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PROGETTO MONDIALE ASMA:

PROGETTO MONDIALE ASMA:. Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011. Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011. Coordinatore: P.L. Paggiaro. Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma.

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PROGETTO MONDIALE ASMA:

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  1. PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011

  2. Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011 Coordinatore: P.L. Paggiaro © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  3. Obiettivi generali del Programma GINAProgetto Mondiale Asma • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale • Presentare raccomandazioni essenzialiper la diagnosi ed il trattamento dell’asma • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari • Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  4. Obiettivi del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma • Adattare le Linee Guida Internazionalialle esigenze socio-sanitarie italiane • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida • Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  5. Caratteristiche del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma • Adattamento italiano del documento sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) • Basatosull’evidenza • Strutturato per l’applicazionepratica • Diagnosi • Trattamento • Prevenzione • Validatodall’esperienza e dalconsensodegliesperti © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  6. Forza dell’evidenza delle raccomandazionidel Documento GINA Italia

  7. Documento GINA Italia • Argomenti: • Definizione • Epidemiologiaedimpatto socio-economico • Fattori di rischio • Patogenesiedanatomiapatologica • Diagnosi e monitoraggio • Eterogeneità e comorbilità • Valutazione di gravità e del controllo • Prevenzione e riduzionefattoriscatenanti • Terapiafarmacologica e immunoterapia • Asma in pediatria • Educazione del paziente • Riacutizzazioni • Casiparticolari • Rapportitraspecialista e MMG © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  8. LA DEFINIZIONEDI ASMA

  9. Asma bronchiale: definizione • L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. • Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. • Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  10. Asma bronchiale: definizione • L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: • Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse • e senso di costrizione toracica • Ostruzione bronchiale (di solito reversibile • spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) • Iperreattività bronchiale • Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  11. Asma bronchiale: definizione • La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia • La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  12. EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  13. Epidemiologia dell’asma • L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse • L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione • La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale • La variazione geografica è simile per bambini e adulti • In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  14. Distribuzionegeograficadellaprevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) • 5% 5 -10% 10-20% 20% ISAAC – Thorax 2009 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  15. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni) ECRHS – Eur Respir J 1996 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  16. Prevalenza di sibili e asma in bambini edadolescentiitaliani Studio SIDRIA (1994-95) 30 Maschi Femmine 25 20 % 15 10 5 0 Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita 6 - 7 anni 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  17. 7 6 5 4 Prevalenza (95%CI) 3 2 1 0 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) * p<0.001 Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) de Marco et al, ClinExpAllergy 2002 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  18. Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Accordiniet al. IntArchAllergyImmunol 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  19. Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009 Cazzolaet al, Respiratory Medicine 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  20. Epidemiologia dell’asma (dati attuali) • Per 20 anni (finoaglianni ’90) la prevalenzadiasma è aumentataconsiderevolmente in moltiPaesi, soprattuttonei bambini • All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” • Negliultimianni, la prevalenzadell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriorecrescita, sianeipaesiindustrializzatiche in quelli in via disviluppo, per motividifferenti © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  21. Andamentonel tempo dellaprevalenza di asmanei bambini (A) e giovaniadulti (B) Ederet al, NEJM 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  22. Mappa mondiale della prevalenza dell’asma diagnosticata clinicamente ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008 Anandanet al, Allergy 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  23. Trend temporale della prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) 20 Bambini di 6-9 anni 18 Bambini di 10-13 anni 16 14 12 Asma % 10 8 6 4 2 0 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  24. Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93  1998/2000 5 1992-1993 1998-2000 4 3 Prevalenza (95% CI) 2 1 0 Trattamento antiasmatico Attacchi asmatici Verlatoet al, JACI 2003 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  25. Epidemiologia dell’asma negli immigranti • La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: • È maggiore rispetto ai nativi italiani • Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia • L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche • Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  26. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma • L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani • Considerevole spesa sanitaria • Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale • Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale • Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  27. Componenti del costomedioannuale di un pazienteadultoasmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 € Costi indiretti: 424€ (57.2%) Costi medici diretti: 317€ (42.8%) Accordini, IntArchAllergyImmunol 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  28. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma • Costi principalmente imputabili: • Improprio uso delle risorse diagnostiche • Mancato controllo della malattia • Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento • Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  29. Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo (studio ISAYA, 1998-2000) Accordini, IntArchAllergyImmunol 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it • Il costo dell’asma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia. • Quasi la metà (46.2%) della spesa per l’asma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere). • In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti.

