Diapositive 1

1. Occlusodontie et posture

2. Occlusodontie et posture RÉSUMÉ : Force est de constater que l'odontologiste ne peut plus soigner son patient en ne se référant qu'à la cavité buccale. L'occlusodontie illustre bien cette affirmation qui veut que l'individu soit maintenant observé dans sa globalité. Depuis quelques années, une corrélation clinique évidente a été établie entre les contactsdentaires et la posture. Le diagnostic du dysfonctionnement de l'appareil manducateur (DAM) prend ainsi en considération l'analyse de la posture. Pourtant, la clinique montre qu'il est maintenant impossible de la négliger. Cet article a pour objectif d'apporter une explication neurophysiologique aux problèmes de posture liés ou non à l'occlusodontie.

3. Il n'est plus possible pour le médecin de soigner l'individu en fonction de sa seule spécialité thérapeutique. Il y a une telle interrelation entre les différents organes que le clinicien n'a pas d'autre choix que de considérer son patient dans sa globalité. Cela ne veut pas dire pour autant qu'il doit tout connaître pour tout soigner. La prétention a ses limites ! Mais, la connaissance indispensable des signes cliniques majeurs lui permet, lors du diagnostic, d'orienter son patient vers d'autres spécialistes, avec lesquels il s'entend et peut correspondre, afin d'améliorer le traitement qu'il a prescrit. En ce qui concerne l'odontologie, force est de constater que le praticien, s'intéressant au diagnostic et aux traitements des dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM), ne peut plus ignorer le retentissement de ceux-ci sur la posture et inversement.

4. Cette ignorance se manifeste par un diagnostic insuffisant dont découle un traitement inapproprié. Il n'est pourtant pas question de transformer l'odontologiste en posturologue. Il faut lui donner les informations, avec un spécialiste de la posture qui sera alors son complément. Malheureusement, quand on s'intéresse à la posture, les tests cliniques réalisés sont plus ésotériques qu'académiques.

5. Cet article a pour seule prétention d'essayer de palier ces différents problèmes, en mettant à la disposition de chacun un protocole de diagnostic et de traitement du DAM, à incidence posturale, accessible et compréhensible par tous.

6. Éléments de diagnostic du dysfonctionnement de l'appareil manducateur Il n'appartient pas à cet article de reprendre avec force détails le diagnostic du DAM. le même protocole [1,4], à savoir l'anamnèse, la palpation musculaire, l'auscultation articulaire, les tests mandibulaires, l'étude de la cinématique mandibulaire à l'aide notamment de l'axiographie, l'imagerie confirmant ou non la présence de lésions articulaires. Seuls quelques éléments permettent de distinguer les différents types de DAM. L'essentiel tant pour le diagnostic, que pour le traitement et le pronostic est de savoir si ce dysfonctionnement est de type purement musculaire ou articulaire. Seuls seront donc exposés les signes cliniques majeurs permettant de les distinguer.

7. Dysfonctionnement musculaire des céphalées, des douleurs au niveau de la face. un léger trismus, muscles masticateurs est douloureuse. L'auscultation articulaire La cinématique mandibulaire seule une limitation d'ouverture buccale, quelquefois latéralisée, peut être notée.

8. Dysfonctionnements articulaires Quand le trouble articulaire est réductible, le patient signale également des céphalées, des douleurs à lamastication au niveau des articulations temporo-mandibulaires (ATM) et des bruits articulaires. La palpation des muscles masticateurs et des ATM est douloureuse. L'auscultation articulaire révèle des claquements plus ou moins tardifs. À l'ouverture buccale, la mandibule dévie du côté malade en début, milieu ou fin d'ouverture L'irréductibilité articulaire peut être soit aiguë soit ancienne. Les douleurs sont de plus en plus insupportables,la palpation musculaire et articulaire est pénible, les bruits articulaires ont disparu ou se sont modifiés. La luxation irréductible aiguë se distingue par une faible ouverture buccale, fortement latéralisée.

