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LA RETINOPATIA DIABETICA

Marco Borgioli. LA RETINOPATIA DIABETICA. HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008. DIABETE. Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I)

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LA RETINOPATIA DIABETICA

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Presentation Transcript

  1. Marco Borgioli LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008

  2. DIABETE • Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia • 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) • 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) • La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi

  3. RETINOPATIA DIABETICA • La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II • L’incidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno • Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce • Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia

  4. STUDI CLINICI SULLA RETINOPATIA DIABETICA • DRS (Diabetic Retinopathy Study) • ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) • DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)

  5. FISIOPATOLOGIA • Perdita di funzionalità dei periciti • Dilatazione della parete di capillari • Obliterazione dei capillari e delle arteriole • Rottura della barriera ematoretinica • Proliferazione fibro-vascolare • Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale

  6. LESIONI RETINICHE DELLA RETINOPATIA NON PROLIFERANTE • Microaneurismi • Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma • Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose • Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) • Scomparsa di capillari retinici • Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione

  7. LESIONI RETINICHE NELLA RETINOPATIA PROLIFERANTE • Neovascolarizzazione del disco • Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore • Neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo camerulare (glaucoma neovascolare) • Formazione di tessuto fibroso • Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale , rotture retiniche e distacco regmatogeno • Emorragie vitreali

  8. GRADI DI RETINOPATIA ETDRS • RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) • RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) • EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

  9. ATTENZIONE • Sono possibili diverse classificazioni • È necessaria una completa attività diagnostica

  10. CLASSIFICAZIONEPROCEDURE DIAGNOSTICHE

  11. CLASSIFICAZIONEPROCEDURE DIAGNOSTICHE ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY)

  12. ESAME DEL VISUS • Importanza di utilizzare: • Ottotipi a progressione logaritmica (ETDR) • Tavole per la sensibilità al contrasto (Pelli-Robson) • Per percepire lievi peggioramenti e miglioramenti

  13. BIOMICROSCOPIA • L’esame stereoscopico del polo posteriore può essere eseguito con: • Lente a contatto • Lente non a contatto • Consente di ottenere: • Immagini Ingrandite • Sezione Ottica • Utile luce aneritra

  14. DIAGNOSTICA STRUMENTALE • FLUORANGIOGRAFIA • OCT • ECOGRAFIA

  15. FLUORANGIOGRAFIA • RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE • RETINOPATIA PREPROLIFERANTE • RETINOPATIA PROLIFERANTE

  16. FAG - RDNP • Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi • Anomalie microvascolari intraretiniche • Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage • Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante • Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto • Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG • Edema maculare

  17. RD PROLIFERANTE - FAG • QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale • QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso • QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa , estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad “albero spoglio”

  18. Retinografie a Colori

  19. Alterazioni precoci del microcircolo

  20. Maculopatia Ischemica

  21. Maculopatia Ischemica

  22. EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

  23. EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

  24. EDEMA TRAZIONALE

  25. EDEMA TRAZIONALEaspetto “ad alveare”

  26. EDEMA TRAZIONALEaspetto “ad alveare”

  27. EDEMA TRAZIONALE

  28. FAG - ALTA RISOLUZIONE • L’esame a 20° consente un’analisi accurata del microcircolo maculare • Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..)

  29. MICROPERIMETRIA • Consente di studiare con precisione la fissazione e la sensibilità retinica

  30. ECOGRAFIA • Utile nella RDP • EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dell’epoca di comparsa • ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi • RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina • Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici

  31. OCT • Non a Contatto • Non Invasivo • Sezioni Trasversali della corioretina • Risoluzione prossima all’istologia (7 mm per OCT 3) OCT 1 OCT 3

  32. OCT = Istologia in Vivo

  33. LA MACULOPATIA DIABETICA • La maculopatia diabetica è una patologia complessa • Esistono quadri differenti per: • Etiologia • Clinica • Prognosi • Terapia

  34. CLASSIFICAZIONE

  35. CLASSIFICAZIONE • Ispessita • Non Ispessita

  36. EDEMA MACULARE DIABETICO • Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea • Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea • Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

  37. EDEMA MACULARE DIABETICO • DA CAUSA VASCOLARE • Essudativa • Ischemica • DA CAUSA TRAZIONALE • Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale • Da Trazione Ialoidea • IALOIDE ISPESSITA • IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) • MISTA

  38. ChemiotassiIntravitreale VEGF Alterata Permeabilità Vasale Migrazione Cellulare Sulla Ialoide Posteriore Growth Factors Edema Maculare Contrazione Cellulare Distacco Trazionale Macula Alterazioni Enzimo Mediate Del collagene vitreale H. Lewis , Am J Ophthalmology 2001

  39. OCT & Edema Maculare • EDEMA A “FAVO” O AD ALVEARE: • Retina ispessita • Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

  40. OCT & Edema Maculare • EDEMA CISTOIDE • Retina ispessita • Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

  41. OCT & Edema Maculare • DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO: • Accumulo di liquido sottoretinico Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

  42. OCT & Edema Maculare • EVIDENZA DEGLI ESSUDATI DURI: • Lesioni iper-riflettenti • Intraretiniche • Sottoretiniche Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

  43. OCT & Edema Maculare • Permette di evidenziare: • Trazioni Vitreo-Retiniche • Più difficoltosa • Diagnostica ispessimento ialoide

  44. CRITERI TRATTAMENTO • L’ ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa • FAG prevista per guidare il trattamento laser

  45. IDONEITA’ al TRATTAMENTO LASER dell’EDEMA MACULARE DIABETICO (ETDRS) • Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea • Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea • Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Edema Maculare clinicamente significativo (CSME)

  46. Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

  47. CSME

  48. TRATTAMENTO CHIRURGICO • Indicazioni classiche per la vitrectomia: • DISTACCO MACULARE TRAZIONALE • EMOVITREO • DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO • Indicazioni attuali: • TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA • EDEMA MACULARE • EMORRAGIA PREMACULARE

  49. DISTACCO MACULARE DA TRAZIONE • 21% dei distacchi da trazione • Favorito dalla fotocoagulazione • Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione all’interno delle arcate • La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione • Utilità di un mezzo tamponante

  50. EDEMA MACULARE DIABETICO • Tecnica Chirurgica: • Vitrectomia Posteriore • Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? • “Tamponamento“

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