1 / 46

Proces umiranja – vodenje simptomov, komuniciranje s svojci

Proces umiranja – vodenje simptomov, komuniciranje s svojci. Jernej Benedik. Life is pleasant. Death is peaceful. It’s transition that’s troublesome. –Isaac Asimov (ŽIVLJENJE JE PRIJETNO. SMRT JE SPOKOJNA. TEŽAVEN JE PREHOD.). Vrste oskrbe (definicije ESMO*):. Podporna oskrba :

lindley
Télécharger la présentation

Proces umiranja – vodenje simptomov, komuniciranje s svojci

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Proces umiranja – vodenje simptomov, komuniciranje s svojci Jernej Benedik

  2. Life is pleasant. Death is peaceful. It’s transition that’s troublesome.–Isaac Asimov (ŽIVLJENJE JE PRIJETNO. SMRT JE SPOKOJNA. TEŽAVEN JE PREHOD.)

  3. Vrste oskrbe (definicije ESMO*): • Podporna oskrba: • Je tista, ki omogoča optimalno aktivnost, počutje in socialno podporo bolniku in njegovi družini v vseh stadijih bolezni. • Paliativna oskrba: • Je tista, ki zagotavlja optimalno aktivnost, počutje in socialno podporo bolniku in njegovi družini, ko ozdravitev ni več možna. • Oskrba ob koncu življenja: • Paliativna oskrba, ko je smrt blizu. * ESMO: evropsko združenje za internistično onkologijo

  4. Prikaz poteka maligne bolezni Zdravljenje raka (z namenom ozdravitve, podaljševanja življenja, ali paliacije) Namen oskrbe Paliativna oskrba Podporažalujočim Diagnoza 6-mesečna prognoza Smrt Čas Napredovala, življenje ogrožujoča Akutna Kronična Bolezen Žalovanje

  5. Oskrba bolnikov ob koncu življenja Človeške pravice umirajočih: • Pravica, da mi razložijo proces umiranja. • Pravica, da umrem. • Pravica, da umrem mirno in dostojanstveno. • Pravica, da ne umrem prestrašen in osamljen. • Dolžnosti?

  6. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Značilnosti oskrbe v času, ko je smrt blizu (“terminalna faza”): • Določeno krajše obdobje v paliativni oskrbi. • Smrt pričakovana v nekaj dnevih / 1-2 tednih. • Značilna je odpoved življenjsko pomembnih organov. • Paliativni pristopi, ki so ustrezni v zgodnejših obdobjih paliativne oskrbe, so pogosto neustrezni.

  7. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Cilji oskrbe v v času, ko je smrt blizu: • Kakovost umiranja. • Skrb za stiske oskrbovalcev.

  8. Oskrba bolnikov ob koncu življenja Klinične poti (1): • So vodilo (načrt) za zagotovitev bolj kakovostne, celostne oskrbe bolnika. • Temeljijo na smernicah in dokazih. • Predvidevajo možne probleme in rešitve. • Zagotavljajo ustrezno, natančno dokumentacijo in koordinacijo.

  9. Oskrba bolnikov ob koncu življenja Klinične poti (2): • Pozitivno vplivajo na odnose med člani tima ter na kolektivno izobraževanje udeležencev pri oskrbi. • Ugotavljajo doslednost spremljanja stanja bolnika in opravljenih postopkov. • Omogočijo razbremenitev oskrbovalcev. Klinična pot oskrbe umirajočega (KPU): • Izboljša oskrbo bolnika ob koncu življenja.

  10. Oskrba bolnikov ob koncu življenja Mesta izvajanja KPU: • Bolnišnica. • Dom starejših občanov (DSO). • Na domu. • Hospic.

  11. Želje bolnikov o mestu smrti

  12. Oskrba bolnikov ob koncu življenja - bolnica • Jasen trend k uporabi agresivnih načinov zdravljenja v 14 dnevih pred smrtjo (KT, ventilacija, intenzivni oddelek). • V zadnjih 2 dnevih pred smrtjo: • 27% bolnikov ventiliranih • 18% bolnikov ovirnice • 12% bolnikov reanimiranih

  13. Oskrba bolnikov ob koncu življenja - bolnica • 63% bolnikov nad 80 let je bilo deležno nepaliativnega zdravljenja (to je želelo samo 30%). • V bolnici so bili bolniki sami 18 ur dnevno, ta čas se močno skrajša z navodilom DNR (ne oživljaj).

