Pædagogisk behandling af børn og unge med psykosociale problematikker, baseret på kognitiv terapi Århus Folkeuniversit

1. Pædagogisk behandling afbørn og unge medpsykosociale problematikker, baseret på kognitiv terapiÅrhus Folkeuniversitet forår 2007 www.bokongerslev.dk 2007

2. Dag 2 - Personlighedsfokuseret kognitiv pædagogik www.bokongerslev.dk 2007

3. Psykolog virksomhed: Udvikling og implementering af pædagogiske behandlingsmetoder på et kognitivt grundlag Supervision af pædagogisk personale Foredrag og kurser Test og udredning af bl.a. børn og unge Forskning Terapi www.bokongerslev.dk Kontakt: info@bokongerslev.dk Tlf. 22 45 87 40 Mickey Kongerslev mickey@bokongerslev.dk Tlf. 22 45 87 40 Sune Bo sune@bokongerslev.dk Tlf. 22 82 52 55 Begge uddannet cand.psych., med 1-årig efteruddannelse i kognitiv terapi, og eksterne lektorer ved Århus Universitet. BO / KONGERSLEV www.bokongerslev.dk 2007

4. Dagens program • Siden sidst: Erfaringer og refleksioner • Kognitiv personlighedsteori • Case-formulering • Øvelse i case-formulering • Teknikker til skemaarbejde • Øvelse i design af adfærdseksperiment www.bokongerslev.dk 2007

5. Formål for dagen Teori • Kognitiv personlighedsteori • Skema • Leveregler Praksis • Case-formulering • Kædeanalyse • Adfærdseksperimenter • Gamle briller, nye briller www.bokongerslev.dk 2007

6. Overordnet mål for kognitiv pædagogik ”Det overordnede mål i kognitiv pædagogik er at øge den unges tilpasning, således at han/hun formår at udvikle og udnytte sin ressourcer og potentialer mest muligt” www.bokongerslev.dk 2007

7. Den kognitive grundmodel Tanker S I T U A T I O N S I T U A T I O N Krop Følelser Adfærd Interaktion mellem person og situation = livsførelse www.bokongerslev.dk 2007

8. Kædeanalyse Sårbarhedsfaktorer Vredesfølelse efter skænderi med kæreste Udløsende begivenheder Kæresten går Følelse Vrede aftager. Sorg og angst tiltager Tanker ”Han dropper mig snart” Følelse Skyld, skam og sorg Tanker Bekymringer tiltager: ”Jeg er en dårlig kæreste” Følelse Angst tiltager Tanker ”Det er min skyld” Konsekvenser af adfærden PRIMÆR: Negative følelser reduceres SEKUNDÆR: Validerende pædagoger. Bekymret og angrende kæreste. Tanker og impulser Tanker om og impulser til selvskadende adfærd Problemadfærd Skærer i sig selv www.bokongerslev.dk 2007

9. Kædeanalyse Formål: At give indsigt i de faktorer som bidrager til problemadfærd • Sårbarhedsfaktorer: Faktorer der gør den unge sårbar i forhold til den udløsende begivenhed • Ydre begivenhed: Dét der udløste problemadfærden (giv indsigt i at det ikke er den udløsende begivenhed, men derimod reaktionsmønsteret som er problemet) • Konsekvenser af adfærd: Afdækning af tilsigtede og utilsigtede konsekvenser af adfærden for den unge, såvel som for omgivelserne www.bokongerslev.dk 2007

10. Lewins ligning A = f (P, S) Adfærd er en funktion af karakteristika ved Personen og den Situation han/hun befinder sig i. www.bokongerslev.dk 2007

11. Det vi bringer med • Mennesker er ikke blanke tavler • Vores forståelse er altid en tolkning af en given situation • Denne forståelse beror på en for-forståelse, der danner baggrund for en for-tolkning af en given situation • Vi bringer således vores fortid og erfaringer med os, i nu’et og ind i fremtiden, i form af vores skemaer og underliggende formodninger www.bokongerslev.dk 2007

12. Hvor kommer tanken fra? situation tanke følelse adfærd Personlighed www.bokongerslev.dk 2007

13. Om personlighed ” Personligheder er som impressionistiske malerier. På afstand, tager hver enkel person sig ud som eet samlet hele; tæt på er hver en overvældende kompleksitet af sindsstemninger, kognitioner og motiver” (Millon & Davis, 1996) www.bokongerslev.dk 2007

14. Definition af personlighed ”Begrebet personlighed referer til en persons karakteristiske måde at handle, tænke og føle på – over tid og på tværs af situationer” www.bokongerslev.dk 2007

