P Reum tico

1. P� Reum�tico

2. Aspectos cl�nicos gerais Metatarsalgia � o sintoma mais precoce e mais freq�ente da artrite reumat�ide, embora a doen�a possa se manifestar tamb�m no retrop�; Pode haver coexist�ncia entre as patologias do retro e antep�, no entanto raramente o paciente apresenta essas manifesta��es ao mesmo tempo; O paciente come�a a se queixar que os sapatos est�o muito apertados, em decorr�ncia de aumento do volume articular mais evidente entre as MTF, compress�o l�tero-lateral entre as causa dor simulando neuroma de Morton; As MTF est�o sempre mais atingidas no p� reumat�ide, sendo um sinal cl�ssico o h�lux valgo com o envolvimento intraarticular das MTF deformadas em hiperextens�o e das interfal�ngicas deformadas em flex�o nos dedos menores.

3. H� estiramento da placa plantar e da capsula articular que provoca luxa��o / subluxa��o lateral e dorsal das falanges proximais, sendo as cabe�as metatarsais pressionadas para plantar ocorrendo dedos em garra. O quito dedo fica deformado em adu��o sob o quarto - CURLEY TOE ou dedo encaracolado; O comprometimento da articula��o interfal�ngica distal no processo da doen�a (dedo em lingui�a) levanta a suspeita de espondiloartropatia soronegativa

4. Achados radiogr�ficos Cl�ssicos: eros�es �sseas subcondrais, mais freq�entemente acometendo as articula��es MTF, MTT-Cu e TN; Altera��es precoces nas radiografias: periostite de vizinhan�a no metatarsais (perdominte/te na ARJ); osteoporose periarticular intensa (predominante/te localizada no antep�); edema de partes moles; perda da superf�cie cartilaginosa articular (tipicamente um estreitamento uniforme do espa�o articular); eros�es justaarticu7lares (principalmente nas cabe�as metatarsais laterais). Altera��es tardias nas radiografias: Condr�lise (oste�fitos, oss�culos periarticulares, anquilose �ssea e esclerose subcondral); Luxa��es e subluxa��es

5. Diagn�stico Infiltra��o diagn�stica com anest�sico local e pequeno volume de cortic�ide; Diagn�tico diferencial do retrop� em valgo incluio seguinte: ruptura do tend�o do tibial posterior, neuropatia de Charcot nas articula��es do m�diop� e do retrop�, artrite degenerativa tarso metatarsal, p�s planos fl�cidos, fratura luxa��o de lisfranc antiga, osteoartrite degenerativa idiop�tica tarso-metatarsal.

6. Tratamento Conservador: n�o corrige as deformidades do p� mas pode diminuir bem a dor, indicado sempre sapato com biqueira larga e profundo; Cir�rgico: sempre s�o procedimentos destrutivos e n�o anat�micos: no Antep�: Excis�o da cabe�a metatarsal juntamente com a base da falange proximal, os sesam�ides s� ser�o retirados se estiverem fundidos ou gravemente deformados, a artroplastia da placa flexora plantar melhora esta t�cnica; no Retrop�: destrui��o da TN deve-se submeter o doente a um artrodese pecocemente

9. P� diab�tico

10. Disposi��es gerais DM acomete 3-5% da popula��o de cada pa�s; 10-15% dois indiv�duos acima dos 50 anos; 9% DM insulino dependentes; 90% DM n�o insulino dependentes; 1% DM secund�ria a outras patologias; 60-70% dos diab�ticos possuem algum grau de neuropatia ap�s 10 anos de doen�a e 10 - 15% possuem problemas vasculares associados; 50-75% das amputa��es n�o traum�ticas dos MMII s�o relacionadas a complica��es com a DM, com 20% de morte durante a interna��o e 50% dentro dos primeiros 3 anos ap�s a amputa��o; Entre os que sobrevivem � primeira amputa��o, tem 67% de chance de uma amputa��o futura do membro contralateral, com 45% de possibilidade de ocorr�ncia dentro dos primeiros cinco anos;

