A cura di: Giovanni Passalacqua (chair), M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, Megon Bresc

1. AGGIORNAMENTO ITALIA 2006 A cura di: Giovanni Passalacqua (chair), M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Gianna Moscato, Roberto Paganelli, Angelo Passaleva, Desiderio Passali Gianenerico Senna.

2. WHO ARIA: Aggiornamenti in corso STATO Submitted Allergy Bozza finale Allergy 2005 In press JACI 2006 In press Allergy 2006 In press, Allergy 2006 Prima bozza (atteso fine 2006) • ARGOMENTO • Farmacoterapia • (e anti-IgE) • Classificazione • Controllo ambientale • Medicine alternative • Ruolo delle IgE • ARIA in athletes • Immunoterapia RESPONSABILE Intl Board J. Mullol A. Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S.Bonini S. Durham/ G.Passalacqua

3. RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia • DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Condizioni che possono dare • sintomi di rinite • Poliposi • Alterazioni meccaniche • (deviazione setto, ipertrofia turbinati, • atresia coanale, corpi estranei) • Tumori • (Benigni/maligni) • Granulomatosi • (Wegener, sarcoidosi) • Discinesie ciliari • Rinoliquorrea • CLASSIFICAZIONE • DELLA RINITE • Allergica • (intermittente/persistente) • Infettiva • (batterica/virale/altri) • Occupazionale • (allergica e non allergica) • Da farmaci • Ormonale • Idiopatica • Altre • (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

4. Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpiscedal 5 al 50 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la riniteinfluisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative . I costi socio sanitarisono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

5. Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia * % (95% CI) Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

6. Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italiapopolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000 Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42 Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

7. ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica"intermittente"e"persistente"

8. 100 10 Livello soglia dei sintomi theshold level for symptoms 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nel caso di allergeni pollinici, la sovrapposizione delle stagioni può causare sintomi protratti Nel caso di allergeni “perenni” (es. Acari) il livello ambientale fluttua e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi Mesi

9. Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Classificazione ARIA Intermittente . < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Nei pazienti non trattati

10. Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne INTERMITTENT PERSISTENT SAR (193) PAR (208) 133 (69%) 151 (73%) 60 (31%) 67 (27%) Durham & Bauchau, Allergy 2005 Ciprandi et al. Allergy 2005

11. La rinite allergica, nonostante non sia una patologia • pericolosa per la vita: • Aumenta il rischio di sviluppare asma • E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti • Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. • La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

12. SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - Dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

13. Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile • Immunoterapia • efficacia • prescrizione specialistica • può modificare la • storia naturale • Farmacoterapia • sicurezza • efficacia • facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

14. Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse(C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. PREVENZIONE AMBIENTALE Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

15. LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE Custovic, Allergy 2005

16. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 Hore, Clin Exp Allergy 2005 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003

17. Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasale della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

18. Meta-analisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003

19. ANTILEUCOTRIENICI Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato

20. META ANALISI META ANALISI SCIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IA Durham, Allergy 2006 META ANALISI Abramson, Allergy 2003 SLIT Rinite: Evidenza IA Asma: Evidenza IB Wilson, Allergy 2003

21. SLIT: META ANALISI DI EFFICACIA NELLA RINITE IN ETA’ PEDIATRICA Penagos M et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006 SINTOMI FARMACI

22. INDICAZIONI ALL’IMMUNOTERAPIA L’ITS è indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata,specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, Nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia. Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma GINA Ferrara, Marzo 2003

23. ANTICORPO ANTI-IGE L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti). Le considerazioni di costo/efficacia lo indicano tuttavia al momento solo per il trattamento dell’asma (stadio 3 e 4 GINA) non controllata dalla massima terapia farmacologica. E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice. Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

24. Medicine complementari/alternative: • - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o • convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. • - Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura. • Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, • ma esiste un numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna • raccomandazione può essere fatta. • - Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i • dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni • farmacologiche e standardizzazione • - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono • essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come • trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

25. Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Antileucotrienico(se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o topico Decongestionante nasale (<10 giorni) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

26. Rinite lieve intermittente ARIA Opzioni (non necessariamente nell’ordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali (max 10 giorni) - (decongestionanti orali:solo adulti. In Italia disponibili solo in associazione ad antistaminico)

27. Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve ARIA Opzioni (non necessariamente nell’ordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - antileucotrienici (se coesiste asma) - (cromoni) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

28. Rinite persistente moderata-grave ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima linea - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - antileucotrienico (se coesiste asma) - ipratropio

29. La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

30. ASMATICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite RINITICO Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi Crimi et al.J Appl Physiol 2001

31. Rinite e asma professionale • La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997) • La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (Vandenplas 2005) • I sintomi di rinite precedono l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto peso molecolare (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005). • La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti. (Saia 2004)

32. Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.