9. Le problème postural inhérent au DAM est indépendant du type de pathologie rencontrée, qu'elle soit purement musculaire, articulaire réductible ou non. Il entre maintenant dans le protocole de diagnostic. Son étude permet de compléter celui-ci de façon significative pour mettre en évidence les troubles posturaux associés, dépendants ou au contraire indépendants de l'occlusion dentaire, quelques tests simples de posture ont été créés pour matérialiser la réussite ou non des traitements envisagés.

10. Normalité posturale Avant d'étudier les relations existant entre le dysfonctionnement de l'appareil manducateur et la statique, il est nécessaire de définir une certaine normalité posturale. « canons de la posture. ». De même, les explications et les différents schémas traitant de la neurophysiologie ou de la neuro-physiopathologie ont été volontairement simplifiés pour ne retenir que l'indispensable à la compréhension des différents phénomènes. L'homme adapte sa posture à son environnement par les « capteurs ». yeux, les pieds et les oreilles. Ceux-ci sont influencés par les contacts dentaires. Il en résulte des possibilités d'adaptation ou de compensation entre eux [5,11].

11. Les contacts dentaires Les contacts dentaires physiologiques s'établissent en intercuspidie maximale, essentiellement au moment dela déglutition. Celle-ci se produit soit en phase terminale de mastication soit à vide. Ceci représente une durée journalière de près de 30 minutes. Les contacts dentaires induisent également, par l'intermédiaire des récepteurs parodontaux, des réflexes d'inhibition des muscles masticateurs élévateurs, tout en facilitant l'activité des muscles abaisseurs [10,11,15]. Les récepteurs parodontaux sont sollicités par le serrement des dents.envoient l'information par la branche sensitive V2 V3 du nerf trijumeau. Le message est véhiculé du ganglion trigéminal vers le noyau sensitif du V,puis à la formation réticulée. Celle-ci, en relation avec le thalamus et le cortex, est le régulateur vigilant du noyau moteur du V qui induit la contraction des muscles supra-hyoïdiens en inhibant les muscles élévateurs.(fig. 1).

13. Les ceintures Dans un souci de simplification afin d'aider la compréhension, seuls certains muscles régentant la posture sont schématisés. Sur le schéma (fig. 2a) d'un individu vu de face, La figure « 2b» représente une vue de dos avec les différents muscles concernant la posture (numérotés de 1 à 8). Chez un individu debout, la posture est considérée comme excellente quand les différents muscles décrits sont en contraction isométrique, manifestant un tonus postural équilibré [5,8,10].

14. fig. 2a. Principaux muscles posturaux antérieurs. 1 : muscles masticateurs ; 2 : muscles supra-hyoïdiens ; 3 : muscles infrahyoïdiens ; 4 : sterno-cléido-mastoÏdiens ; 5 : grand pectoral ; 6 : muscles du bras ; 7 : grand droit de l'abdomen ; 8 : diaphragme ; 9 : psoas iliaque ; 10 : muscles de la jambe.

15. fig. 2b. Principaux muscles posturaux postérieurs. 1 : trapèze ; 2 : muscles sous-occipitaux ; 3 : muscles paravertébraux ; 4 : muscles du bras ; 5 : grand orsal ; 6 : diaphragme ; 7 : carré des lombes ; 8 : muscles de la jambe.