11. Vasculopatia Macroangiopatia: manifesta-se como doen�a oclusiva arterial por aterosclerose, trazendo danos do tipo oclus�o desde o sistema aortoil�aco at� as arter�olas e capilares do p�; Evolu��o da macroangiopatia est� mais relacionada a obesidade sedentarismo, h�bitos de vida e alimenta��o do que propriamente com o controle da glicemia; Microangiopatia: espessamento da �ntima dos capilares e das arter�olas do p� promovendo danos de difus�o (e n�o de oclus�o), dificultando ou impedindo a passagem dos nutrientes para o extravascular e a migra��o dos leuc�citos, 50% dos pacientes pr�-diab�ticos apresentam microangiopatia.

12. Neuropatia Grande respons�vel pela presen�a de �lceras no p� diab�tico, apresentando-se sob 3 formas cl�nicas: sensitivas, motoras e auton�mica. Auton�mica: neuropatia provoca altera��es na pele tornando-a seca, quebradi�a, facilmente irrit�vel e diminuindo em muito sua capacidade e qualidade como barreira natural de prote��o; Sensitiva: desmieliniza��o segmentar e altera��es do metabolismo das c�lulas de Sachwann, provoca graus variados de perda da sensibilidade, tendo como caracter�stica clinica iniciar-se pelas por��es mais distais das extremidades. Alterando a propriocep��o do p�, a neuropatia � tamb�m respons�vel pela instala��o da articula��o neurop�tica de Charcot;

13. Motora: provoca graus variados de fraqueza e paralisia da musculatura intr�nseca do p�, gerando deformidades principalmente na regi�o do antep�, como dedos em garra, martelo, desvios do eixo do h�lux para varo/valgo, altera��es graves do m�diop� secund�rias a articula��o de Charcot; modifica��o no padr�o da marcha com menor distribui��o de carga nos dedos que os indiv�duos normais, concentrando carga nas cabe�as metatarsais, pela fraqueza do m�sculo flexor longo e curto dos dedos e intr�nsecos do p�. �LCERA PLANTAR � SIN�NIMO DE CARGA AUMENTADA EM �REA DE SENSIBILIDADE DIMINU�DA!!!

14. Infec��o � geralmente polimicrobiana e mais abrangente do que inicialmente aparenta. As esp�cies: Proteus e Enterococci s�o os aer�bios mais freq�entemente encontrados; Segundo Grayson (1995) a osteomielite nos pacientes diab�ticos � mais freq�entemente desenvolvida por contiguidade e por dissemina��o bacteriana por meio de uma �lcera secund�ria � neuropatia sensitiva, sendo o Streptococcus e o Stafilococcus os agentes pat�genos mais encontrados ; em mais que 50% s�o encontrados bacilos gram negativos como Proteus, Klebisiella, Escherichia e Pseudomonas. As les�es �sseas s�o radiograficamente reconhecidas depois de 7 a 10 dias do in�cio do quadro cl�nico.

15. Classifica��o de Wagner (1979) para o p� diab�tico Grau zero: quando os p�s apresentam pele �ntegra (pode se apresentar amputado parcialmente ou com deformidades r�gidas); Grau 1: quando apresentam uma �lcera superficial, comprometendo apenas a pele e o tecido subcut�neo; Grau 2: quando apresentam uma �lcera atingindo planos mais profundos, como a f�scia, o tend�o, a c�psula articular, o ligamento ou o osso; Grau 3: quando apresentam infec��o ativa, como abscesso, celulite ou osteomielite; Grau 4: quando h� gangrena do antep�; e Grau 5: quando h� gangrena de todo o p�.

