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CASO CLINICO

VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA PARA CIRUGIA NO CARDIACA Anestesiología y Reanimación UdeA. CASO CLINICO. Paciente de 67 años de edad Sexo femenino Ama de casa. CASO CLINICO. Antecedentes : Hipertension arterial diagnosticada hace 15 años

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CASO CLINICO

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Presentation Transcript

  1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA PARA CIRUGIA NO CARDIACAAnestesiología y ReanimaciónUdeA

  2. CASO CLINICO • Paciente de 67 años de edad • Sexofemenino • Ama de casa

  3. CASO CLINICO • Antecedentes: • Hipertensionarterialdiagnosticadahace 15 años • Exfumadora de 30 paquetesañosuspendiohace 5 años • ECV isquemico en territorio de la arteriacerebralposteriorizquierda en el 2007 • Alergica a la Penicilina • Histerectomiapormiomatosisuterinahace 20 años

  4. Encefalomalacia, infartos lacunares múltiples y enfermedad de sustancia blanca

  5. CASO CLINICO • Ingresa por cuadro clinico de dolor abdominal epigastrico y episodios febriles • Se hace diagnostico de colangitis y coledocolitiasis asociada, se inicia manejo con antibioticos sistemicos • Cuadro clinico se estabiliza, con descenso en reactantes de fase aguda y desaparicion del dolor

  6. CASO CLINICO • Pasados 10 dias de antibioticoterapia sistemica, cirugia general decide programar para colecistectomia laparoscopica • Solicitan interconsulta a Anestesiologia para valoracion preoperatoria

  7. ¿Como se clasifica el riesgo de eventoscardiovascularesasociado a un procedimiento? ¿El hecho de que la cirugiasearealizadopor via laparoscopica que implicacionestiene sobre el riesgocardiovascular?

  8. RIESGO QUIRUGICO • Priman factores específicos de paciente sobre tipo procedimiento. • Riesgo Bajo, Intermedio y Alto • Riesgo de muerte Cardiaca ó IAM a 30 días POP. • Buena indicación de evaluación cardiaca tratamiento medico previo.

  9. RIESGO QUIRUGICO Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.

  10. RIESGO QUIRUGICO Los pacientes llevados a cirugía laparoscópica deben tener la misma valoración de riesgo cardiovascular que la aplicada a procedimientos abiertos Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.

  11. CASO CLINICO • En la revisionporsistemas, la pacienteniegadisnea, no ortopnea, no precordialgia, no palpitaciones ni episodiossincopales • Clase funcional no evaluable • Granperdidafuncionaldesdeepisodio ECV 2007

  12. ¿Que importanciatiene la clase funcional en la valoracionpreoperatoria?

  13. CLASE FUNCIONAL Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio 4METS

  14. CLASE FUNCIONAL • Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre Capacidad Funcional) • Aumento incidencia de eventos POP cardiovasculares. • Estudio 5939 Pacientes encontró: • Pobre correlación CF con resultado SI es < 4 Mets • Muy buena correlación si > 4 Mets ¿ Que implicaciones tiene la medición de CF en la valoración Pre Cx? 4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP < 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP

  15. EXAMEN FISICO • TA 121-65 FC 74 FR 18 • Mucosas rosadas hidratadas • Ruidos cardiacos rítmicos • Murmullo vesicular limpio sin agregados • Extremidades sin edemas y con adecuada perfusión distal • No paresia ni plejias

  16. CASO CLINICO • Se solicitanparaclinicosinicialesincluyendo un electrocardiograma basal.

  17. ¿Comointerpretausted este EKG?

  18. ¿Que importanciatiene el EKG en la valoracionpreoperatoriay en que casos se encuentraindicado?

  19. ELECTROCARDIOGRAMA • Parte fundamentalvaloracionpreoperatoriacardiovascular • Informacionpronostica en morbilidad y mortalidad Asociado a complicaciones cardiacas posoperatorias: SCA, edema pulmonar, paro cardiaco y arritmias severas en Cx mayor no cardiaca Lee TH et al. Derivation and prospectivevalidation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiacsurgery. Circulation. 1999;100:1043–9.

