Réanimation et patients âgés

1. Réanimationet patients âgés Bertrand Guidet Réanimation médicale Hôpital saint Antoine INSERM U707 dimanche 24 août 2014

2. 26 66000 24 65000 22 64000 20 63000 18 16 62000 Effectif (en milliers) Pourcentage 14 61000 12 60000 10 59000 8 6 58000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Année Population (nombre) Mortalité haute, mortalité basse Mortalité haute, mortalité basse Moins de 20 ans (%) Plus de 75 ans (%) Mortalité haute, mortalité basse Projections démographiques

3. 2004 2010 2020 2030 2040 2050 Projections démographiques : scénario central (INSEE) – 2 Partie 1 - Les soins aux patients âgés : un problème d’ampleur croissante avec le vieillissement démographique

4. Impact of demography on ICUs • Age > 80 • Austria • 41 ICUs • 1998-2008 • 17 126 elderly patients

6. Age > 80 • Australia & New Zealand • 57 ICUs • 2000-2005 • 15 640 elderly patients

7. Crit Care 2009: 13, R45

8. Impact of demography on ICUs Crit Care 2009: 13, R45

9. Crit Care 2009: 13, R45

12. Discrimination against the elderly? « The challenge of intensive care is in the decision » Editorial : Levin & Sprung CCM 2006, 34:1250

13. Reasons for rationing Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63 • External limitations • Financial constraints • Limited bed availability • Clinical guidelines • Clinical judgment

14. Rationing decisionsTruog Crit Care Med. 2006;34:958-63

15. Patient 1 : 82 y Patient 2 : 56 y AMI + pulmonary edema 13.2% 80.7% no further information Young : smoker, drinker, overweight 28.1% 66.7% Old : exercice regularly Young : unemployed 41.2% 53.5% Old : retired professor of biochemistry Competition between two patients for the « last »ICU bed Arch Inter Med 1995, 155: 1087

16. Patients preferenceDanis JAMA 1988, 260:797 70% of patients or families are willing to undergo intensive care to achieve one month of survival

17. Logistic regression of triage decisionSprung CCM, 1999, 27:1073

18. Factors associated with the decision to refuse admissionJoynt Intensive Care Med 2001, 27:1459

19. Odds ratio for refusal of patients older than 80GarrousteICM 2006, 32: 1045Medical patient 5.961. Examination by an ICU physician 5.751. Full unit 4.721. Age >85 years 4.161.No help needed for toileting 0.040.

20. Criteria to judge the appropriateness of ICU admission • Mortality • In ICU • In hospital • Long term • Functional status • Quality of life • Burden for the relatives • Society : cost issues

21. Mortalité

22. Patients de plus de 70 ansRisque relatif de décès associéavec le statut fonctionneldeux ans après l’hospitalisationSKInouy,. JAMA 1998, 279 : 1187 • Altération de IADL • MMS score < 20 • Simplified geriatric depression scale > 7 RR 1.9 (1.3 - 3.2) 2.0 ( 1.3 - 3.1) 1.7 (1.1 - 2.8)

23. Limitations des soinsEffect of age on DNR order • R. Hakim, Ann Int Med 1996, 125 : 284 • < 54 y : 21.7 % • 55 - 64 : 27.7 % • 65 - 74 : 33.7 % • 75- 84 : 42.7 % • > 84 : 55.8 % • E. Ely, Ann Int Med 1999, 131 : 96 • Questionnaires delivered to 30 intensivists : age influence the DNR order in 28 / 30

24. Intensité thérapeutique

26. Plus de  72 000 séjours enregistrés dans CUB-Réa entre 1997 et 2000 • 9,6% patients de plus de 80 ans • 28,5 % patients âgés entre 65 et 79 ans

27. Plus graves Moins autonomes Moins de maladies fatales Moins de comorbidités Existe-t-il un biais de sélection ?

28. Critères d’appariement

29. Moindre intensité de traitement • > 3 000 patients appariés Durée du séjour en réanimation chez les patients survivants à la réanimation(paires ayant un statut vital concordant)

30. Actes marqueurs et mortalité

31. « Bénéfices » de la réanimation pour les patients âgés? • Effet de l’âge sur la survie des patients en réanimation est discuté dans la littérature • Devenir à distance: • Mortalité • Qualité de vie • Autonomie à long-terme ? Déterminants de la survie après la réanimation ?

