Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych

1. Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych Dr med. Paweł Weiss http://www.seethisnowreadthis.com

2. Leczenie przeciwzakrzepoweprof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki • Bez modyfikacji dawki antykoagulantów • Wszczepienie stymulatora • Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora • Koronarografia • Koronaroplastyka

3. Leczenie przeciwzakrzepoweprof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki • Przedawkowanie antykoagulantów (Wit. K) • INR 6-10 + krwawienie: 1-2 mg • INR >10: 5 mg • Doustnie preferowano podawanie leku

4. Leczenie przeciwzakrzepoweprof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki • Natychmiastowe odwrócenie anytkoagulacji • Kompleks protrombinowy (Feiba Baxter) • FFP • Witamina K 5-10 mg iv • TYLKO GDY MASYWNE KRWAWIENIE

5. Leczenie przeciwzakrzepoweprof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki • Nowe anytykoagulanty - krwawienie (Dagiraten, Rywaroksaban) • Nie ma antidotum • Węgiel aktywowany • Leczenie objawowe • Uzupełnianie płynów i masy erytrocytarnej • Rywaroksaban się nie dializuje • Kompleks protrombinowy i Eptakog alfa?

6. Obrzęk Płucdr med. Maciej Grabowski • Faza I • Śródmiąższowy obrzęk płuc • Faza II • Pęcherzykowy obrzęk płuc

7. Obrzęk Płucdr med. Maciej Grabowski • Obraz Kliniczny • Faza I • Przyspieszenie oddechu • Orthopnea • Kaszel • Świsty • Poszerzenie żył górnych płatów płuc • Linie Kerley B • Płyn w szczelinach międzypłatkowych zatarcie rysunku wnęk

8. Obrzęk Płucdr med. Maciej Grabowski • Obraz kliniczny • Faza II • Strach, niepokój, pobudzenie • Bardzo duża duszność spoczynkowa • Rzężenia wilgotne • Skóra: blada, sinica obwodowa, zimny pot • Wymuszona pozycja siedząca z podparciem rękami o podłoże • Skrzydełka motyla

9. Obrzęk Płucdr med. Maciej Grabowski • Leczenie • Tachyarytmia → kardiowersja • Inne przyczyny → zmniejszenie ciśnienie hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, poprawa wymiany gazowej, poprawa kurczliwości mięśnia serca

10. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Tamponada serca: badanie • Tachykardia, tachypnoe, hepatomegalia • Objaw wątrobowo-szyjny, poszerzone żyły szyjne • Ściszone tony serca • Tarcie osierdzia • Niskie lub nieoznaczalne ciśnienie tętnicze • Tętno dziwaczne: spadek ciśnienia tętniczego na wdechu >12 mmHg • Triada Becka • W EKG • Tachykardia zatokowa, migotanie/trzepotanie przedsionków • Naprzemienność elektryczna, uniesienie odcinka ST

11. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Kiedy kuć • W ECHO >2 cm płynu • W ECHO >1 cm płynu + objawy • Nie usuwać więcej jak 1000 ml • Posiew, czy to może gruźlica?

12. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Rozwarstwienie Aorty • Przedmiotowo • Ciśnienie podwyższone lub niskie • Brak lub osłabienie tętna • Asymetria tętna lub ciśnienia • Objawy wstrząsu • Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty • Objawy niedokrwienia mózgu i kończyn • Objawy niewydolności serca • Zawał serca • Objawy tamponada serca • Zespół Hornera • Objawy niedokrwienia narządów jamy brzusznej, w tym nerek

13. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Leczenie • Wkłucie dożylne, cewnik do pęcherza • Szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (100-120/60-65) i tętna <55/min • Opanowanie bólu: morfina iv • Utrzymanie perfuzji mózgu i nerek • KARDIOCHIRURG

14. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Badanie diagnostyczne • LDH i D-dimery: wartości prawidłowe przemawiają przeciwko rozpoznaniu • Morfologia: anemia, leukocytoza, wzrost liczby płytek • Angio TK #1

15. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Leczenie RoA przewlekłe • Diuretic: minimalizuje gwałtowne skoki ciśnienia tętniczego • Sartan: u pacjentów z zespołem Marfana • Beta-blokery

16. Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aortydr med. Rafał Dąbrowski • Kiedy operować • >55 aorta wstępująca • >65 aorta zstępująca • >50 zespół Marfana

17. Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki • Zator rozwidlenia aorty • Ostre niedokrwienie obu kończyn • Nagłe silne bóle, objawy burzliwe • Tętno w obu pachwinach niewyczuwalne • Czasem nietrzymanie stolcu i moczu, bóle w dole brzucha • EMBOLETKOMIA

18. Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki • Zator tętnicy biodrowej • Objawy dotyczą jednej kończyny • Zmiany skórne i objawy poza więzadło pachwinowe • EMBOLEKTOMIA

19. Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki • Zator tętnicy udowej • Tętno poniżej więzadła pachwinowego dobrze wyczuwalne, poniżej niewyczuwalne • Zmiany na skórze, zaburzenia ocieplenia i czucia poniżej 1/3 górnej uda • EMBOLEKTOMIA

20. Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki • Zator tętnicy podkolanowej • Objawy szybko narastają (słabe krążenie oboczne) • Tętno w dole podkolanowym wyczuwalne • Zmiany skórne dotyczą 1/3 dolnej podudzia • Zaburzenia ruchów do stawu skokowego górnego • EMBOLEKTOMIA

21. Ostre niedokrwienie kończynydr hab. med. Grzegorz Madycki • Zator tętnic goleni • Bardzo często bezobjawowe • Brak tętna na odpowiedniej tętnicy • Najczęściej zaburzenia czucia powierzchownego • EMBOLEKTOMIA

22. Ostry Brzuchprof. dr hab. med. Piotr Fiedor • Perforacja z tyłu trzustki może być bez gazu w RTG • >15% przypadków z powodów psychogennych • Czy to nie zatrucie pokarmowe?

23. Krwawienie z przewodu pokarmowegodr hab. med. Maciej Słodowski • 90% z górnego odcinku • Wskazanie do operacji • Krwotok widoczno zagrażający • 4 jednostek krwi podane • Objawy oligowolemii po utraty 750 ml krwi • Ciśnienie tętnicze <100 mmHg • Tętno >100 /min • Duszność, osłabienie, bladość skóry, pocenie

24. Ostra hiperkaliemiadr med. Robert Małecki • Objawy • Osłabienie • Parestezje i kurcze mięśniowe • Niedowłady mięśni • Porażenie spastyczne • Bradykardia • Może być bezobjawowa

25. Ostra hiperkaliemiadr med. Robert Małecki • Leczenie • >7,0 mmol/l lub >6,3 mmol/l + objawy • Stabilizacja mięśnia serca • Preperaty wapnia iv • Ułatwienie wejścia potasu do komórek • B-mimetyki (niewydolność nerek) • Glukoza z insuliną (najwięcej efektywne) • Dwuwęglany (tylko w kwasicy) • Zwiększenie wydalania • Furosemid (uwaga przy niskim GFR) • Żywice wymienne (hypokalcemia, obrzęki) • Dializa (niewydolność nerek)

26. Ostre uszkodzenie nerekprof. dr hab. med. Michał Myśliwiec • Kryteria • Nagłe (48 godz) upośledzenie funkcji nerek powodujące • Wzrost kreatyniny ≥ 0,3 mg/dl lub 50% • Oliguria < 0,5 ml/kg/godz przez > 6 godz

27. Ostre uszkodzenie nerek - AKIprof. dr hab. med. Michał Myśliwiec • Leki najczęściej wywołujących AKI • Antybiotyki (aminoglikosydy + diuretic = duża nefrotoksyczność) • ACE inh. • NSAID • Jodowe śr kontrastowe • Diuretyki • Phosphorany (Fortrans) • Abdominal compartment syndrome → AKI

28. Napad padaczkowydr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz • 2 wejścia IV • Pierwsza padaczka? Może udar mózgu → CT natychmiast • Padaczka przedłużającym się > 5 min istnieje zagrożenie stanem padaczkowym • Im szybciej się poda leki, im większa prawdopodobieństwo że one będą działały • Diazepam 10 mg iv/lorezapam 4 mg iv

