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腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛的临床诊断、治疗、康复与预后

腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛的临床诊断、治疗、康复与预后. 上海交通大学附属第六人民医院 康复医学科、骨科. 白跃宏. 慢性下腰痛 腰部组织较复杂，包括肌肉、韧带、脊椎、小关节、椎间盘、腰神经及马尾神经等。. 腰骶部骨筋膜间隔的组成. 前 壁：腰背筋膜深层 后 壁：腰背筋膜浅层 内侧壁：腰椎横突，呈膜性或腱膜性 外侧壁：腰背浅深筋膜在竖脊肌外缘愈着处. 慢性骨筋膜间隔综合征的研究状况 解剖学 腰骶部存在骨筋膜间隔综合征 Peck et al. Anat. Rec. 1981, 198A:199-201

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腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛的临床诊断、治疗、康复与预后

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Presentation Transcript

  1. 腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛的临床诊断、治疗、康复与预后腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛的临床诊断、治疗、康复与预后 上海交通大学附属第六人民医院 康复医学科、骨科 白跃宏

  2. 慢性下腰痛 腰部组织较复杂，包括肌肉、韧带、脊椎、小关节、椎间盘、腰神经及马尾神经等。

  3. 腰骶部骨筋膜间隔的组成 前 壁：腰背筋膜深层 后 壁：腰背筋膜浅层 内侧壁：腰椎横突，呈膜性或腱膜性 外侧壁：腰背浅深筋膜在竖脊肌外缘愈着处

  4. 慢性骨筋膜间隔综合征的研究状况 解剖学 腰骶部存在骨筋膜间隔综合征 Peck et al.Anat. Rec. 1981, 198A:199-201 Carr et al. Spine. 1985, 10(9):816-820 生理学 骨筋膜间隔内压重复性增高 Carr et al. Spine. 1985, 10(9):816-820 Styf. Spine. 1987, 12:675

  5. 概念 ？？？ 病理机制 ？？？

  6. 动物模型的建立及骨骼肌病理变化的研究 • 动物模型 • 骨骼肌病理改变

  7. 动 物 模 型 组织内压测定仪 兔种：日本白兔 性别：雌 周龄：18-20 weeks 体重：3-4kg

  8. 兔子小腿骨骼肌的组织病理学改变（X 100） 比目鱼肌 伸趾长肌

  9. 骨骼肌组织化学的变化 正 常 比目鱼肌 伸趾长肌

  10. 获 奖 证 书

  11. 发表的代表性论文 英文 1. Bai YH. J Orthop Sci 1998; 3(4): 209-15 2. Bai YH. Exi Anim 1999: 48(2); 87-94 3. Bai YH. Journal of Muscularskeletal Research 1999: 3(2); 157-65 4. Bai YH. Chinese journal of Chinical Rehabilitation 2004:8(5);992-93. 日文 1. 白躍宏. 日本整形外科学会雑誌 1997: 71(8); S1477. 2. 白躍宏. 日本整形外科学会雑誌 1998: 72(8); S1433. 3. 白躍宏. 日本整形外科学会雑誌 1998: 72(10); 428-29. 中文 1.白跃宏.中华创伤骨科杂志 2002：（4）；288-91. 2.白跃宏. 中华骨科杂志 2003：23（9）；568-71. 3. 白跃宏. 中华物理医学与康复杂志 2003：25（9）；538-40. 4. 白跃宏. 中国临床康复 2002：6（8）；1122-1123，1131. 5. 白跃宏. 中国矫形外科杂志 2003：11(12)；832-33.

  12. 相关的著作 1. 主编“下腰痛诊断、治疗与康复” （人民军医出版社），已签约，拟2004年底出版（约100万字）。 2. 副主编“现代骨科内置物及实用技术”（人民军医出版社），已排版,既将出版。

  13. 竖脊肌的病理改变 HE x 80

  14. 竖脊肌的病理改变 透射电镜 x 2800

  15. 临床资料 2001年7月-2004年5月，采用腰骶部骨筋膜间隔切开减压的方法治疗由腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛患者58例，男27例，女31例；年龄18-66岁，平均42.3岁；慢性腰痛时间2-42年，平均19年。

  16. 临床资料 1. 腰骶部慢性疼痛：偶发5例（8.6%），频发37例（63.8%），持续性发作16例(27.6%)。 2. 步行能力：> 500m 36例(62%)，< 500m 18例(31%)，< 100m 4例(6.9%)。 3. 查体：沿竖脊肌走行压痛（+）58例，肌紧张（+）58例。疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧19例（32.8%），放散至单侧臀部或大腿后外侧17例（29.3%）。腰部活动度：平均前屈（25.4± 1.2）°，后伸（13.2 ± 1.3）°，左侧弯（27.7 ± 1.3）°,右侧弯（26.9 ± 1.1）°。 4. 影像学检查：发现骨质增生18例（31%），L4-5腰椎间盘退变8例（13.8%），L5S1腰椎间盘退变5例（8.6%），骨质疏松20例（34.5%），神经根受压迫0例。

  17. 临床表现 • 慢性腰痛病史，尤以长距离行走、劳累后加重 • 腰部僵硬，活动受限、腰部有异物感、肌肉紧张 • 棘突两侧沿竖脊肌走行局限性压痛（+） • 无神经根受刺激体征 • 双下肢肌力、感觉、运动、反射正常 • X光片无明显椎间隙变窄、椎体滑脱等征象 • 双下肢神经电生理检查无异常 • 必要时行腰部CT或MRI检查

