Enfermedad Trombo-Emb lica Venosa: Diagn stico y circuitos asistenciales. Gin s Gasc n Ram n. Servicio de Medicina Inte

1. . Enfermedad Trombo-Embólica Venosa: Diagnóstico y circuitos asistenciales. Ginés Gascón Ramón. Servicio de Medicina Interna. Hospital La Plana

2. Introducción: Existen diferentes guías para valorar a los pacientes con sospecha de Trombosis Venosa Profunda (TVP) Es de suma importancia el que estos protocolos sean adaptados a los medios de que dispone cada hospital, y sean consensuados entre los diferentes servicios implicados en la asistencia a estos enfermos En nuestro hospital no disponemos normalmente de Eco-Doppler las 24 h, por lo que el protocolo se ha adaptado a esa circunstancia. Lo deseable es que a los pacientes que se les indique se les pueda hacer a todos en la guardia

3. Cuestiones ante posible ETEV: ¿Qué diagnóstico diferencial nos planteamos? ¿Cuales son los factores de riesgo para ETEV? ¿Cual es el mejor procedimiento para confirmar o descartar la ETEV? ¿Está contraindicado el tratamiento ambulatorio? ¿Hay aspectos que mejorar? ¿Cuando hay que considerar un estudio etiológico?

5. Actitud ante el paciente con sospecha TVP en Urgncias Historia clínica y exploración como se hace a todos los pacientes Aplicación a todos ellos, y registro escrito de la puntuación obtenida en el test de Wells Determinación del Dimero D a todos Los pacientes con baja probabilidad en test de Wells y Dimero D negativo (inferior a 500) en general no se les solicitará Eco-doppler* A todos los pacientes con probabilidad moderada alta se les solicitará Eco-doppler Wells PS; Anderson DR; Rodger M; Forgie M; Kearon C; Dreyer J; Kovacs G; Mitchell M; Lewandowski B; Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. BACKGROUND: Several diagnostic strategies using ultrasound imaging, measurement of D-dimer, and assessment of clinical probability of disease have proved safe in patients with suspected deep-vein thrombosis, but they have not been compared in randomized trials. METHODS: Outpatients presenting with suspected lower-extremity deep-vein thrombosis were potentially eligible. Using a clinical model, physicians evaluated the patients and categorized them as likely or unlikely to have deep-vein thrombosis. The patients were then randomly assigned to undergo ultrasound imaging alone (control group) or to undergo D-dimer testing (D-dimer group) followed by ultrasound imaging unless the D-dimer test was negative and the patient was considered clinically unlikely to have deep-vein thrombosis, in which case ultrasound imaging was not performed. RESULTS: Five hundred thirty patients were randomly assigned to the control group, and 566 to the D-dimer group. The overall prevalence of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism was 15.7 percent. Among patients for whom deep-vein thrombosis had been ruled out by the initial diagnostic strategy, there were two confirmed venous thromboembolic events in the D-dimer group (0.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.05 to 1.5 percent) and six events in the control group (1.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.5 to 2.9 percent; P=0.16) during three months of follow-up. The use of D-dimer testing resulted in a significant reduction in the use of ultrasonography, from a mean of 1.34 tests per patient in the control group to 0.78 in the D-dimer group (P=0.008). Two hundred eighteen patients (39 percent) in the D-dimer group did not require ultrasound imaging. CONCLUSIONS: Deep-vein thrombosis can be ruled out in a patient who is judged clinically unlikely to have deep-vein thrombosis and who has a negative D-dimer test. Ultrasound testing can be safely omitted in such patients. Wells PS; Anderson DR; Rodger M; Forgie M; Kearon C; Dreyer J; Kovacs G; Mitchell M; Lewandowski B; Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. BACKGROUND: Several diagnostic strategies using ultrasound imaging, measurement of D-dimer, and assessment of clinical probability of disease have proved safe in patients with suspected deep-vein thrombosis, but they have not been compared in randomized trials. METHODS: Outpatients presenting with suspected lower-extremity deep-vein thrombosis were potentially eligible. Using a clinical model, physicians evaluated the patients and categorized them as likely or unlikely to have deep-vein thrombosis. The patients were then randomly assigned to undergo ultrasound imaging alone (control group) or to undergo D-dimer testing (D-dimer group) followed by ultrasound imaging unless the D-dimer test was negative and the patient was considered clinically unlikely to have deep-vein thrombosis, in which case ultrasound imaging was not performed. RESULTS: Five hundred thirty patients were randomly assigned to the control group, and 566 to the D-dimer group. The overall prevalence of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism was 15.7 percent. Among patients for whom deep-vein thrombosis had been ruled out by the initial diagnostic strategy, there were two confirmed venous thromboembolic events in the D-dimer group (0.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.05 to 1.5 percent) and six events in the control group (1.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.5 to 2.9 percent; P=0.16) during three months of follow-up. The use of D-dimer testing resulted in a significant reduction in the use of ultrasonography, from a mean of 1.34 tests per patient in the control group to 0.78 in the D-dimer group (P=0.008). Two hundred eighteen patients (39 percent) in the D-dimer group did not require ultrasound imaging. CONCLUSIONS: Deep-vein thrombosis can be ruled out in a patient who is judged clinically unlikely to have deep-vein thrombosis and who has a negative D-dimer test. Ultrasound testing can be safely omitted in such patients.