  20. ELECTROCARDIOGRAMA • 28 457 procedimientos quirúrgicos • Mortalidad intrahospitalaria origen CV 199 0.7% • Anormalidades en EKG se asociaron mayor mortalidad: 1.8% vs. 0.3% • Cirugía de riesgo bajo o intermedio la diferencia en mortalidad 0,5% • Utilidad en cirugía de bajo riesgo? Noordzij PG, et al Prognosticvalueof routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103–1106.

  21. ELECTROCARDIOGRAMA En pacientes con enfermedad estable, el EKG preoperatorio debe ser como mínimo de los últimos 30 días Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.

  22. CASO CLINICO • Paraclínicos: • Hb 11,7 • Creatinina 1,3 BUN 24 • EcocardiografiaTranstoracica: Ventrículo izquierdo con dilatación moderada, hipertrofia e hipocinesia anterior y del ápex, Fracción de eyección 55%

  23. ¿Que importanciatienen para usted los hallazgos de estaecocardiografia ? ¿En que casos se indica la obtencion de unaecocardiografiapreoperatoria?

  24. ECOCARDIOGRAFIA • Detección de disfunción ventricular izquierda • No recomendada de rutina para evaluación Pre Operatoria. • En asintomáticos solo si Cirugía de Alto riesgo. • FE < 35% Sensibilidad 50% IAM ó Muerte Cardiaca Especificidad 91% KertaiMD et al A meta-analysiscomparingtheprognosticaccuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003;89:1327–1334.

  25. ECOCARDIOGRAFIA Brinda informacionutil sobre morfologia valvular, funcionsistolica y diastolica del ventriculo izquierdo, presencia de hipertension pulmonar y transtornos segmentarios de contractilidad.

  26. El grupo de Medicina Interna, ordenauna perfusion miocardica con isonitriloscomo parte de la valoracionpreoperatoria. ¿Estaindicada en estapaciente la realizacion de unaprueba no invasiva para induccion de isquemia? ¿Que pruebas no invasivasexisten para la induccion de isquemiay cuales son sus indicaciones?

  27. PRUEBAS NO INVASIVAS • Tienen como objetivo informar sobre tres marcadores de riesgo cardiaco: • Disfunción Ventrículo Izquierdo. • Isquemia Miocardica. • Patología Valvular. Determinante de resultado adverso POP Cambios en manejo Peri Operatorio

  28. PRUEBAS NO INVASIVAS Resonancia Magnética nuclear Tomografía axial computarizada Prueba de estrés cardiopulmonar

  29. PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO • Electrocardiograma de estrés • Banda sin fin • Gradiente de severidad • Limitado en discapacidad física • Anormalidades previas del ST • WPW • Depresion del ST en reposo • Consumo de digoxina • EKG con evidencia de HVI Mide la capacidad funcional y cambios en el ST sugestivos de isquemia

  30. PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO • Índice de Duke: • Relaciona el tiempo de ejercicio, la aparición de angina y de anormalidades del ST Shaw LJ, et al Use of a prognostictreadmill score in identifyingdiagnosticcoronarydiseasesubgroups. Circulation. 1998;98(16):1622-30

  31. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES • Ejercicio o farmacológico • Pacientes que no pueden completar test de estrés fisiológico • Buena tolerancia por parte del paciente • Contraindicaciones: • Arritmias , HTA severa AA, Hipotensión Lee TH et al. Derivation and prospectivevalidation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiacsurgery. Circulation. 1999;100:1043–9.

  32. PERFUSION MIOCARDICA • Uso de radiotrazadores • Evaluación del FSC • Isonitrilos marcados con Tc99 • Valoraciontomograficacaptacionradiofarmaco (SPECT) • Información funcional reserva coronaria • Patrón de captación homogéneo • Estrés vs reposo • Defecto de perfusión reversibleDefecto de perfusión no reversible • Defecto de perfusión parcialmente reversible • Morfología Cardiaca • Ventrículo derecho • Captación pulmonar

  33. PERFUSION MIOCARDICA Muy buen VPN pero pobre VPP Ordenar examen solamente si este cambia manejo perioperatorio Inducción Isquémica extensa indica terapia agresiva mas que medica Similar rendimiento diagnostico

  34. 2 • RCT 1476 pacientes quirúrgicos • Presencia de factores de riesgo: • Edad mayor a 70 años • Angina • Infarto previo • Historia de falla cardiaca • Diabetes mellitus • Disfuncion renal • ECV previo Todos en terapia con BB y Fc controlada Prueba de estrés no invasiva vs placebo Muerte o infarto 30 días POP Quienes se benefician de la intervencion?