16. Al�m da classifica��o, Wagner utiliza o �ndice sist�lico ou �ndice isqu�mico para avalia��o do comprometimento vascular do membro acometido. Obt�m-se dividindo a press�o sist�lica do segmento acometido pela press�o sist�lica da art�ria braquial, valores inferiores a 1 s�o indicativos de doen�a vascular perif�rica, valores entre 1 e 0,45 ainda favorecem procedimentos ortop�dicos com boa perspectiva de cicatriza��o, e valores inferiores a 0,45 como lim�trofe para procedimentos ortop�dicos com boa chance de cicatriza��o

17. Tratamento Grau zero: orienta��o m�dico educacional do paciente e de seus familiares; Grau 1: repouso no leito com troca di�ria de curativo; uso de cal�ados apropriados com palmilhas moldadas respeitando os pontos de press�o; uso de bota gessada leve, sem carga com trocas peri�dicas, dependendo da quantidades de secre��o da ferida, ou o uso de gesso de contato total, em sua forma aberta (dedos do p� descobertos) ou fechada (dedos do p� cobertos), com periodicidade de toca a cada 7-10 dias; Grau 2: tratamento similar ao do grau 1, sendo geralmente tratada com GCT, com cicatriza��o em torno de 6 a 8 semanas.

18. Grau 3: interna��o para desbridamento da les�o, controle da DM, antibioticoterapia endovenosa; reequilibro cl�nico e nutricional. Para a ATBterapia, inicia-se com aminoglicos�deo e penicilina semi-sint�tica at� o resultado da cultura. As le�es devem ser deixadas abertas e realiza-se novos desbridamentos. Ap�s o controle do quadro s�ptico , o p� � reclassificado e tratado como grau 2 ou 1 dependendo da profundidade da les�o. Pode-se ent�o optar por fechamento cir�rgico retardado, granula��o por segunda inten��o ou fechamento com GCT at� o retorno ao grau zero.

19. Grau 4: gangrena seca de m�ltiplos dedos est� indicada a amputa��o transmetatarsal ou desarticula��o de Lisfranc desde que as condi��es vasculares assim o permitam. Presen�a de pulso palp�vel na art�ria tibial posterior ou �ndice isqu�mico do tornozelo acima de 0,45 permite uma amputa��o tipo Syme que tem como vantagem manter o comprimento do membro; de acordo com o estado vascular amputa��es abaixo, ao n�vel ou acima do joelho poder�o ser necess�rias. Lembrar que TODO o tecido necrosado ou isqu�mico deve ser ressecado; Amputa��o de Lisfranc (tarsometarsiana) permite prostetiza��o adequada com apoio plant�grado com marcha de bom padr�o;

20. Amputa��o tipo Boyd (art. de Chpard) produzem um coto de dif�cil prostetiza��o, por ser muito curto e com tend�ncia de deformidades em equinovaro dentro do cal�ado, gerando �lceras de e infec��o; amputa��o tipo Syme n�o produz encurtamento significativo, utiliza tecido adequado do pr�prio p� para suportar carga e principalmente permite o uso adequado de pr�tese bastante adequadas e com boa suspens�o e distribui��o de carga, no entanto podem apresentar problemas no coto como retardo de cicatriza��o ou �lceras pela falta de propriocep��o secund�ria a neuropatia sensitiva. Grau 5: Amputa��es ao n�vel, abaixo ou acima do joelho devem ser consideradas e muitas vezes devem ser feitas em regime de urg�ncia antes que o paciente paresente IRA, spticemia, choque s�ptico, etc.

21. Artropatia Neurop�tica de Charcot Primeira refer�ncia Jean Martin Charcot que em, 1868 descreveu os efeitos tr�ficos nos ossos e nas articula��es de um paciente Lu�tico, e Jordan em 1936 fez o primeiro registro da artropatia neurop�tica associada a DM. Esta patologia pode estar associada a in�meras doen�as sendo as tr�s principais em ordem de acometimento a DM, Lues e Siringomielia, N�o existe diferen�a de preval�ncia entre os tipos 1 e 2 de DM, a incid�ncia estimada de fraturas neurop�ticas � de 0,1a 2,5%; n�o havendo nenhum perfil espec�fico para o paciente, exceto que que o DM costuma estar presente por mais que 10 anos, envolvimento contralateral ap�s instala��o de um lado � de 30%.