  14. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Pripombe svojcev glede oskrbe umirajočih: • DSO: 32% neurejena bolečina, 56% slaba čustvena podpora • bolnica: 50% slaba komunikacija, 51% nedosegljivost zdravnika, 80% premalo spoštovanja • Glavni indikator mesta umiranja je število bolniških postelj/prebivalca.

  15. Ocena preživetja – napovedni dejavniki Merjenje funkcijske sposobnosti • Karnofsky indeks • ECOG • Paliativna lestvica zmogljivosti Sindromi raka • Anoreksija, kaheksija (90 dni) • Maligni izlivi (8 tednov) • Terminalni delirij (nekaj ur, do dni) • Metastaze v centralnem živčnem sistemu

  16. Ocena preživetja glede na PPS: • 50 točk: običajno okoli 90 dni • 40 točk: običajno okoli 50 dni • 30 točk: običajno okoli 30 dni • 20 točk: običajno okoli 20 dni • 10 točk: običajno okoli 10 dni

  17. Zmedenost Tremor Halucinacije Nemir Težka pot STANJE NORMALNE ZAVESTI Stokajoči bledež Zaspanost Mioklonični zgibki Letargija Običajna pot Somnolenca Krči Semikomatozno stanje Koma SMRT DVE POTI UMIRANJA

  18. Znaki bližajoče se smrti • Ostalo: • Vezanost na posteljo. • Neredno dihanje. • Uživanje tekočin po požirkih.

  19. Znaki bližajoče se smrti • Dihalni gibi čeljustnice - 8 ur pred smrtjo • Akrocianoza - 5 ur pred smrtjo • Odsotnost radialnih pulzov – 3 ure pred smrtjo • Motena zavest • 84% 24 ur pred smrtjo • 92% 6 ur pred smrtjo • Hropenje - 48 ur pred smrtjo (pri manj kot polovici bolnikov)

  20. Fiziološke spremembe med procesom umiranja

  21. (%) SIMPTOM 250 250 73,7 utrujenost 200 200 150 150 70,7 zaskrbljenost število bolnikov število bolnikov 100 100 64 bolečina 50 50 59,8 vrtoglavica 0 0 1 1 - - 3 4 3 4 - - 6 7 6 7 - - 9 10 9 10 - - 12 13 12 13 - - 15 16 15 16 - - 18 19 18 19 - - 21 22 21 22 - - 24 25 24 25 - - 27 27 š š tevilo simptomov tevilo simptomov 44,4 anoreksija 44,2 slabost PREVALENCA SIMPTOMOV PRI BOLNIKIH Z RAKOM

  22. Simptomi v zadnjih 3 dneh življenja: • 80% utrujenost • 50% huda dispneja • 40% hude bolečine • Ostalo: • suha usta • anoreksija • inkontinenca • nespečnost • preležanine

  23. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Dispnea (1): • Spremembe v dihanju so odraz nevrološke okvare, ki nastopi ob bližajoči smrti. • Razvoj hiperkapnije povzroči zožitev zavesti, ki je v tem primeru dobrodejna. • Dodajanje kisika v tem obdobju bolniku ne koristi. • Nefarmakološki ukrepi enako učinkoviti kot kisik. • Ventilator, usmerjen v obraz, zmanjša občutek dispneje preko stimulacije trigeminalnega živca.

  24. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Dispnea (2): • Koristi dodajanje opioidov per os ali subkutano. • Morfin (3 meta analize, koristi tudi pri pljučnih boleznih, srčnem popuščanju, NI koristi pri KOPB). • Zastoj izločkov v dihalnih poteh (hropenje).

  25. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Bolečina: • Manj pogosta kot v zgodnejših fazah. • Osnovni principi zdravljenja ostajajo enaki. • Transdermalnih obližev ne odstranjujemo. • Pogosto zamenjana za delirij.

  26. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Delirij: • Praktično pri vseh bolnikih v terminalni fazi. • Pri paliativnih bolnikih je povezan s krajšim preživetjem. • Tri oblike, ponavadi prepoznan samo hiperaktiven delirij. • Lahko je glasnik težke poti umiranja. • Nefarmakološki ukrepi, Haldol, atipični antipsihotiki, Loram.

  27. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Hranjenje: • 97% bolnikov NI LAČNIH! • Stradanje ima blagodejn učinek (ketoza). • Ni dokazov, da podaljšuje življenje, povzroča pa stranske učinke. • Brez posebne zahteve bolnika NI ETIČNO! • Etični zadržki!

