Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere il paravento della nostra ignoranza.

1. Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere il paravento della nostra ignoranza. Mel Greaves

2. Controllo vescicale e disturbi urinari Luca Cindolo UO Urologia AORN “G. Rummo” Direttore Dott. Luigi Salzano

3. Struttura dell’intervento • Presentazione • Background • Strumenti urologici (terminologia e questionari) • Conoscenze attuali • Aspetti urodinamici (tracciati urodinamici) • Considerazioni terapeutiche

4. Background personale • Urologo (biologia e oncologia molecolare) • Urodinamista (>5000 procedure urodinamiche) • Di cui circa 600 esami urodinamici invasivi • Neuromodulazione • VIDEOURODINAMICA • Utilizzo tossina botulinica

5. Il dedalo neuro-uro-farmacologico Altre aree specialistiche Sintomi urinari (IPSS) Disfunzioni viscerali DIAGNOSI M. PARKINSON Evidenze urodinamiche Qualità di vita Severità (Hoehn e Yahr score) Terapia Farmacologica

6. Quel che sappiamo • Età media alta – Comorbilità spinta • Compresenza di sintomi (urinari e non) tipici dell’età e del sesso • Farmacoterapia spesso complessa • Sintomi del basso tratto urinario (LUTS) frequentissimi • Prevalentemente irritativi • Gravemente invalidanti

7. Sintomi urinari = LUTS (ICS 2002) SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO NICTURIA POLLACHIURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA INCONTINENZA NOTTURNA SCARSO VOLUME VUOTATO DOLORE SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO ESITAZIONE MINZIONALE MITTO IPOVALIDO MITTO INTERROTTO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI SVUOTAMENTO SGOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA

8. Disfunzioni vescicali = UD? • Uroflussimetria con RPM • Cistomanometria con studio Pressione/Flusso ed EMG sfinteriale • Cistografia retrograda, uretrocistoscopia • Videourodinamica

9. Questionario IPSS 1) • Score normale • Lieve <12 • Moderato >12 • Grave >21 • Domanda 8 a parte (QoL) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

10. Cattiva QoL Quel che sappiamo 70 Pazienti sintomatici 60 50 % 40 30 20 10 0 1 2 3 3,5 4 H&Y stage Araki, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000

11. Quel che sappiamo • 340 soggetti con MP (mediana 70y) • 92% almeno 1 sintomo riempimento • 71% almeno 1 sintomo svuotamento • Nicturia: più frequente: 80% (non più fastidioso: disturbo severo 57%) • UUI : frequente: 57% (gravemente invalidante: disturbo severo 70%) • Uso pads: 38% (disturbo severo: 56%) Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

12. Quel che sappiamo • >82% ne ha parlato con almeno 1 medico (34% uro, 27% neuro, 31%MMG, 5% gineco) • Correlazione positiva fra grado di disabilità di MP (H&Y score) e • Urgenza minzionale (p <.004) e UUI (p <.006) • Esitazione minzionale (p < .001) e difficoltà svuotamento e tenesmo (p <.002) • Uso di pads (p < .000) Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

13. Il dedalo neuro-uro-farmacologico Altre aree specialistiche Sintomi urinari (IPSS) Disfunzioni viscerali M. PARKINSON Evidenze urodinamiche Qualità di vita Severità (Hoehn e Yahr score) Terapia Farmacologica

14. … dal sintomo … alla clinica …… alla diagnostica strumentale • Sintomi, riduzione della QoL, gravità e durata della malattia correlano positivamente • Esistono dei quadri UD tipici? Quali sono? • … ma i sintomi correlano con i quadri UD? • E’ possibile prevedere l’esito del bilancio UD? • Come?

15. Quadri urodinamici • Iperattività detrusoriale neurogena con sinergia EMG sfinteriale (bradicinesia sfinteriale) • Ipo/areflessia detrusoriale • Dissinergia detruso/sfinteriale • Altri quadri (normalità o pattern specifici) 60-80% 16% 5%

16. RPM: 30ml Quadri urodinamici

17. RPM: 350ml Quadri urodinamici

18. Quadri urodinamici Araki, J Urol 2000 • Funzione detrusoriale progressivamente deteriorata e RPM (p <.0001) correlano con la severità della malattia • Parametri UD non correlano con severità della malattia • IPSS buon predittore di alterazioni UD • LUTS quantificati con IPSS sono utili per stimare la severità ed il tipo di disfunzione vescicale

19. Aspetti urodinamici: iperattività detrusoriale

20. Aspetti urodinamici e DD tra iperattività detrusoriale neurogena e non neurogena Defreitas, 2003

21. Aspetti urodinamici e DD tra iperattività detrusoriale neurogena e non neurogena • Vescica del Parkinson vs non Parkinson • Più piccola • Più “sensibile” • Più “continente” • Meno ostruita • Svuota meglio

22. Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA • Patologia severa (ipo orto, parkinsonismo, segni piramidali), turbe urinarie più gravi e pressocchè costanti, UUI severa

23. Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA • Grave incontinenza, RPM elevati • Collo vescicale aperto all’inizio del riempimento, con possibile DDS (47%*) • Iperattività detrusoriale (67*-91%§) • Numero di Abrams/Griffiths basso • Quadro come da denervazione della vescica e del collo vescicale • EMG e videoUD essenziali *Stocchi 1993, §Sakakibara 2001

24. Aspetti terapeutici • Valutazione annuale urologica tutti • In caso di LUTS e RPM = nullo Anticolinergici long-release • In caso di LUTS e RPM circa 100ml Alfalitici + Anticolinergici • In caso di LUTS e RPM >100ml/sintomi severi Bilancio UD + EMG

25. Aspetti terapeutici • !!!!! Incontinenza femminile da sforzo con quadri di urgenza (ipermobilità uretrale, cistocele) • !!!!! Turbe ostruttive severe con quadri di urgenza nel maschio (IPB, stenosi)

26. Aspetti terapeutici • Terapia comportamentale • Cateterismo intermittente • Neuromodulazione sacrale • Neurochirurgia

27. Atteggiamenti terapeutici • Patologia progressiva • Diagnosi anticipata e trattamento personalizzato per ottenere la più alta soddisfazione possibile (QoL index) ed evitare cadute del tono dell’umore • Lavoro in team “dedicati”