22. Etiologia A etiologia exata permanece desconhecida; Johnson (1967), defendeu uma teoria neurotraum�tica, propondo que a sensibilidade de prote��o diminu�da permitia microtraumas repetitivos e cumulativos, resultando em fraturas e em destrui��o articular, sem no entanto conseguir explicar como a artropatia neurop�tica de Charcot ocorre em pacientes com sensibilidade normal e inclusive com muita dor no per�odo fratur�rio da doen�a. Brower e Allman (1981) sugeriram um a teoria neurovascular, propondo que o reflexo vascular neural ou �autosimpatectomia�, provoca um aumento do fluxo sangu�neo �sseo, com maior reabsor��o �ssea por atividade osteocl�stica . A teoria n�o explica como pacientes p�s simpatectomizados desenvolvem a artroneuropatia.

23. Diagn�stico A identifica��o da les�o neurop�tica de Charcot, pode ser t�o enigm�tica como sua causa, resultando em uma incid�ncia acima de 25% de n�o identifica��o da les�o ou de diagn�stico tardio. Gota, celulite e osteomielite fazem parte do diagn�stico diferencial

24. Estadiamento segundo Eichenholtz (1966) Est�gio I: processo inflamat�rio agudo do p�, caracterizado por edema, calor e rubor. Radiograficamente h� fragmenta��o �ssea, semelhante �s altera��es da osteomielite, bem como possibilidade de luxa��o e subluxa��o; Est�gio II: envolve o in�cio do processo reparativo. Clinicamente h� regress�o do edema, do calor e do rubor local, as radiografias mostram in�cio de neoforma��o �ssea nos locais de fratura ou de luxa��o;l Estagio III: representa a continuidade do processo de resolu��o com desaparecimento completo dos sinais inflamat�rios e com imagens radiogr�ficas de consolida��o �ssea. Alguns autores acrescentam ainda o est�gio zero ou pr� est�gio , que representa o paciente em risco, ou seja, paciente diab�tico com neuropatia que tenha sofrido um trauma agudo com ou sem fratura. Clinicamente, pode apresentar-se com bastante edema, calor, rubor e as radiografias podem ser normais ou mostrar uma fratura, alargamento de espa�o articular com ou sem subluxa��o.

25. Classifica��o anat�mica segundo Brodsky (1992) Tipo 1: padr�o mais comum perfazendo um total de 60-70% dos casos, aquele que se localiza no mediop�, sendo que raramente se associa com instabilidade cr�nica, apresenta proemin�ncias �sseas mediais e plantares que se tornam sintom�ticas e podem gerar ulcera��es; Tipo 2: acomete o retrop� e representa cerca de 20% das les�es artroneurop�ticas. Caracteriza-se por instabilidade, requerendo longos per�odos de imobiliza��o. Tipo 3-A: envolve o tornozelo, ocasiona uma instabilidade muito grave e requer um tempo muito prolongado para a consolida��o �ssea; Tipo 3-B: acomete o calc�neo, apresentando-se geralmente com fratura-avuls�o patol�gica da tuberosidade posterior, ocasionando um p� plano progressivo e uma incompet�ncia funcional do tend�o calc�neo.

26. Tratamento Conservador: Consiste sempre na imobiliza��o, na eleva��o do membro e na retirada da carga para se evitar colapsos articulares, at� que se chegue ao est�gio III ou de consolida��o �ssea que pode requerer um tempo m�dio de 12 a 16 semanas; Cirurgico: artrodeses com fixa��o interna r�gida e enxertia �ssea abundante, deve sempre ser considerado como procedimento de salva��o e sempre ser complementado com imobiliza��o sem carga por um per�odo m�dio de 12 a 16 semanas e com carga parcial por outros seis meses.