  18. 诊 断 具有典型的临床表现及影像学检查无异常所见、腰骶部竖脊肌内压测量结果较正常值增高[正常值在静息时，运动中和运动后6min以内分别不超过（8，175和8 ）mmHg]。

  19. 临床诊断依据 • 竖脊肌内压测定是诊断的主要手段 • 正常值：运动前压为8mmHg以下 • 运动中压为175mmHg以下 • 运动后6分钟内压力不能恢复至正常 • Peck D et al. Spine. 1986, 11(5):468-475 • Stfy et al. J.B.J.S. 1987, 69(B):31-305 • Stfy et al. Spine. 1987, 12(7):680-682

  20. 骨筋膜间隔内压测量方法 方法：采用自行设计的带有侧孔及微型压力感受装置的穿刺针，平L3棘突竖脊肌外侧缘通过皮肤刺入竖脊肌内，测量其压力变化。为了降低误差，分别在竖脊肌内取三个不同深度进行测压，取其平均值。为了排除由于患者紧张影响测压结果的准确性，分别测量竖脊肌内的静息压、运动中压和运动后6min以内的压力改变。

  21. 超声多普勒检查 应用超声多普勒分别测量术前、后同一部位腰骶部动脉血流，观察血流改变情况。

  22. 鉴别诊断 • 椎间盘炎 • 椎体骨髓炎 • 腹膜内或后血肿 • Carr, Difazio, Styf, et al. • 椎间盘源性疼痛

  23. 术后侧位 术前侧位 术后侧位

  24. 术前 术后

  25. 手术治疗 腰骶部局麻下采用微创方法行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术，手术时采集竖脊肌标本，用于观察骨骼肌组织病理学和超微结构的改变。

  26. 治 疗 腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征在临床中非常常见，目前报道少的原因可能：1. 对此病缺乏认识。2 . 临床症状、体征缺乏特异性。3 . 市场上无骨筋膜间隔内压测定仪出售。

  27. 手术前后疗效判定指标 • 临床症状、体征 • 多普乐超声（竖脊肌血流变化） • 腰骶部骨筋膜间隔内压测定 • 竖脊肌病理学检查 • 必要时行腰椎X线片检查

  28. 手术前后疗效判定指标 下腰痛 评分 步行能力 评分 ADL受限 重 轻 无 无 3 正常 3 卧位转身 0 1 2 偶有轻痛 2 〉500m 2 站 立 0 1 2 频发轻痛或偶发严重痛 1 〈 500m 1 洗 漱 0 1 2 频发或持续性严重痛 0 〈 100m 0 坐 0 1 2 持 物 0 1 2 腰部活动能力评价： 前屈（度）、后伸（度）

  29. 结 果 本组58例患者术后经1-28个月，平均2.5个月康复功能训练后随访，术前久坐、久站、长时间行走、长时间固定姿势卧床及长时间弯腰后腰痛症状及阳性体征减轻或消失。无一例发生手术合并症及并发症。

  30. 结 果 1. 腰骶部慢性疼痛：消失47例，偶发4例，频发0例，持续性发作0例。 2. 步行能力：正常53例，> 500m 5例，< 500m 0例。 3. 查体：沿竖脊肌走行压痛（+）0例，肌紧张（+）0例。疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧疼痛0例，放散至单侧臀部或大腿后外侧1例，放射至小腿后外侧及足跟0例。 4. 腰部活动度：平均前屈（40.4 ± 0.8）°，与术前相比差异有显著性意义（P=0.036）；后伸（17.6 ± 0.5）°，有显著性差异（P=0.048）；左侧弯（28.4 ± 1.4）°, 与术前相比无差异（P>0.05）；右侧弯（27.9 ± 1.2）°，无差异（P>0.05）。

  31. 术前、后腰部血流的改变 术前 术后

  32. 康 复 术后2天开始在床上进行腰背肌功能锻炼

  33. 讨 论 慢性骨筋膜间隔综合征形成原因：可能是长期重复性超负荷劳动或重体力劳动导致的骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱所致。

  34. 讨 论 慢性腰痛的原因：可能是骨筋膜间隔内压升高导致腰背筋膜下间隙消失，肌肉血流量下降，疏松脂肪组织变性所致。

  35. 讨 论 腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛采用竖脊肌骨筋膜间隔切开减压后，已经变性、坏死的骨骼肌细胞是否能够恢复？回答是肯定的，因为在动物实验的骨骼肌组织切片中可见到大量再生的骨骼肌细胞。

  36. 结 论 应用临床检查及骨筋膜间隔内压测定的方法诊断由腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致慢性腰痛是可靠的。治疗上可采用骨筋膜间隔切开减压术。

  37. 未来展望 今后需进一步研究，确定人体在过度运动时可使骨骼肌细胞完全恢复的骨骼肌内压阈值。

  38. 学习班通知 定于2005年3月26、27、28日在上海举办由英国、日本骨科和康复界的专家、教授前来主讲的学习班。题目： 1 步态分析的进展与临床应用 2 颈肩腰腿痛及急性颈腰椎损伤的诊断、治疗、康复 与社会复归 3 四肢关节的康复及评价方法 欢迎各位同道踊跃参加。 联系方式：上海交通大学附属第六人民医院康复医学科 邮 编： 200233 电 话： 021-64369181转8586 E-mail: aibyhw@hotmail.com 联 系 人：白跃宏、马燕红、姜阑

  39. 谢 谢！

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