  30. L’impattodell’asma in Europa 10 annidopo le LineeGuida GINA (ECRHS II; 1999-2002) 13.2% Carico lieve No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico pesante (Heavyburden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi 72.8% No carico 14% Carico pesante Accordiniet al, Allergy 2008 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  31. Epidemiologia dell’asmaIl controllo della malattia • I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente • Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico • Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  32. Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI) (ECRHS II; 1999-2002) Iceland Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Overall prevalence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Cazzolettiet al, JA CI2007 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  33. Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002) 468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medicoche usano CSI negli ultimi 12 mesi 15% 49% 36% Buon controllo Parziale controllo Non controllo Cazzolettiet al, JACI 2007 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  34. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli et al, Eur Respir J 2004 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  35. Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) 80 72,0 70 60 50,1 50 40 Percentage of patients 30 14,0 20 10,3 8,0 6,4 10 0 Visitsto GP Admissions Day Hospital NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Dal Negro et al, RespMed 2007 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  36. I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

  37. Fattori di rischio di asma (I) • Fattoriindividuali: predispongonol’individuoall’asma • Fattoriambientali: • influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti • scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  38. Fattori di rischio di asma (II) • Fattoriambientali • Maggiori • Allergeni • Sensibilizzantiprofessionali • Fumoditabacco • Inquinamentoatmosferico • Infezionidelle vie respiratorie Minori • Fattori socio-economici • Dimensioni del nucleofamiliare • Abitudinialimentari e farmaci • Stile di vita prevalente in ambientiinterni • Stress e fattoripsico-sociali © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Fattoriindividuali Maggiori • Predisposizione genetica • Atopia • Iperreattivitàbronchiale Minori • Sesso • Etnia • Obesità

  39. Asma = Malattiageneticacomplessa © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  40. Fattoriindividuali di rischio per l’insorgenzadell’asma • Fattorigenetici • Moltipolimorfismigeneticisisonodimostratiassociatiallacomparsadell’asma, ma nessunodiquesti, da solo o in combinazione, è capacedipredire la comparsadellamalattia • Atopia • Solo per l’asma ad insorgenzaprecoce (prima dei 12 anni) • L’asma è piùfrequenteneimaschi in etàpediatrica, e nellefemmine in etàadulta © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  41. Genetica dell’asma bronchiale • I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi: • geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) • geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) • geni identificati tramite “positionalcloning”: ADAM 33, DPP10 • geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni) • Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. • E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  42. Fattori di rischiocheportanoall’insorgenza di asma: allergeni Allergenidomestici • comuni: • acari e animali a pelo (cane e gatto) • menocomuni: • animali a pelo (coniglio, animalidomesticipiùrari) • scarafaggi • miceti Allergenidegliambientiesterni • pianteerbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) edarboree (oleacee, betulacee, ecc..) • altrianimali (cavallo) • miceti (alternaria) La polisensibilizzazioneaumentailrischio e la gravità di asma © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  43. Fattori di rischiocheportanoall’insorgenza di asma: altrifattoriesterni Inquinamentoatmosferico • inquinantigassosi • particolato Inquinanti di usoprofessionale e ambientale • Fino al 15% deicasi di asma è collegato al lavoro • Allergeni • Sostanzechimichesemplici, o altriirritantiambientali (fumi di cucina, spray domestici, ilclorodelle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) Fumoattivo e passivo • Il 20% degliasmaticifuma (di piùtra le donne) • Il fumoaumentailrischio di asmaneisoggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutticontribuiscono ad aumentareilrischio di sensibilizzazioneallergica e la gravitàdell’asma © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  44. Fattori di rischiocheportanoall’insorgenza di asma: altrifattori Obesità • maggioreincidenza di asmatragliobesi(Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik, ERJ 2010) • negliobesil’asma è di piùdifficilecontrollo(Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, CurrMedResOpin, 2010) • asma e obesitàpossonoaveremeccanismi pro-infiammatoricomuni(Sutherland, AJRCCM 2008) • l’obesitàsiassocia a un maggiordeclino del VEMS negliasmatici(Marcon, JACI 2009) • Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) Alimentazione e Farmaci • Alcuni tipi di alimentazionecomuninellasocietàoccidentalesonostaticorrelati con unamaggiorfrequenza di atopia e/o asma • Dimostrataassociazionetrautilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia(Beasley, Lancet 2008) • È statoosservatoche la terapiaormonalesostitutivaaumentailrischio di asma in donne in etàperimenopausale(Jarvis, Allergy 2008) • E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  45. Asma e obesità • L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asmasianegliadultisianei bambini [associazionetemporale] • La perdita di peso negliasmaticiobesirisulta in un miglioramentonellafunzionepolmonare, neisintomi di asma, e nellariduzionedell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta] • L’obesitàpuòinfluenzaredirettamenteilfenotipodell’asma [plausibilitàbiologica] • L’obesitàpuòesserelegataall’asmaanchetramite un meccanismo di interazionegenetica con fattoriambientaliqualiattivitàfisica-dieta. Tantisira and Weiss, Thorax 2001 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  46. Altrifattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamentodell’asma • Infezioni virali • Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, CurrOpinAllergyClinImmunol 2008). • In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J RespirCrit Care Med 2007) , • E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, NatMed 2006.) • Variazioni climatiche • possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, ClinExper Allergy 2008) • Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche( Mireku AAAI 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  47. Fattori di rischio per asma: rinite • Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite • La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma • Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree • Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata • Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma • In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica( Ciprandi CEA 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  48. Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Rinosinusite: interazione tra altee basse vie aeree Stimolazione allergenica nasale Perdita della funzione filtrante Allergene Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Precursori Citochine Midollo osseo Infezione virale Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica bronchiale Asma bronchiale © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  49. Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma • Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) • Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007) • Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) • Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C(Allen, Thorax 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

  50. PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

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