  28. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Nadomeščanje tekočin: • Izkušnje pri dialznih bolnikih (85% “lepa smrt” brez intervencij). • Dehidracija “zaželjena”. • Uremija in hiperosmolarni sindrom povečata izločanje endorfinov. • Manjša potreba po diuretikih pri s.c. dajanju. • NI BLAGODEJNA!

  29. POLIFARMACIJA • 78 % starejših od 65 let jemlje zdravila. • 31 % starejših od 65 let jemlje več kot 1 zdravilo. • 39 % starejših od 65 let jemlje 5 ali več zdravil. • 90 % starejših od 65 let uporablja zdravila BRp.

  30. Oskrba bolnikov ob koncu življenja • Zdravila, ki jih ukinemo: • Bifosfonati • Zdravila za osteoporozo • Hipolipemiki • Antiaritmiki • Antihipertenzivi • Antibiotiki • Antidepresivi • Vitamini • Heparini..

  31. Oskrba bolnikov ob koncu življenja Ključna (obvezna) zdravila, ki jih ohranimo: • Analgetiki • Antiemetiki • Sedativi, anksiolitiki • Antiholinergiki • Antipiretiki

  32. Stroški za zdravila

  33. Oskrba bolnikov ob koncu življenja – povzetek (1): • Ocena začetka umiranja: • Bolnik je vezan na posteljo. • Bolnik je semikomatozen. • Tekočino lahko uživa le po požirkih. • Ne more več zaužiti zablet. • Reverzibilni vzroki stanja so izključeni.

  34. Oskrba bolnikov ob koncu življenja – povzetek (2): • Prednosti Liverpoolske klinične poti (1): • Definirani kriteriji za vstop v klinično pot. • Natančna ocena bolnikovega stanja. • Prevetritev vseh predpisanih zdravil, načinov jemanja in opustitev nepotrebnih zdravil. • Sledenje komuniciranja s svojci in osebnim zdravnikom.

  35. Oskrba bolnikov ob koncu življenja – povzetek (3): • Prednosti Liverpoolske klinične poti (2): • Ocena duhovnih in religioznih potreb. • Pogovor s svojci o smrti bolnika (za prvi pogovor je PREPOZNO!!!) • Načrt oskrbe (opustitev nepotrebnih postopkov). • Vsakodnevno sledenje in ocena prisotnih bolnikovih simptomov.

  36. Oskrba bolnikov ob koncu življenja – povzetek (4) • Prednosti Liverpoolske klinične poti (3): • Natančna evidenca smrti in postopkov po smrti bolnika. • Prostor za razlago vseh odstopanj od klinične poti (izboljšave, prilagoditve..). • Oskrba svojcev po smrti ljubljene osebe.

  37. Sporočanje slabe novice (resnice)

  38. Sporočanje slabe novice • Poskrbimo za: • Primeren prostor. • Primeren čas. • Novico posredujmo osebno. • Svojci?! • Drugi člani tima?! • PRIPRAVIMO SE NA POGOVOR!

  39. Sporočanje slabe novice (1) • Razlog pogovora (oris problema): • Razumljivo povedati slabo novico. • Bodi jasen, razločen, ne olepšuj!

  40. Sporočanje slabe novice (2) • Kako (zakaj) se lahko to zgodilo? • Povzemi pomembne dogodke v preteklem zdravljenju, anamnezi. • Povzemi ključna dejstva in pretekle strategije (zakaj niso bile uspešne). • Ponovno povzemi prvotne predpostavke (ki morda niso več pravilne).

  41. Sporočanje slabe novice (3) • Kakšne možnosti (alternative) sploh še ostanejo: • Predstavi možne načine ukrepanja. • Pogovori se o prednostih in slabostih vsakega načina ukrepanja.

  42. Sporočanje slabe novice (4) • Priporočilo, odločitev za naprej: • Definiraj odločitev in povej kako naprej. • Pogovori se o tem, kako priporočena rešitev rešuje problem. • Pogovori se o tem, kako se bodo reševali zapleti te poti (rešitve).

  43. Sporočanje slabe novice (5) • Pogled v prihodnost: • Ponovno pojasni cilje ukrepanja. • Pojasni pričakovanja v prihodnosti. • Kolikšen je pričakovani čas do prvih rezultatov.

  44. Sporočanje slabe novice (6) • Povzetek pogovora: • Problem. • Odločitev za naprej. • Pričakovani zapleti. • UPANJE za naprej.

More Related