6. Importancia de reflejar el Test de Wells en la historia clínica: En los casos con Test de Wells de alta probabilidad (75%) el servicio de Radiología realizará la exploración antes de las 72 horas. En los casos de probabilidad moderada (1-2 puntos del Test de Wells), también se determinará el dimero D, y se solicitará desde urgencias la Eco-Doppler preferente. En todos los casos en los que no esté contraindicado el manejo ambulatorio, se remitirán a la Consulta de Alta Resolución Hospitalaria (CAR-H )

7. Ventajas e inconvenientes protocolo: Su aplicación ha permitido cifras excelentes de confirmación del diagnóstico (>50%), La aplicación del protocolo sirve de protección jurídica. Pero cuando se dispone de un protocolo y no se aplica, el profesional se encuentra completamente desprotegido.

8. Ventajas e inconvenientes protocolo: Por ejemplo, si a un paciente se registra su test de Wells y es de alta probabilidad, el servicio de Rx le hace la eco-D antes de las 72 h. Pero si no queda registrado el Test de Wells, la eco-D puede demorarse. Si surge cualquier complicación, el médico puede encontrarse en situación de grave compromiso, pues al no aplicar el protocolo no ha facilitado los procedimientos estandarizados por procesos de los que dispone el centro. CUANDO HAY UNA RECLAMACIÓN, PREGUNTAN SI DISPONEMOS DE PROTOCOLOS, Y SI LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES SE HA ADECUADO A ELLOS

9. PREMISAS SOBRE LA ETEV: Es frecuente y es la gran simuladora, tanto a nivel periférico como en el lecho pulmonar No siempre se identifican los FR No se dispone en la mayoría de centros (durante las 24 h) de los procedimientos diagnósticos recomendados en las guías Por tanto es fundamental Estratificar riesgos en paciente quirúrgico Identificar los FR para adecuada prevención en pacientes médicos Establecer circuitos asistenciales para diagnóstico y tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP

10. RIESGO DE ETEV: Edad: Prevalencia de la ETEV < 18 a:0,006/1.000 en la población 40 a : 0,3/1.000 80 a :2,6/1.000 Inmovilización % de pacientes con ETEV Datos necrópsicos: < 7d: 15% Largo plazo: 80% Ictus agudo: 59%

11. EPIDEMIOLOGÍA: En el Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE), se determinó la incidencia de TVP y TEP en 21,680 participantes = 45 años, que fueron seguidos durante 7.6 años [1]. Se observó que: La incidencia del primer episodio de ETEV fue de 1,92 por 1000 personas/año. Fue mayor en hombres que en mujeres y en ambos aumentaron con la edad. No existía antecedente de trauma, ni de cirugía ni de inmovilización, ni diagnóstico de cancer en el 48% de los 366 episodios de ETEV. La mayoría de los 191 casos de ETEV secundaria estaban asociados con más de un factor predisponente, que incluían: Cancer (48%) Hospitalización (52%) Cirugía (42%) Traumatismo grave (6 %).

