1 / 47

Conferences 2 October 2001

Conferences 2 October 2001. จัดทำโดย นสพ.ศรัญญา ยุทธโกวิท นสพ.ศิรญา ไชยะกุล นสพ.ศุภรัตน์ เข็มนาค. อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.น.พ.กิจประมุข ตันตยาภรณ์ ผศ.น.พ.สุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา.

lew
Télécharger la présentation

Conferences 2 October 2001

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Conferences 2 October 2001 จัดทำโดย นสพ.ศรัญญา ยุทธโกวิท นสพ.ศิรญา ไชยะกุล นสพ.ศุภรัตน์ เข็มนาค อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.น.พ.กิจประมุข ตันตยาภรณ์ ผศ.น.พ.สุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา

  2. 1.Given a patient with a tuboovarian complex discovered at the time of surgery , which organism associate with acute pelvic inflammatory disease is most likely to be cultured? A. group D enterococcus B. mixed anaerobes C. C. trachomatis D. N. gonorrhoeae E. E. coli

  3. 2. พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นได้ใน pelvic inflammatory disease คือ • ก. endometritis ข. Salpingitis ค. pelvic peritonitis ง.tuboovarian abscess จ. ถูกทุกข้อ

  4. 3.เกณฑ์ในการวินิจฉัย pelvic inflammatory disease ที่ต้องมี 3 ข้อ คือ A. lower abdominal tenderness , fever >= 38 o c , cervical motion tenderness B. fever >= 38 o c , adnexal tenderness , lower abdominal tenderness C. fever >= 38 o c , cervical motion tenderness , abnormal discharge of vagina D. lower abdominal tenderness , cervical motion tenderness , adnexal tenderness

  5. 4. ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แล้วไม่ต้องการตั้งครรภ์ วิธีใดเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่ดีที่สุด ก.กินยาคุมกำเนิด ข.ใส่ห่วงอนามัย ค.ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง ง.ทำหมัน จ.ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด

  6. 5. ข้อใดไม่ถูกต้อง ก.หญิงที่ตั้งครรภ์ซึ่งติดเชื้อ HIV เมื่อปากมดลูกเปิด 4 cm แล้วควรทำ ARM ข.ในทารกแรกคลอดสามารถหา Viral DNA ด้วยวิธี PCR แต่ถ้าต้องการหา Antibody ในทารกต้องมีอายุ 15-18 เดือนไปแล้ว ค.การทำ Cesarean section ทำให้การติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกน้อยกว่า normal labor ง.การติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกส่วนใหญ่เกิดในระยะคลอดมากกว่าผ่านทางรก

  7. CASE ผู้ป่วยหญิงไทยหม้าย อายุ 31 ปี อาชีพรับจ้าง ทำงานใน Night club ภูมิลำเนาเดิม จ.นครปฐม ที่อยู่ปัจจุบัน กรุงเทพ First admission ที่รพ.จุฬาลงกรณ์ 12/9/2544 ประวัติได้จากผู้ป่วย หน้าป้ายและ OPD card เชื่อถือได้ Para 0-0-3-0 ( Illegal abortion )

  8. CC :ปวดท้องน้อย 2 วันก่อนมารพ. PI : 2 วันก่อนมารพ. :ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ โดยปวดข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ปวดแบบบีบๆ ไม่ร้าวไปไหน ปวดตลอดเวลา มีไข้ไม่หนาวสั่น จึงไปรพ. แพทย์ให้ยากลับบ้านไปทาน อาการดีขึ้น

  9. 1 วันก่อนมารพ. :มีอาการปวดท้องขึ้นมาอีก โดยอาการปวดท้องเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มีอาการถ่ายเหลว 7-8 ครั้ง ยังมีไข้อยู่ ผู้ป่วยจึงเดินทางไปรักษาที่รพ.เอกชน แต่มีปัญหาเรื่อง financial problem จึงถูก referred มาที่ รพ. จุฬาลงกรณ์

  10. PH : เคยเป็นปีกมดลูกอักเสบ 2 ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 ปีที่แล้ว รักษาที่ clinic ได้รับยาฉีดและ ยากิน เคยมีอาการคันที่ช่องคลอดหลายครั้ง แพทย์วินิจฉัยว่ามีเชื้อราบริเวณช่องคลอด รักษาโดยซื้อยามาใช้เอง ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร สารเคมี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุร้ายแรง

  11. FH : มารดาเป็นเบาหวาน เคยผ่าตัดเอามดลูกออก เนื่องจากเป็นมะเร็ง (ผู้ป่วยไม่ทราบว่าเป็นมะเร็งที่ใด) พี่น้อง 5 คน ผู้ป่วยเป็นคนที่ 2 น้องสาวมีโรคประจำตัวคือเป็นหอบ สมาชิกคนอื่นๆ ในครอบครัวแข็งแรงดี ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ ในครอบครัว