  35. PRUEBAS NO INVASIVAS

  36. ¿Se beneficia este paciente de recibirterapia con beta bloqueadoresprevio al procedimiento? ¿De hacerse, en que forma debeiniciarse y mantenerse la misma?

  37. BETA BLOQUEADORES • Disminuir consumo Oxigeno • FC • Llenado ventricular • Contractibilidad. • Redistribución flujo sanguíneo a subendocardio. • Estabilización Placa • Aumentar umbral para FV

  38. BETA BLOQUEADORES • 7 ECC evalúan efecto de BB en eventos CV POP

  39. n: 8351 • MetoprololSuccinato vs Placebo. • ECV ó > FR ó Cx Alto riesgo • Metoprolol 100 mg 2 – 4 horas antes Cx, 100 mg 6 horas POP, 24 horas 400 mg. • Disminución 30% IAM no fatal y AUMENTO 33% en mortalidad • Aumento 2 veces riesgo de Stroke Análisis Post Hoc Hipotensión secundario a BB principal factor atribuible a Muerte

  40. BETA BLOQUEADORES • 7 Meta Análisis • 5 muestran evidencia de disminución de riesgo Isquemia Peri Operatoria e IAM. • > Peso de evidencia • Aporta 80% muertes. • Ofrece 85 % de toda la población estudiada Que Pasa si se analiza Estudio POISE??

  41. BETA BLOQUEADORES ECC paciente BAJO riesgo + Cohortes ECC paciente ALTO RIESGO + Cohortes + Meta Analisis QUE PASA CON PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO?? BB no disminuye riesgo en pacientes sin FR Contrario Aumento riesgo Muerte BB disminuye riesgo muerte e IAM en pacientes AR y Cx vascular

  42. BETA BLOQUEADORES • N 1066 • Bisoprololfluvastatina • 2.5 mg dia de bisoprolol titulados a FC 50-70 • Pacientes riesgo intermedio • El régimen de dosificación que encontró beneficio claramente inicia más de 30 días antes de la cirugía

  43. BETA BLOQUEADORES • Riesgo Intermedio ( 1 ó 2 FR) • Estudio DECREASE IV BB RI si disminuye riesgo HR: 0,34 ( 0,17 – 0,67). • Situaciones Especiales • HTA: No Cambiar terapia ( No evidencia) • Disfunción compensada VI no retirar. • EPOC: BB cardio selectivos SI disminuye mortalidad POP en Cx vascular. • Esquema recomendado: • Titulación hasta FC 60 – 70/min • No DOSIS MAXIMA inicial (POISE) • Evitar si Hipotensión y Bradicardia. • Idealmente entre 30 y 7 días antes. • 50 mg Metoprolol – 2,5 mg Bisoprolol. • Meta de FC debe ser durante todo el Perioperatorio

  44. BETA BLOQUEADORES

  45. ¿Que otras terapias farmacologicas han demostrado utilidad para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios? ¿En que casos estaria indicado su uso?

  46. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS • Estatinas • Estabilizante de Placa Ateromatosa • Estudio DECRESE III (ECC) 497 Cx Vascular. • 37 días antes de cirugía 80 mg Fluvastatina. • OR 0,55 ( 0,34 – 0,88) para IAM • No evidencia de aumento riesgo rabdomiolisis. • Ideal de efecto acción prolongada Recomendado en Cirugia de alto riesgo Continuar la terapia si la venia recibiendo previamente

  47. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS • IECAS • Estudio QUO VADIS (Quinapril 4 semanas antes y 1 año después) • HR 0.23, 95% CI 0.06–0.87 • Riesgo Hipotensión ARA > IECAS • No suspender día de Cx si Disfunción VI • Suspenda día Cx si manejo solo para HTA. Recomendado en pacientes con disfunción ventricular izquierda documentada

  48. Durante la hospitalizacion, posteriormente a la valoracion de Anestesia, la pacientepresenta un episodio de precordialgiaasociada a hipotensiontransitoria Se evidenciaelevacion de troponinassignificativa, no acompañada de elevaciondel ST

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