12. RIESGO DE ETEV: Estudios poblacionales han estimado una incidencia de 50 casos/100.000 habitantes/año (TVP) y 70 casos/100.000 habitantes/año (EP) Por tanto nos corresponde tener unas 90 TVP y unos 126 TEP anuales. En total, para el Departamento, unas 220 casos de ETEV/año. En la CAR-H durante 2008 se han tratado 87 pacientes con algún tipo de Trombosis Venosa

13. Cuestiones ante posible ETEV: 2. ¿Qué diagnóstico diferencial nos planteamos?

14. Resultados CAR-H 2008 Se remitieron a la CAR-H durante 2008, 154 pacientes, que no presentaban contraindicaciones para manejo ambulatorio. En 87 pacientes se diagnosticó algún tipo de trombosis venosa, y ninguno de ellos tuvo complicaciones evolutivas por su tratamiento ambulatorio. En los restantes 67 pacientes la Eco-Doppler permitió establecer el diagnóstico en 33 pacientes: Patología venosa crónica, 21; Quistes de Baker 10; Hematomas musculares 2.

15. Resultados CAR-H 2008 En los 34 pacientes con Eco Doppler normal, los diagnósticos clínicos fueron: Celulitis: 7 pacientes (10.44%). Dermatitis: 6 pacientes (8.95%). Linfedema: 6 pacientes (8.95%) Edemas por insuficiencia cardiaca: 4 pacientes (5.97%). Edema secundario a inmovilización: 4 pacientes (5.97%) Edema asociado a fármacos: 4 pacientes (5.97%) Artritis: 4 pacientes (5.97%) Sin diagnóstico: 4 pacientes (5.97%)

16. Estudio de 160 pacientes consecutivos con sospecha de TVP y flebografia negativa*: Procesos musculares: 40% Hinchazón de la pierna en una extremidad parética: 9% Limpangitis u obstrucción linfática: 7% Insuficiencia Venosa: 7% Quiste de Baker: 5% Celulitis: 3% Enfermedad de la rodilla 2% Desconocido 26%

17. Cuestiones ante posible ETEV: 2. ¿Cuales son los factores de riesgo para ETEV?

18. RIESGO DE ETEV: ETEV previa: % anual de recidiva ETEV Idiopática:12% ETEV secundaria*: 3% Global: 5% Anticonceptivos orales Riesgo relativo sobre población 4 Incidencia en las usuarias 4/10.000/año THS Riesgo relativo 2,9 Incidencia en las usuarias 2,9/1.000/año Embarazo y puerperio Riesgo relativo 10 Prevalencia 0,5/1.000embarazos

19. Obesa, cesárea urgente, reposo…

20. Obesa, cesárea, reposo… De acuerdo con su riesgo, era recomendable continuar tras el alta con medidas de prevención de la TVP. Tuvo disnea con Saturación de O2 de 92%. La angioTAC no mostró datos de TEP

23. Factores de riesgo adquiridos:

24. Factores de riesgo adquiridos:

26. Cuestiones ante posible ETEV: 3. ¿Cual es el mejor procedimiento para confirmar o descartar la ETEV?

27. Combinación de elementos: Interrogar sobre los factores de riesgo y los posibles factores riesgo para TVP Exploración física dirigida Aplicación de Test de Wells Determinación del Dimero D Estudio Eco-Doppler cuando esté indicado, y de acuerdo con los protocolos de cada centro

28. Table 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.Table 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.