  12. Menstrual history : Menarche :อายุ 14 ปี Menstruation : Regular Interval 28 days Duration 4 days Amount 2-3 pads/day มามากช่วง 2-3 วันแรก หลังจากนั้นค่อยๆลดลง

  13. ลักษณะเลือดที่ออก : สีแดงสด มีลิ่มเลือดบ้าง อาการร่วม :มีอาการปวดระดูบริเวณท้อง น้อยทุกเดือน เริ่มปวดตั้งแต่วันแรกหลังมี ประจำเดือน ทานยาแก้ปวดบรรเทาอาการ LMP : 1/9/2544

  14. Personal Hx :สูบบุหรี่ 2 ซอง/วัน นาน 5 ปี ดื่มเหล้า ไม่เกินครึ่งขวดกลม/วัน นาน 5 ปี Marital Hx : เคยแต่งงาน 1 ครั้ง ปัจจุบันหย่าแล้ว ปัจจุบันมีคู่นอน 2 คน Contraceptive Hx : คุมกำเนิดโดยใช้ถุงยางอนามัย เป็นครั้งคราว

  15. OB-GYN Hx : Para 0-0-3-0 Illegal abortion3 ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ 10 ปีที่แล้ว และได้รับการขูดมดลูกในครั้งสุดท้าย มีเพศสัมพันธ์ทุกสัปดาห์

  16. ประวัติเพิ่มเติม ?

  17. PE : A Thai female , aged 31 , looked acutely ill , normal growth and body build , good consciousness and co-operative Vital signs :BT 39.2 oc BP 110/70 mmHg PR 90/min RR 28/min Height 157 cm Body weight 46 Kg

  18. HEENT : not pale , no icteric sclera Lymph nodes : no lymphadenopathy Breasts : no mass , no abnormal discharge Heart : normal S1S2 , no murmur Lungs : clear , no adventitious sounds

  19. Abdomen : no hepatosplenomegaly , tender at both sides of lower abdomen , mild guarding , rebound tenderness , no palpable mass xxxx Extremities : no edema Neurological examination : WNL

  20. Pelvic examination: MIUB : normal Vagina : white discharge Cervix : clean , os closed , cervical motion tenderness Uterus : N/S , A/V , tender Adnexa :tender at both sides

  21. Problems list • Acute lower abdominal pain with fever • GI symtomps : nausea , diarrhea • Peritonitis : • Lower abdominal tenderness , guarding , rebound tenderness • Cervical motion tenderness , Adnexal tenderness

  22. มีประวัติ recurrent PID • มีประวัติ Illegal abortion • Multiple sexual partners • Smoking

  23. Differential diagnosis Acute lower abdominal pain OB-GYN Non OB-GYN • GI : Appendicitis • Urology Pregnancy Non pregnancy • Abortion • Ectopic pregnancy • PID • Endometriosis • Ruptured corpus luteal cyst • Twisted/torsion/Ruptured • ovarian cyst

  24. Investigation CBC UA Blood chemistry ( BUN , Cr , LFT , Electrolytes ) Serology : VDRL , HBsAg , Anti-HIV Septic workup : Hemoculture , cervical swab for gram stain and culture Ultrasound

  25. Investigation Hematology : RBC 3.47 x 106 /ul Hgb 10.5 g/dl Hct 32.4 % MCV 93 fl MCH 30.3 pg MCHC 32.4 g/dl Platelets counts 210 x 103 /ul WBC 11.6 x 103 /ul Neu 89.2 % Lym 6.2 % Mono 4.4 % Eos 0.1 % Baso 0.1 %

  26. Urinalysis color pale yellow , sp.gr. 1.010 , pH 6.0 Erythrocyte , Leukocyte Protein , Glucose , Nitrite , Urobilinogen , Bilirubin - - neg. Appearance clear WBC / hpf 3-5 RBC / hpf 0-1 Sq. epithelium / hpf 1-3 Bacteria / hpf - - Ketone (urine) neg.

  27. Blood chemistry : BUN 11 mg/dl Creatinine 0.6 mg/dl SGOT 26 U/L SGPT 34 U/L Electrolytes Na 135 mmol/ L K 3.1 mmol/ L Cl 97 mmol/ L CO2 16 mmol/ L AGAP 25.1 mmol/ L

  28. USG findings Uterus normal size Rt. Adnexal mass 3 x3 cm

  29. TVS findings The uterus was 56.1 x 36.1 x 38.8 mm with endometrium 5 mm and minimal fluid intrauterine cavity Lt. Multiple cystic , mild echoic , diameter 15.0 x 21.0 mm and 15.6 x 12.6 mm Rt. Tuboovarian complex diameter 47.1 x 35.1 mm contained mixed echoic ovarian cyst diameter 30.2 x 24.5 and Rt. Hydrosalpinx diameter 9.7 mm