29. Napad padaczkowydr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz • Stan padaczkowy = > 30min • Padaczka może powodować hipoglikemia • Nie można mieszać fenytoine z glukozą • Po 5 minut przemieścić pacjenta do OIOMu • Po 10 minut fenytoina 15-18 mg/kg iv, 25-50 mg/min • Po 30 minut fenobarbital 10 mg/kg w ciągu 10 minut • Po 90 minut anestezjolog

30. Zaostrzenie astmyprof. nadzw. Dr hab. med. Adam Antczak • Cel saturacji > 90%, >95% u dzieci • Leczenie • Beta2 mimetyk • Systemowe sterydy • Adrenalina w nebulizacji ostatecznie • Najczęściej wirusy i nietypowe bakterie

31. Ostra niewydolność oddechowadr med. Tadeusz Przybyłowski • Wskazania do NIPPV • Duszność o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi • pH <7,35 lub PaCO2 >45 mmHg • Zwiększenie częstości oddechów >25/min

32. Ostra niewydolność oddechowadr med. Tadeusz Przybyłowski • Wskazania do IPPV • Nietolerancja lub brak poprawy po zastosowaniu NIPPV • Ciężką duszność z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi • Częstość oddechów >35/min • Ciężka, zagrażająca życiu hipoksemia (Pa02 <40 mmHg) • pH <7,25 lub PaCO2 >60 mmHg • Zaburzenia świadomości • Hipotonię, wstrząs

33. Wstrząsdr med. Anna Konopka • 6 – 10% z powodu zawału • Uszkodzenie mięśnia brodawkowego wymaga pilną operacje

34. Zatorowość płucnadr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska • D-dimer nie jest istotny do diagnostyki • Staraj się zwalczać intensywnie tachykardii podejrzanej jako kompensacyjna • Zatorowość płucna bardzo często objawia się nadkomorowymi zaburzeniami rytmu • Może wystąpić hipotonia lub wstrząs • ZP może przebiegać pod postacią omdlenia lub nawracających omdleń • Może przypominać ostry zespół wieńcowy lub zawał płuca lub zapalenie płuc • ZP ma dużo mask klinicznych

35. Zatorowość płucnadr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska • Używaj skale Genewską lub Wellsa • D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem • Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP

36. Zatorowość płucnadr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska • Używaj skale Genewską lub Wellsa • D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem • Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP

37. Zatorowość płucnadr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska • Duże prawdopodobieństwo ZP • Stabilny → heparyna UFH 80 j.m./kg iv → pilne ECHO/angio TK • Pogarsza się → alteplaza 50 mg iv → pilne ECHO/angio TK • NZK → alteplaza mg iv → ponowna ocena po 30 min • Enoksaparyna gorzej działa!

38. Ostre zaburzenia krzepnięciadr hab. med. Jacek Treliński • DIC • Liczba płytek krwi ↓ • Obecność fragmentów krwinek czerwonych zwanych schistocytami we krwi obwodowej • D-dimer ↑ • Czas krzepnięcia (APTT, PT, TT) przedłużone • Stężenie fibrynogenu ↓ • Stężenie innych czynników krzepnięcia ↓ • Aktywność AT ↓

39. Ostre zaburzenia krzepnięciadr hab. med. Jacek Treliński

40. Ostre zaburzenia krzepnięciadr hab. med. Jacek Treliński • Leczenie DIC • Leczenie choroby podstawowej • Wyrównanie zaburzeń hemostazy • Leczenie substytucyjne • Heparyna • Koncentraty inhibitorów krzepnięcia • Inhibitory fibrynolizy

41. Płynoterapiadr med. Anna Łukaszewska • 22G – 36 ml/min • 20G – 61 ml/min • 18G – 96 ml/min • 17G – 128 ml/min • 16G – 196 ml/min • 14G – 270 ml/min • Porty do-naczyniowe – do 500 ml/h

42. Płynoterapiadr med. Anna Łukaszewska • Korekta • Gorączka – 12,5% na każdy 1°C • Poty 10-25% • Hiperwentylacja 10-60%

43. Płynoterapiadr med. Anna Łukaszewska • Wstrząs krwotoczny • Mleczan Rignera jako pierwszy • KKCz, kiedy Hct < 25% • FFP i kryoprecypitat – tylko jak istnieje zaburzenie krzepnięcia