E N D
1. Kaela piirkonna lmfislmede regioonid ja kiiritusravipea-kaela kasvajate korral Margit Valgma
PERH
Onkoloogia resident
05.12.2007
2. Millest juttu tuleb Pea-kaela kasvajad
Pea-kaela piirkonna lamerakuliste kasvajate metastaaside levikuteed
Kaasaegne kiiritusravi
Miks ja kuidas kirjeldatakse kaela piirkonna lmfislmi tasandite kaupa
Mida hakkab kiiritusravi arst peale radioloogi kirjeldatuga
Palved
3. Pea-kaela kasvajad Jagunevad mitmeks alapaikmeks
90% lamerakuline histoloogia
Lokoregionaalne levik
Esmane ravi kirurgiline ja/vi radio(kemo)teraapia
4. Milleks info metastaatiliste l/s kohta? Haiguse leviku hindamine TNM klassifikatsiooni alusel
L/s hindamisel vetakse arvesse metastaatiliste lmfislmede arvu, suurust, lateraalsust
Lokoregionaalsest levikust sltuvalt ravitaktika
Raviefekti hindamine peale ravi
5. Fig. 2.Lymphatic nodes of the head and neck. Lateral view of the superficial and deep node groups of the cervicocephalic region. Node groups are identified by different colours corresponding to the surgical and radiological classification given in Fig. 3. B, buccal n.; DAJ, deep anterior jugular n.; DiP, deep intraparotid n.; F, facial n.; iH, infrahyoid n.; JD, jugulodigastric n. (Ktners); JO, jugulo-omohyoid n. (Poiriers); LDC, superior (s), middle (m) and inferior (i) lateral deep cervical n.; LsC, lateral supraclavicular n.; M, malar n.; MsC, medial supraclavicular n.; PDC, superior (s), middle (m) and inferior (i) posterior deep cervical n.; M, mastoid n.; pA, preauricular n.; pL, prelaryngeal n.; pT, pretracheal n.; R, recurrent n.; SAJ, superficial anterior jugular n.; sA, subauricular n.; SEJ, superficial external jugular n.; SiP, superficial intraparotid n.; sMd, submandibular n.; sMt, submental n.; sO, suboccipital n.; sP, subparotid n.; rPh, retropharyngeal n.
6. Fig. 3.Surgical and radiological delineation of head and neck lymph node areas. Node groups are currently classified into six levels (IVI) to which should be added the parotid (P), retropharyngeal (rp) and buccal (B) areas. An additional external jugular level (VIII, in fact real VII) should also be considered. The corresponding volumes are delineated on anatomical sections and corresponding CT images of the head and successive neck regions, respectively. The key structures for the delineation of the various target volumes are as follows: the sternocleidomastoid (SCM), infrahyoid (IH), digastric (D), pterygoid (Pt), longus capitis (LC), scaleni (S), splenius (Sp), levator scapulae (LS) and trapezius (T) muscles. Other landmarks are the internal (IJV), external (EJV), anterior (AJV) and posterior (PJV) jugular veins, the facial vein (FV), the submandibular (SMG) and thyroid glands (TG), cervical transverse artery (CTA) and the facial (FN), lingual (LN), vagus (VN) and spinal accessory (SAN) nerves. Legends and colours used to indicate the node groups are identical to those in Fig. 2.
7. Lmfivrgustik kaelal Enamasti hepoolne
Erandiks pehme suulagi, tonsillid, tagumine neelusein, nasofarnks
Hlepaelad, keskkrv ja paranasaalsiinused omavad vga vhe lmfiteid.
8. Kaasaegne vliskiiritusravi Phineb kompuuter-tomograafilisel 3D planeerimisel
Konformaalne 3D kiiritusravi
IMRT(Intensity Modulated RadioTherapy, intensiivsusmodu-leeritud kiiritusravi)
9. 2D kiiritusravi Enne 3D planeerimist oli 2D
Pea-kaela tuumoreid kiiritati kahe vastandvljaga
Puudus vajadus defineerida tuumori ja lmfislmede piire medio-lateraalsuunas
10. 3D konformaalne RT ja IMRT KT ja MRT vimaldavad radioterapeudil melda kui kirurg
Suurendada ravidoose tuumorile ja kaitsta samas normaalseid kudesi
11. Miks kiiritada lmfislmi?
12. Miks kiiritada lmfislmi ? Hiljutine uuring varase rinnavhi kiiritusravi kohta nitas, et lokoregionaalne kontroll omab suurt thtsust elulemuses.