15. Personligheden som system Regulerings og kontrolmekanismer Selv Karakteristiske reaktionsmønstre Dispositioner og træk Skema system Andre Interpersonelle mønstre Miljø Modificeret efter W. J. Livesley, 2003 www.bokongerslev.dk 2007

16. Personlighedsforstyrrelser i ICD-10 IKarakteristiske vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde som afviger fra det i kultursammenhængen forventede og accepterede for ≥ 2 af følgende områder: • erkendelse, holdning • følelsesliv • impulskontrol og behovstilfredsstillelse • interpersonale forhold II Adfærden gennemgribende unuanceret, utilpasset, uhensigtsmæssig III Adfærden går ud over patienten selv eller omgivelserne IV Varighed siden barndom eller adolescens V Ikke udtryk for eller følge af anden psykisk lidelse VI Organisk ætiologi udelukkes www.bokongerslev.dk 2007

17. Personlighedsfokuseret behandling Eftersom udsatte unge ofte har udviklet en forstyrret og utilpasset personlighed, er det tit ikke tilstrækkeligt kun at fokusere på problematiske tanker, følelser og adfærd. Thi ofte vil dette blot føre til midlertidig bedring, hvorefter problemet vil genopstå. Dette indikerer at der skal arbejdes personlighedsfokuseret. www.bokongerslev.dk 2007

18. Den kognitive personlighedsteori Personligheden er et system der består af: ”integrerede kognitive-affektive-motivationelle programmer [herunder skemaer og leveregler – Bo & Kongerslev], som bestemmer personens adfærd, og adskiller denne fra andre personer” Beck, Freeman & Davis, 2004: 23 www.bokongerslev.dk 2007

19. Principper for personlighedsfokuseret behandling • Lav individuelle behandlingsmål • Arbejd aktivt med motivation og involvering • Samarbejd med den unge om klart definerede fælles mål, og test såvel den unges som pædagogens hypoteser • Lav og revider fortløbende, i samarbejde med den unge, en case-formulering • Hav fokus på relationen, hvor den unges skemaer, underliggende formodninger og strategier også vil kunne komme til udtryk • Pas på med at forvente selv-afsløring fra den unge, da dette kan fremkalde smertefulde følelser • Fokus på interventioner der øger selvtillid, reducerer negative følelser og adfærd • Ændringer i skemaer er det endelige mål • Forlad dig ikke på verbale interventioner, men anvend også adfærdseksperimenter og socialfærdighedstræning • Forhold dig altid til reaktioner hos den unge, som modarbejder fremskridt • Tolerance, indlevelse og accept er nødvendig. Husk at den unge altid har en god grund til sine negative reaktionsmønstre • Anvend bl.a. case-formuleringen til at forudsige problemer • Tag højde for at den unges nærmeste kan risikere at modarbejde forandringer og forbedringer. Involver, hvis nødvendigt, disse i behandlingen, eller rådgiv dem • Vær opmærksom på dine egne reaktioner • Vær realistisk med hensyn til mål, varighed og den unges evne til selv-indsigt og forandring, i behandlingen såvel som den efterfølgende evaluering (inspireret af Oestrich, 2000: 162f) www.bokongerslev.dk 2007

20. Det kognitive personlighedssystem Automatiske tanker Indhold i tænkningen, situations bundne, opstår uvilkårligt og hurtigt. Den kognitive triade. ”jeg finder aldrig ud af det her”. Kognitive forvrængninger Betegnelse for tankeprocessen. Forarbejdningsmåden. Identificeres ved at sammenholde situationen, i hvilken tænkningen opstår, med tankens indhold. Logiske fejlslutninger, der sikre forstærker skemaet. (personalisering: ”det er min skyld gæsterne gik så tidligt”. Overgeneralisering: ”jeg gør da heller aldrig noget rigtigt”) Leveregler Indhold i tænkningen, tværsituationelle betingede regler. Identificeres gennem temaer i tænkningen. ”hvis jeg ikke gør alt perfekt, så er jeg uduelig Skemata ”Rammerne” for tænkningen. Overordnet globalt og definerende indhold i tænkningen. Ufleksible, ubetingede regler. Latente eller aktiverede (jeg er inkompetent”. www.bokongerslev.dk 2007

21. Tanker, formodninger, skema www.bokongerslev.dk 2007

22. Skemaer • Struktur: Personlighedens byggesten • Indhold: De rummer overbevisninger • Funktion: De former og farver (brillerne) den unges måde at være i verden på www.bokongerslev.dk 2007