29. Figure 1. Pathophysiology of Pulmonary Embolism. Pulmonary embolism usually originates from the deep veins of the legs, most commonly the calf veins. These venous thrombi originate predominantly in venous valve pockets and at other sites of presumed venous stasis (inset, bottom). If a clot propagates to the knee vein or above, or if it originates above the knee, the risk of embolism increases. Thromboemboli travel through the right side of the heart to reach the lungs. LA denotes left atrium, LV left ventricle, RA right atrium, and RV right ventricle.Figure 1. Pathophysiology of Pulmonary Embolism. Pulmonary embolism usually originates from the deep veins of the legs, most commonly the calf veins. These venous thrombi originate predominantly in venous valve pockets and at other sites of presumed venous stasis (inset, bottom). If a clot propagates to the knee vein or above, or if it originates above the knee, the risk of embolism increases. Thromboemboli travel through the right side of the heart to reach the lungs. LA denotes left atrium, LV left ventricle, RA right atrium, and RV right ventricle.

30. APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON SOSPECHA DE TVP: Es importante saber que de los pacientes a los que se les realiza el estudio, la mayoría no tienen TVP Este hecho ilustra la importancia de la utilización de algoritmos diagnósticos para optimizar las medios diagnósticos no invasivos, y minimizar el riesgo de anticoagulación innecesaria Dado el riesgo alto de TEP asociado con la TVP proximal que no es anticoagulada, y el riesgo que supone anticoagular a quién no lo necesita, es importantísimo un diagnóstico de certeza

31. Anamnesis. Factores de riesgo: Antecedentes de inmovilización o reposo prolongado en cama. Cirugía reciente, especialmente ortopédica Insuficiencia cardiaca Obesidad Episodio previo de ETEV Traumatismo en miembro inferior (incluso menores) Cancer Anticonceptivos o THS, Tamoxifeno y Raloxifeno Embarazo o post parto Ictus

32. Traumatismos menores en MMII*:  Que no requieren cirugía ni escayola, ni inmovilización en cama durante más de 4 días Por ejemplo se incluyeron esguinces y desgarros musculares en gemelos Estas situaciones multiplican de 3 a 5 veces el riesgo de TVP En los portadores del factor V Leiden, el riesgo aumenta 50 veces Estos datos también se han observado en el registro RIETE (Dr. J Gutierrez, Servicio de Medicina Interna, Hospital ASEPEYO en Coslada)

33. Síntomas TVP: Hinchazón, dolor y cambios en la coloración de la extremidad afecta. No existe correlación entre la localización de los síntomas y el lugar de la trombosis Los síntomas limitados a la pantorrilla, son a menudo la manifestación de la afectación venosa proximal, mientras que algunos pacientes con hinchazón de todo el miembro se demuestra que tienen afectación venosa limitada a la pantorrilla.

34. Examen físico: Valorar cordon venoso (que refleja una vena trombosada), edema homolateral, aumento de temperatura o dilatación venosa. Sin embargo el diagnóstico clínico es poco seguro, dado que los síntomas y signos clínicos no son específicos. Es importante prestar atención a la exploración cardiorrespiratoria, pues la presencia de disnea o taquicardia en un paciente en el que se valora la posibilidad de TVP, puede apoyar el diagnóstico si hay datos de TEP En una serie antigua* la sensibilidad, especificidad y valor predictivo + fue: Edema – 97, 33, y 70 % Dolor – 86, 19, y 58 % Aumento de la temperatura – 72, 48, y 62 %

35. Dificultades diagnósticas:

37. Actitud diagnóstica:

38. Caso clínico (1) Mujer de 57 años de edad que consulta porque no se encuentra bien desde hace un mes. Refiere sensación distérmica, no ha controlado la temperatura, sin síndrome miccional, con náuseas, vómitos en una ocasión, y en la última semana hinchazón de la pierna, hasta el muslo Con el diagnóstico de infección respiratoria ha sido tratada por su médico con amoxicilina-clavulánico, sin mejoría

39. Caso clínico (2). Antecedentes: Obesidad mórbida Polio en la infancia, por lo que caminaba con muletas hasta hace unos 4 años, que sufrió caída con fractura y desde entonces ha perdido funcionalidad y va en silla de ruedas. Tiene la casa adaptada a su minusvalía, por lo que es relativamente independiente y se ocupa de las labores domésticas. Necesita ayuda para la higiene personal. Ingresada hace un año por neumonía

40. Caso clínico (3). Exploración Eupneica, con TA 120/78; Tª 37,2º Cardiorrespiratorio y abdomen normal Pierna izquierda hinchada hasta el muslo con área rojiza en cara antero lateral de pierna izquierda, sugestiva de celulitis superficial Rx Tórax, ECG y análisis rutinarios sin datos relevantes.