13. Mida teevad kiiritusravi arstid kiiritusravi planeerimisel? Mrklaudmahtude defineerimine kiiritusravi planeerimise KT aksiaalsetel likudel
Kriitiliste organite mratlemine samadel kujutistel
Ravidooside planeerimine
14. Pea-kaela kasvajate lmfislmede kiiritusravi mahtude (CTVN) mratlemine Lmfislmede regioonide selektsioon
phineb teadmistel mis teid pidi metastaasid levivad iga paikme puhul
kasvaja retsidiivide topograafia analsidel
kirurgiliste preparaatide seeriatel
autopsia uuringutel
15. Metastaaside levik kaelal Kui pole tehtud eelnevalt likusi, kiiritusravi, mts levik tasanditel ennustatav
Mts levik kaelal sltub primaartuumori suurusest-T1 44% vs.T4 70%
17. Kaela lmfislmede regioonide teke (1) Rouvier 1948
TNM
Robbins
Ia-submentaalne
Ib submandibulaarne
II-lemine jugulaarne
III-keskmine jugulaarne
IV-alumine jugulaarne
V-tagumine kolmnurk
VI-eesmine kompaartment
18. Kaela lmfislmede regioonide teke(2) Aluseks Robbinsi klassifikatsioon 1991
1999 tiendati seda radioloogiliste orientiiridega
Kirurgilised orientiirid pti tlkida radioloogilisteks
Nhti,et selektiivne kaela dissekatsioon sama edukas kui totaalne
Seega ka kiiritada vib selektiivselt
21. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael RF pehme suulagi
neelu tagasein
nasofarnks
Kran. Koljuphimik
Kaud. Keeleluu kraniaalne serv
Ant. Neelu limaskest alune fastsia
Post. Prevertebraalsed lihased
Lat. a. carotis int. Mediaalne serv
Med. Keskjoon
22. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael IA suuphi
keele eesmine osa
eesmine alaigeme piirkond
alahuul
Kran. M. Geniohyoideus
Kaud. Keeleluu keha tasand
Ant. Symphysis menti, platsma
Post. Keeleluu keha
Lat. M.digastricuseeesmise osa mediaalne serv
Med. n.a.
23. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael IB Kran. M. Mylohyoideus, submandibulaarnrme lemine serv
Kaud. Keeleluu keskosa tasand
Ant.symphysis menti,platsma
Post. Submandibulaarnrme tagumine serv
Lat. Mandibula siseserv, platsma nahk
Med. M. Digastricuse eesmise osa later. serv
24. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael IIA Kran. C1 processus lat. kaudaalne serv
Kaud. Keeleluu kaudaalne serv
Ant. Submand. Nrme tagumine serv, a. Carotis int. Eesmine serv, m. Digastricuse tagumise osa tagumine serv
Post. V. Jugularis int tagumine piir
Lat. M. SKM mediaalne serv
Med. A. Carotis int. Mediaalme serv, paraspinaalsed lihased
25. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael IIB Kran. C1 processus lat. Kaudaalne serv
Kaud. Keeleluu kaudaalne serv
Ant. V.jugularis int. tagumine serv
Post. m. Skm tagumine piir
Lat. M. SKM mediaalne serv
Med. A. Carotis int. Mediaalme serv, paraspinaalsed lihased
26. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael III Kran. Keeleluu kaudaalne serv
Kaud. Srmuskhre kaudaalne serv
Ant.m. Sternohyoideuse posterolateraalne serv
Post.m. Scm tagumine serv
Lat. M. Scm mediaalne serv
Med. A. Carotis int. Med. Serv, paraspinaallihased
27. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael IV alaneel
kri
sgitoru kaelaosa
Kran. Srmuskhre kaudaalne serv
Kaud.2 cm steroklavikulaarhendusest krgemal
Ant. M. Scm anteromediaalne serv
Post. M. Scm tagumine serv
Lat. M. Scm mediaalne serv
Med. A. Carotise mediaalne serv, m. skaleenius
28. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael V Kran. Keeleluu kraniaalne serv
Kaud. KT slaid transversaalsete kaelasoontega
Ant. M. Scm tagumine serv
Post. M. Trapeziuse eesmine serv
Lat. Platsma, nahk
Med. M. Levator scapulae, m. Splenius capitis
29. Brsseli-Roterdami konsensus N0 kael VI Kran. Kilpkhrekeha kaudaalne serv
Kaud. Manubrium sternii
Ant. nahk, platsma
Post. Trahhea ja sgitoru vaheline ala
Lat. Kilpnrme mediaalne serv, nahk, m. Scm anteromediaalne sev
Med. N.a.