23. Skemaer Skemaer er de generelle strukturer, der aktiveres under visse omstændigheder og udgør det filter, der lægges over de informationer den unge oplever og bearbejder. www.bokongerslev.dk 2007

24. Meningsgivende strukturer der påvirker vores opfattelse ved feed-forward mekanismer Vidde (global-specifik) Fleksibilitet/rigiditet (modificerbarhed) Vægtning (deres relative betydning i forhold til andre skemaer) Valens (der tærskel for aktivering): Latent (influerer ikke på perception) til hypervalent (lavt tærskelniveau for aktivering) Præpotent: De træder i forgrunden for andre skemaer Beck, Freeman & Davis, 2004: 27f Aktive/inaktive Specifikke/generelle (basale) Ikke-bevidste Udløses af forskellige situationer Omhandler selv, andre, verden, fortid og fremtid Rummer overbevisninger Tilpassede/ utilpassede Karakteristika for skemaer www.bokongerslev.dk 2007

25. Skemaprocesser Der findes tre skema-dikterede reaktionsmønstre • Skemavedligeholdelse • Skemaundgåelse • Skemakompensation Young 1999. www.bokongerslev.dk 2007

26. Hvor kommer utilpassede skemaer fra? ”Udvikles i sammenspillet mellem den unge og signifikante andre ” • ”Hvorfor fik du kun 11?” (jeg bliver nødt til at være perfekt og jeg er ikke god nok) • ”Du er tyk og din næse er stor?” (jeg er grim og fed) • ”din søster læste til læge, hvorfor kan du være som hende” (jeg er inkompetent) • ”hvorfor brokker du dig altid? Der er altid problemer med dig” (mine behov tæller ikke, jeg er egoistisk) • ”måske skulle jeg bare skride, så kan du bare klare dig selv” (jeg er en byrde og vil blive forladt) www.bokongerslev.dk 2007

27. Udvikling: Arv og miljø • Undersøgelser godt gør, at spædbørn har et medfødt temperament, altså relative karakteristiske og stabile reaktionsmønstre • Temperament kommer til udtryk i ”tendenser”, der kan blive forstærket eller udslukket i samspillet med omgivelserne • Over tid dannes personligheden bl.a. som et konglomerat af antagelser (skemaer og leveregler) om selv, andre og verden • (Dys-)funktionelle antagelser bliver konsolideret og strukturaliseret, når de aktiveres og bekræftes gentagne gange, over tid www.bokongerslev.dk 2007

28. Kognitiv udvikling(Oestrich 2000: 49) Pludselige ændringer, enkelt stående oplevelser af overvældende styrke og emotionel intensitet Gradvise, fortløbende udviklingsmæssige forandringer i den personlige teori om virkeligheden OMORGANISERING Gendannelse af verden i ens eget billede DESTRUKTION Ugyldiggørelse af opfattelsen af verden EMOTIONEL VULNERABILITET Kaos og overvældende angst EMOTIONEL ROBUSTHED Glæde og kontrol GENVINDING AF STABILITET Udvide sin teori og sit repertoire gennem personlig vækst www.bokongerslev.dk 2007

29. Psykisk sundhed Baseres på selvværd og selvtillid og giver stabilitet i den personlige teori om virkeligheden. Kærlighed og omsorg er afgørende (Oestrich 2000: 51) Psykisk lidelse Teorien om virkeligheden passer ikke til omverdenen, og man føler sig hjælpeløs og isoleret som menneske i en fjendtligsindet verden. Tab og svigt er afgørende (Oestrich 2000: 51) Lykke og lidelse www.bokongerslev.dk 2007

30. Kulturens betydning for utilpassede skemaer • Populær kulturens standarder og idealer, præger også den unges skemaer • Anorektiske skønhedsidealer • ”pumpede” mandekroppe • Hiphop kulturens kvindesyn og glorificering af stoffer • Subkulturelle normer for ungdommen • ”Sexualisering” og ”pornoficering” • Selvskadende adfærd som modefænomen • Eksponering af vold og aggression i medierne (DVD, computerspil, ”Irakkrigen live” etc.) www.bokongerslev.dk 2007

31. Leveregler • Direkte handleanvisninger der udspringer af skemaerne • Kan oftest udtrykkes som toleddede betingede udsagn: ”Hvis… så…”; ”Da… så…”; ”Jeg skulle/burde… ellers…” ”Da jeg ikke er noget værd (skema), så kan jeg ikke tillade mig at stille krav” ”hvis jeg ikke gør som der bliver sagt, så bliver mor sur” Rosenberg & Mørch 2005 www.bokongerslev.dk 2007