41. Caso Clínico (4). Aplicación test de Wells: Puntuación 3-4: Alta probabilidad ETEV

42. Actitud diagnóstica:

43. Actitud terapéutica: Se comienza tratamiento de anticoagulación con HBPM. Se continua antibioterapia Se solicita eco-doppler que se confirma la sospecha de trombosis venosa proximal No obstante aparecen signos inflamatorios en la extremidad “sana” y disnea, taquipnea a 26 rpm y tos, por lo que se solicita nueva eco-doppler, TAC torácico y estudio de neoplasia oculta, que muestra cáncer de colon.

44. ETE: dímero D sí, dímero D no Es un PDF Valor predictivo positivo bajo, Valor Predictivo Negativo alto Todos los dímeros D no son iguales, ni tampoco tienen los mismos valores predictivos ELISA, alta sensibilidad (90-100%), pero baja especificidad (30-40%) por lo que hay muchos falsos + Látex sensibilidad 70-90%, y similar especificidad, no suficientes para excluir TEP Fundamental conocer los valores predictivos del dímero D en cada centro Ser muy cautos ante sospecha clínica alta de TEP y dímero D negativo

45. ETVE: dímero D sí, dímero D no La elevación del Dímero D no es un dato por si solo de ETEV, pues existen múltiples situaciones que producen su elevación: Edad avanzada, Cirugía previa Neoplasias Enfermedades inflamatorias El tratamiento anticoagulante disminuye el valor del Dímero D, lo que no significa que la trombosis se haya resuelto

46. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ¿Está contraindicado el tratamiento ambulatorio?

49. Flegmasia alba dolens: La presencia de palidez y pulsos periféricos disminuidos puede ser debida a obstrucción arterial o a compromiso venoso extenso. La palidez es consecuencia del compromiso de la perfusión capilar y del edema importante. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, parece ser que el aumento de la presión por el edema puede producir colapso arteriolar y vasospasmo de las arterias de resistencia TODOS LOS PACIENTES CON ESTOS SINTOMAS DEBEN INGRESAR

50. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ¿Hay aspectos que mejorar?

51. Aplicar a todos los pacientes con ETEV el test de Wells, clasificar grupo de riesgo y solicitar Eco-D TEP a medicina interna o UCI Sospecha TVP, para estudio y seguimiento a la CAR-H, con tratamiento de HBPM a dosis anticoagulantes (ingresar los pacientes con contraindicaciones anticoagulación, sospecha de mal cumplimiento, o trombosis muy proximales y embarazadas) Los pacientes con neoplasia conocida y en tratamiento con el servicio de Cirugía deben ser comentados con ellos. TVP profunda establecida, se podría ingresar en UHD, en los casos que necesiten seguimiento estrecho

52. Ajuste dosis en Insuficiencia Renal: Enoxaparina: Recomendaciones para ajustar dosis en pacientes con insuf. renal grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min). En profilaxis: pasar de Enoxaparina 40/día a Enoxaparina 20/día, en caso de riesgo moderado mantener Enoxaparina 40. En tratamiento: pasar de 1mg/kg/12 horas a 1mg/kg/día y de 1,5mg/kg/día a 1mg/kg/día.