30. Pse piirkond
31. Vlimine jugulaarpiirkond
32. Parootise piirkond
34. N pos kael
Juhul kui II tasandil on kasvi 1 positiivne l/s,tuleb pikendada CTV retrostloidruumi kuni koljuphimikuni
35. N pos kael, retrostloidruum Kran:koljuphimik
(foramen jugulare)
Kaud:II tasandi lemine serv
Ant:parafarngeaalruum
Post:llikeha/koljuphimik
Lat:parootise rum
Med:retrofar. l/s lateraalne serv
36. N pos kael
Juhul kui IV vi Vb tasandil on kasvi 1pos l/s,tuleb CTV pikendada supraklavikulaarruumi
37. N pos kael,supraklavikulaarruum Kran:IV ja Vb tasandi alumine serv
Kaud:sterno-klavikulaarhendus
Ant:SKM lihas, nahk,klavikula
Post:tagumiseskaleenuse eesmine serv
Lat:tagumise skaleenuse lateraalne serv
Med:kilpnre/
trahhea
38. N pos kael
Kui mts lmfislm on kontaktis lihasega vi/ja on radioloogiliselt lihase infiltratsiooni tunnused,on nidustatud lihase haaramine CTVsse vhemalt antud l/s tasandil 1 cm piiriga igas suunas
39. N pos kael Kui mts l/s asub kahe l/s tasandi piiril, millest ks ei oleks CTVsse nidustatud haarata, tuleks seda piiripealsetel juhtudel siiski teha( kehtib N1 kasvjate korral, millledel muidu oleks nidustatud selektiivne l/s tasandite haaramine CTVsse)
40. Lamerakuliste PKK soovituslikud ravijuhised kiiritusravi mahtudeks
41. Kokkuvte Pea-kaela kasvajate kaela lmfislmede kiiritusravi mrklaudmahtude defineerimine on kriitilise thendusega konformaalse kiiritusravi ja IMRT planeerimisel ning see phineb lmfislmede kasvajarakkudega haaratuse tenosusesel
Selektiivne kaela lmfislmede kiiritamise konseptsioon phineb suurtel kliinilistel uuringutel
42. Kokkuvte Kasutades rahvusvahelisi soovitusi kaela lmfislmede regioonide mratlemiseks ja ravimahtude planeerimiseks selektiivse kiiritusravi korral vhendame me patsientide vahelist ravimahtude varieerumist.
Samuti raviasutuste ja arstide vahelisi erinevusi sama paikme ja levikuga kasvajate korral.
43. Palved Kirjeldada pildiliselt mts kahtlasi kaela l/s tasandite kaupa
Kui on mts l/s kahe tasandi piiril, see ra mrkida
Kui mts l/s piirneb vi/ja infiltreerib pildiliselt lihast, see ra mrkida
L/s mtmed
Hinnata ka retrofarngiaalseid l/s
<1 cm nekroosiga slmed tenoliselt mts PKK puhul
44. Kirjandus http://groups.eortc.be/radio/ATLAS/lymphnodes_levels.htm
Radiotherapy and OncologyVolume 85, Issue 1, Pages 146-155 (October 2007) 23 of 27 Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas. Major collecting trunks, head and neckBenotLengela, MarcHamoirb, PierreScallietc , VincentGrgoirec
GregoireV, CocheE, CosnardG, etal.. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol. 2000;56:135150.
GregoireV, ScallietP, AngKK. Clinical target volume in conformal and intensity modulated radiotherapy: a clinical guide to cancer treatment. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 2004;.
GregoireV, LevendagP, AngKK, etal.. CT based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2003;69:227236.
CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG consensus guidelines VincentGrgoire, PeterLevendag, Kian K.Ang, JacquesBernier, MarijelBraaksma, VolkerBudach, CliffChao, EmmanuelCoche, Jay S.Cooper, GuyCosnard, AvrahamEisbruch, SamyEl-Sayed, BahmanEmami, CaiGrau, MarcHamoir, NancyLee, PhilippeMaingon, KarinMuller, HervReychlerpages 227-236