32. Begrebsmæssig udvikling( efter Oestrich 2000: 52) Udvikling af leveregler Vejledende holdninger og regler er nødvendige ellers bliver verden kaotisk og forvirret I barndommen er de underliggende formodninger konkrete, ensartede og simple Hos den voksne bliver disse leveregler gradvist mere smidige, komplekse og nuancerede Der foregår en stadig differentiering & integration i det eksisterende begrebssystem Udvikling kræver fortsat omorganisering Der er tale om en indbygget proces som forløber automatisk, med mindre den blokeres af Forsvarsmekanismer Eller Selvbedrag www.bokongerslev.dk 2007

33. Nedadgående pils-teknik • Nedadgående pils-teknik er en teknik til at identificere skemaer og leveregler • Indgår som et led i sokratisk dialog • Udgangspunkt i en NAT www.bokongerslev.dk 2007

34. Eksempel Situation: Sofies veninde Pia har ikke svaret på en sms NAT: ”Pia kan ikke lide mig” Nedadgående pil (hvad er så slemt ved det?) Så snart jeg får veninder, ender det altid med at de ikke kan lide mig (hvad siger det om dig?) Jeg får aldrig veninder (hvad siger det om dig?) Jeg er ikke god nok www.bokongerslev.dk 2007

35. På sporet af skemaer og leveregler Udover nedadgående pils-teknik, kan man også på baggrund af problemanalyser og den unges NAT, nogle gange finde leveregler og skemaer direkte formuleret. Alternativt kan man identificere fælles tematikker i NAT som kan danne baggrund for hypoteser om skemaer og leveregler www.bokongerslev.dk 2007

36. Diagram for case-formulering Relevante opvækstdata Skemaer Leveregler Kompenserende strategier Situation 1 Situation 3 Situation 2 Automatiske tanker Automatiske tanker Automatiske tanker Betydning af A.T. Betydning af A.T. Betydning af A.T. Følelser Følelser Følelser Adfærd Adfærd Adfærd J. S. Beck, 1995 www.bokongerslev.dk 2007

37. Case-formulering • Udarbejdes og revideres fortløbende i samarbejde med den unge • Giver en forståelse for sammenhængen mellem den unges person, opvækst og problematikker • Danner rammer for fokuserede og strukturerede interventioner • Giver mulighed for feed-forward • Styrker den unges narrative selv www.bokongerslev.dk 2007

38. Feedback og feedforward • Feedback: Arbejde med problemer, efter de er opstået/har fundet sted Bemærk: Anvendes feedback alene, kan man som pædagog nemt føle, at man hele tiden ”slukker ildebrande”, uden at det flytter det helt store. Man føler at man ”halter bagefter”. • Feedforward: Man forudgriber problematiske reaktioner (på baggrund af case-formuleringen), og aftaler med den unge, hvorledes disse kan håndteres mere konstruktivt. www.bokongerslev.dk 2007

39. Øvelse i udformning af case-formulering www.bokongerslev.dk 2007

40. Hvad kan personlighedsfokuseret pædagogik hjælpe med? • Indsigt i skemaer og leveregler • Indsigt i hvordan man kompenserer for eller undgår skemaer • Indsigt i hvordan skemaer bliver vedligeholdt og forstærket ved de valg den unge tager og de oplevelser denne har haft • Undersøgelser af hvordan og hvorfor skemaer og leveregler har udviklet sig • Udfordring af dysfunktionelle skemaer og leveregler • Udvikling af nye og mere tilpassede skemaer og leveregler Modificeret efter Leahy, 2003 www.bokongerslev.dk 2007

41. Teknikker til skemaarbejde • Beviser for og imod overbevisningen • Case-formulering • Skemaregistrering • Relatering af skemaer til AT • Fordel og ulempe analyse • Kontinuum-teknikken • Adfærdseksperimenter • Handle mod sine overbevisninger • Rollespil • Visualiseret omstrukturering • Identifikation af ”kilden” til skemaet • Skriv et brev til kilden • Udvikling af mere tilpassede skemaer og overbevisninger • Nye briller, gamle briller www.bokongerslev.dk 2007