  30. Complex mass.This mass (plus signs mark orders) has multiple hypoechoic and hyperechoic regions. This could represent a tubo ovarian abscess,ectopic pregnancy,hemorrhagic ovarian cyst or ovarian tumor

  31. Diagnosis Acute PID with Rt.TOA

  32. Diagnosis • Minimal Criteria • Lower abdominal tenderness • Adnexal tenderness • Cervical motion tenderness

  33. Additional criteria that support a diagnosis of PID include the following • Oral temperature >101 F (>38.3 oC) • Abnormal cervical or vaginal discharge • Elevated erythrocyte sedimentation rate • Elevated C-reactive protein • Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhea or C. trachomatis

  34. The definitive criteria for diagnosing PID, which are warranted in selected cases, include the following • Histopathologic evidence of endometritis on endometrial biopsy • Transvaginal sonography or other imaging techniques showing thickened fluid filled tubes with or without free pelvic fluid or tubo-ovarian complex • Laparoscopic abnormalities consistent with PID

  35. Management • Hospitalization Criteria of admission • Uncertain of diagnosis • pregnancy • adolescent • immunodeficiency • tuboovarian abscess • severe symptoms • can’t follow up • treatment of OPD case : no response

  36. Antibiotics treatment • IPD case • Chula • Ampicillin 1 g IV every 6 hours plus Gentamicin 240 mg drip IV 1 time plus Metronidazole 500 mg drip IV every 8 hours

  37. Center of Disease Control • regimen A : Cefotetan 2 g IV q 12 hrs. plus • doxycycline 100 mg IV q 12 hrs until relieve signs &symptoms after 24 - 48 hrs. And then give • doxycycline 100 mg orally 2 times for 14 days • regimen B : Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs. plus gentamicin loading dose ( 2 mg/kg of body weight ) IV or IM followed by a maintenance dose (1.5mg/kg ) every 8 hrs. until relieve signs & symptoms after 24 - 48 hrs. And then give doxycycline 100 mg orally 2 times or clindamycin 450 mg orally 4 times for 14 days

  38. สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการให้ Antibiotics ในโครงการวิจัย Triple therapy (Ampicillin Gentamicin Metronidazole) vs Gentamicin plus Clindamycin ซึ่งมี line of management ดังนี้ • เริ่มให้ยาหลังเจาะเลือดส่ง lab investigation : CBC , BUN , Electrolyte , Hemoculture , Anti-HIV , HBsAg , VDRL

  39. ให้ Antibiotics เป็นเวลาอย่างน้อย 48 hrs • Ampicillin 1 gm IV q 6 hrs • Gentamicin 240 mg ผสมใน 5% D/W 100 cc • IV drip ใน 1 hr • Metronidazole 500 mg IV q 8 hrs

  40. ลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจนลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจน • อุณหภูมิร่างกายคืนสู่ระดับปกติ • อาการแสดงของ peritonitis หายไป • ระดับ WBC กลับสู่ค่าปกติ • อาการกดเจ็บของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างชัดเจน

  41. หลังจากนั้นอาการไข้ในผู้ป่วยรายนี้ลดลง ลักษณะอาการทางคลินิกดีขึ้น และ WBC ลดลงกลับสู่ค่าปกติ แพทย์ได้ให้ Doxycycline 100 mg 1 cap bid pc 14 วัน และนัดมา follow up เพื่อพิจารณาการรักษาในขั้นต่อไป

  42. TOA management TOA ยังไม่แตก ผู้ป่วย stable สงสัย / Dx TOA แตก ยาปฏิชีวนะ ผ่าตัดโดยด่วน ให้ยาปฏิชีวนะ ไม่ตอบสนอง ตอบสนอง ปวดรุนแรง ไข้สูง ก้อนโตขึ้น สงสัยแตก ก้อนหายไป ตอบสนองถาวร ก้อนยังคงอยู่ ผ่าตัด นัดผ่าตัดทีหลัง

  43. Indication for surgery • รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล • มีอาการปวดท้องน้อยอยู่ตลอดเวลา • มีก้อนฝีในอุ้งเชิงกราน เช่น Tuboovarian abscess ที่รักษาแล้วไม่ยุบลงหรือโตขึ้น • วิธีการผ่าตัดนั้นให้พิจารณาตามอายุ จำนวนบุตร และพยาธิสภาพ หลังผ่าตัดต้องพิจารณาให้ ยาปฏิชีวนะต่อไปอย่างน้อย 1 - 2 สัปดาห์

  44. Complications • Ruptured tubo-ovarian abscess • Perihepatitis or Fitz - Hugh - Curtis syndrome

  45. Increase risk of further episodes of PID • Increase incidence of ectopic pregnancy • Chronic pelvic pain • Infertility

More Related