33. Identification de facteurs de bon pronostic

34. Score IADL % 0 28 1 28 2 15 3 9 4 19 Lieu de vie et autonomie • Lieu de vie déterminé pour 50 des 83 patients vivants à la fin de l’étude : • 20% vivent en maison de retraite • 80% vivent à domicile • Évaluation de l’autonomie à la date de point : • 0 = autonomie parfaite • 4 = dépendance totale

36. Refusal in elderly has a higher impact on mortality

37. Justifications d’une étude prospective • Évaluation du pré-tri • Évaluation de visu par le médecin réanimateur • Analyse d’une population particulièrement à risque de discrimination pour une admission en réanimation • patients âgés de plus de 80 ans • Forte hétérogénéité des pratiques : • En 2004 dans 35 services de réanimation du réseau CUB-REA, la proportion des patients de plus de 80 ans varie de 2,2% à 23,8% • Critères de jugement de la pertinence du tri • Mortalité : réa, hôpital , à distance • Autonomie et qualité de vie à distance

38. Critères d’admission et bénéfice de la réanimation pour les patients de plus de 80 ans proposés par le SAUPHRC Régional 2003 : AOR 033 035 ICE-CUB Intensive Care Elderly - CUB-Réa

39. Déroulement du projet (1) • Phase 0 : Élaboration par comité d’expert d’une liste large de critères favorables et défavorables à l’admission en réanimation à partir de la liste des critères publiés (1) (parMéthode Delphi) • Phase I : Identification des critères d’admission en réanimation déclarés par les réanimateurs et urgentistes (par questionnaire) et quantification de leur importance relative (Analytic Hierarchy Process – AHP (2) (1) Task force of the American college of critical care medicine, Society of Critical Care medicine. Crit Care Med 1999;27:633-38. (2) Saaty TL. The analytic hierarchy process. McGraw-Hill 1980, New-York. Partie 2 - La réanimation médicale face à la demande de soins des personnes âgées

40. Non proposé en réanimation Admission en réanimation (CO† p14-15) • . Age  80 ans • . Pathologie ou situation aiguë de la liste * • Patient reçoit la feuille d’information • Urgentiste remplit le CO† (p1-13) Suivi à 6 mois des patients réalisé par l’ARC Réanimateur remplit le CO† (p1-13) Proposé en réanimation Non admis en réanimation (CO† p14-15) SAU : ETUDE DES CRITERES REELS D’ADMISSION EN REANIMATION ETUDE DU DEVENIR DES PATIENTS ADMISSIBLES EN REANIMATION Déroulement de l’étude – 2 II - Suivi des patients âgés admissibles en réanimation à partir du SAU *La liste a été élaborée par méthode Delphi à partir des critères américains †CO = cahier d’observation

41. Informations recueillies Au SAU : structuration du cahier d’observation • Information sur le patient (1) : critères d’inclusion • Information sur les médecins • Information sur le patient (2) : Maladies, traitements, nutrition, autonomie (ADL de Katz) • Contexte social • Avis du patient et des proches • Gravité • Décision (proposition en réanimation, admission en réanimation) • Suivi hospitalier Suivi des patients à six mois Statut vital, si vivant : • Lieu de vie • Autonomie (ADL de Katz, comme au SAU) • Si le patient est capable de répondre : qualité de vie mesurée par une partie du SF-36

42. Généralités • 15 SAU Île de France • 1 an d’inclusion • 2643 patients de plus de 80 ans inclus • Age moyen : 87,4 ans (+/- 5,2) • Sexe féminin 62,7% • 74% des patients vivent à domicile, 24% en couple • Données manquantes sont rares

44. Selection of ICU admission criteria

45. Triage in the emergency room • 1426 patients had definite admission criteria, • 441 (30.9%) were referred for ICU admission • 231/441 (52.4%) were admitted to the ICU. • 1041 patients had equivocal admission criteria, • 181 (17.3%) were referred for ICU admission • 79/181 (43.6%) were admitted to the ICU.

46. Delphi vs real life

47. Multivariate analysis of factors associated with nonreferral to the ICU by emergency physicians

48. Results of ICE-CUB1 PLos ONE 7(4):e34387

49. Caractéristiques des patients