42. Årsager til at den unge ikke kan/vil samarbejde om behandlingen • Den unge mangler færdigheder og forudsætninger for at kunne samarbejde • Pædagogen mangler færdighederne til at udvikle relation til og samarbejde med den unge • Etnocentriske-bias: Pædagogen undervurderer betydningen af den unges kulturelle baggrund • Andre personen i den unges omgivelser modarbejder dennes forandring og/eller fortsætter med at ”belønne” dysfunktionel adfærd • Den unges egne tanker om og forventninger til behandlingen og dens udfald, kan medvirke til at vanskelig gøre samarbejde • Den unge nægter at samarbejde fordi denne har antagelser om, at deres forandringer vil have negative effekter for andre • Den unge er bange for at samarbejde om behandling og forandring, vil destruere dennes personlighed/selv • Pædagogen og den unges skemaer og underliggende formodninger spiller sammen (blinde punkter, der gør at man som behandler ”køber” den unges dysfunktionelle antagelser) • Dårlig timing af intervention • Tidsbegrænsninger • Uenighed eller uklarhed om behandlingens mål • Urealistiske behandlingsmål • Den unge føler sig tvunget ind i behandlingen, og mangler følgelig motivation • Den unge tror at behandling er en passiv eller magisk proces • Den unges kerneproblemer er ofte i og for sig selv, hæmmende for behandlingen • Den unge har dårlig impuls- og selvkontrol, og andre mangler (fx lav intelligens og sociale færdigheder) • Pædagogen og den unge bliver frustrerede over manglende fremskridt • Den unge opfatter sit selvværd truet, grundet magt-forskydninger i behandlingsrelationen (Efter Beck, Freeman & Davis, 2004) www.bokongerslev.dk 2007

43. Adfærdseksperimenter Metoder til at afprøve gamle såvel som nye tanker, leveregler og skemaer. Følgende bør huskes: • Gør opgaven interessant, fornuftig og vedkommende • Sørg for at den unge er i stand og villig til at samarbejde • Rollespil/visualiser situationen først • Identificer mulige forhindringer og diskuter hvorledes disse kan håndteres • Forudsig negative konsekvenser og planlæg hvorledes de skal håndteres • Identificer negative automatisk tanker, og arbejd med dem forud for eksperimentet. Find alternative tolkninger af ”fiasko” • Øg sværhedsgraden i eksperimentet, indtil alt er dækket • Gentag indtil der ikke er mere angst, forbehold, tvivl og skepsis • Lav grundig evaluering bagefter (efter Oestrich, 2000: 103) www.bokongerslev.dk 2007

44. Øvelse i design af adfærdseksperiment www.bokongerslev.dk 2007

45. Forekomst af særlige sygdomsgrupper På baggrund af hovedsageligt internationale undersøgelser kan opstilles nedenstående skøn over forekomsten (prævalensen) af en række sygdomsgrupper og sygdomstilstande: • Depression: 1 % af børn i skolealderen og 3-5% af unge i alderen 13-19 år. • Psykoser: Ca. 0.5% af en årgang unge indlægges med psykose. • Tvangstilstande: 1-2% af børn og unge. • Angsttilstande: 2-5% af børn og 9% af unge. • Spiseforstyrrelser: En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen anslår forekomsten af anorexia nervosa til 0,3 -1% og bulimia nervosa til 1,7- 4% blandt unge piger. Anorexia nervosa skønnes at forekomme hos ca. 1‰ af drenge i teenagealderen. • Infantil autisme: 0,4 -1 pr. 1000 nyfødte. • Aspergers syndrom: 0,4% af børn og unge. • Hyperkinetisk forstyrrelse: Forekommer i henhold til notat fra Sundhedsstyrelsen hos mellem 0,5 og 3% af børn i skolealderen. • Adfærdsforstyrrelser: 2% af 8-årige, 8% af 14-16-årige. • Selvmord: Fra 1975 -1995 forekom 96 selvmord hos børn under 16 år. • Selvmordsforsøg: 5% af 15-24-årige har på et tidspunkt i deres liv forsøgt selvmord. Kilde: http://www.sst.dk/publ/Publ2001/Boernepsykiatri/html/index7.html www.bokongerslev.dk 2007

46. Værktøjskassen • Case-formulering • Kædeanalyse • Adfærdseksperimenter • Gamle briller, nye briller www.bokongerslev.dk 2007

47. Anbefalet litteratur Oestrich, I.H. (2000) Tankens kraft – kognitiv terapi i klinisk praksis. KBH: Dansk psykologisk Forlag. Tammie, R. (2001) Børn kan også tænke – kognitiv udviklingsterapi med børn. KBH: Dansk psykologisk Forlag. Stallard, P. (2006) Gode tanker, gode følelser – kognitiv adfærdsterapi, en arbejdsbog for børn og unge. KBH: Dansk psykologisk Forlag. www.bokongerslev.dk 2007