53. Áreas de mejora: Realizar siempre el test de Wells pues la rapidez con la que Rx haga la Eco-D depende de la probabilidad pretest Cursar siempre el hemograma de control entre los 5-7 días, para valorar posible trombopenia inducida por heparina Atención a las contraindicaciones de la anticoagulación (han llegado pacientes con trombopenia tratados con HBPM) Hay pacientes con probabilidad intermedia o alta que cuando llegan a la CAR tienen trombosis venosa parcialmente recanalizada. Esto ocurre sobre todo en pacientes a los que se les demora la Eco-D REDUCIR TIEMPOS DE REALIZACIÓN ECO-DOPPLER

54. Áreas de mejora: Fibrinolisis se realiza con poca frecuencia Los filtros de vena cava se utilizan en raras ocasiones Los estudios de trombofilia los tenemos poco protocolizados

55. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ¿Cuando hay que considerar un estudio etiológico?

59. Asociación entre Factores de Riesgo Cardiovascular y TVP: Obesidad 2.3 (95% CI 1.7-3.2) Hipertension 1.5 (95% CI 1.2-1.8) Diabetes mellitus 1.4 (95% CI 1.1-1.8) Tabaco 1.2 (95% CI 0.95-1.5) Hipercolesterolemia 1.2 (95% CI 0.67-2.0)

60. Recordar las compresiones con dificultad del retorno venoso ¿Siempre son malignas?

61. Anomalías vena cava inferior en pacientes con trombosis iliaca. BACKGROUND: Cases of deep venous thrombosis in the lower extremities triggered by abnormalities of the vena cava have been reported. OBJECTIVE: To describe anomalies of the inferior vena cava in patients with deep venous thrombosis. PATIENTS: 97 patients with deep venous thrombosis. INTERVENTION: Sonography, venography, or both to diagnose deep venous thrombosis; magnetic resonance angiography to image the inferior vena cava. MEASUREMENTS: Anomalies of the inferior vena cava imaged by magnetic resonance angiography.

62. Anomalías vena cava inferior en pacientes con trombosis iliaca. RESULTS: 31 of 97 patients showed thrombotic occlusion of iliac veins (common and external iliac vein [ n = 29] or external iliac vein [ n = 2]). Five of 31 patients (3 men, 2 women) had an anomaly of the inferior vena cava. Anomalies were missing inferior vena cava, hypoplastic hepatic segment, and missing renal or postrenal segments. Patients with anomalies were significantly younger than the 92 patients without (mean age+/-SD, 25+/-6 years vs. 53+/-19 years; P = 0.002). In 2 patients with anomalies, the thrombotic occlusion was recurrent. CONCLUSIONS: An anomaly of the inferior vena cava should be suspected if thrombosis involving the iliac veins is seen in patients 30 years of age or younger. Patients with both an anomaly and thrombosis may be at higher risk for thrombotic recurrence.

63. El síndrome de May-Thurner Se ve más en mujeres entre los 20 y los 50 años. Los episodios de TVP pueden ser recurrentes o con escasa respuesta a los anticoagulantes. Puede requerir tratamiento fibrinolítico local, angioplastia venosa e incluso colocación de endoprotesis, especialmente en las trombosis graves que pueden amenazar el miembro

64. Varón de 22 años con TVP Tras lumbalgia, y reposo relativo, trombosis venosa proximal izquierda. El estudio precoz mediante TAC con contraste permitió diagnostico temprano de agenesia de Vena Cava Inferior

65. Se indicó fibrinolisis: Se confirmó la sospecha de que además había asociado un Síndrome de May-Thurner Se realizó fibrinolisis con rtPA y trombectomia percutánea con angioplastia en vena iliaca izquierda sin endoprótesis Actualmente está anticoagulado, no ha tenido síndrome postrombótico, y está pendiente de realizar flebografía proximal y valorar endoprótesis

66. Figure 6. Anatomy of Iliac Vein Compression (the May-Thurner Syndrome).Figure 6. Anatomy of Iliac Vein Compression (the May-Thurner Syndrome).

67. Figure 2. Venogram Showing a Large Occlusive Thrombus in the Left Common Iliac Vein. Venography was performed while the patient was in the prone position and before catheter-directed thrombolysis was performed.Figure 2. Venogram Showing a Large Occlusive Thrombus in the Left Common Iliac Vein. Venography was performed while the patient was in the prone position and before catheter-directed thrombolysis was performed.