16. L'œil Il suffit de vouloir suivre quelqu'un se déplaçant ou d'entendre un bruit fort et inhabituel pour que la tête et les yeux tournent automatiquement dans sa direction afin de voir ce qu'il se passe : C'est le réflexe vestibulooculo- céphalogyre [8]. Sa compréhension permet d'élucider certains problèmes de posture s'y rapportant. L'œil est animé dans son orbite par les muscles oculomoteurs, innervés par les nerfs crâniens III (nerf oculomoteur), IV (nerf trochléaire) et VI (nerf abducens) [16-20]. Ceux-ci proviennent de leurs noyaux oculomoteurs (NOM) en corrélation avec la formation réticulaire qui informe le cortex par l'intermédiaire du thalamus. L'oreille interne est innervée par le nerf crânien VIII (nerf vestibulo-cochléaire) provenant des noyaux vestibulaires (NV) qui régissent l'audition et l'équilibre. Ces noyaux sont en correspondance étroite entre eux par l'intermédiaire du faisceau longitudinal médian (FLM) ainsi qu'avec la formation réticulaire. Le colliculus supérieur (CS) en relation directe avec le cortex, le thalamus et la formation réticulée intervient comme relai dans les mouvements oculaires réflexes [18,19]. L'oreille interne et l'œil sont interactifs avec la formation réticulée qui est sollicitée par eux et qui les régule à la fois [18,19]. Cette interactivité se manifeste également sur le noyau spinal du nerf crânien XI (nerf spinal accessoire) qui commande les muscles sterno-cléidomastoïdiens et trapèzes et sur le faisceau réticulo-spinal qui gouverne les muscles sous-occipitaux et axiaux (fig. 3).

17. fig. 3. Réflexe oculo-céphalogyre. 1 : cortex ;2 : thalamus ;3 : formation réticulaire ;8 : colliculus supérieur ;9 : noyaux oculomoteurs ;10 : noyaux vestibulaires ;11 : noyau spinal ;12 : œil ;13 : oreille.

18. Quand il n'y a pas de sons associés et qu'il ne s'agit que de suivre un déplacement, le réflexe peut être uniquement oculo-céphalogyre. L'oreille n'intervient donc pas. Il suffit pour cela de supprimer, sur le schéma simplifié de la figure 3 , l'oreille, le VIII et le noyau vestibulaire. Trouble postural descendant Le diagnostic précis du dysfonctionnement de l'appareil mandicateur permet de connaître son origine musculaire ou musculo-articulaire. Les contacts dentaires serrés manifestent leurs incidences sur la posture qui est alors compensée. L'occlusion dentaire induit donc ici un trouble postural, appelé descendant. Celui-ci est analysé grâce à l'étude de l'horizontalité des ceintures scapulaire et pelvienne [21,22].

19. Tests cliniques L'odontologiste ne doit pas se métamorphoser en posturologue, car il n'en a pas la formation. La posture n'est donc pas étudiée le patient debout. Celui-ci reste allongé sur le fauteuil dentaire lors de ces tests cliniques. Les ceintures Le patient ne serre pas les dents. L'horizontalité des ceintures scapulaire et pelvienne peut donc être testée, l'une par la longueur des bras, l'autre par la longueur des jambes. L'odontologiste positionné derrière le fauteuil dentaire demande au patient de lui donner ses poignets et contrôle le niveau des malléoles radiales. Quand celles-ci sont en vis à vis, la ceinture scapulaire est dite équilibrée (fig. 4).

20. fig. 4. Test de la ceinture scapulaire : correspondance des malléoles radiales.

21. De même, la correspondance des malléoles tibiales montre l'équilibre de la ceinture pelvienne (fig. 5). Ces tests sont exécutés en douceur pour ne pas créer de rétractions réactionnelles des articulations. Ils ont pour but de s'assurer de la position du patient sur le fauteuil dentaire. L'horizontalité des ceintures, bouche entrouverte, permet de tester l'influence des contacts dentaires sur la posture.

22. fig. 5. Test de la ceinture pelvienne : correspondance des malléoles tibiales.

23. Les bras sont alors repliés sur la poitrine du patient. Celui-ci serre les dents. Si les tests posturaux montrent un déséquilibre des ceintures scapulaire et pelvienne qui basculent soit homolatéralement soit controlatéralement, la compensation posturale d'une pathologie craniomandibulaire est mise en évidence (fig. 6 et 7).

24. fig. 6. Mise en évidence de la bascule de la ceinture scapulaire : non correspondance des malléoles radiales.

25. fig. 7. Mise en évidence de la bascule de la ceinture pelvienne : non correspondance des malléoles tibiales.

26. En fonction du diagnostic de la pathologie, qu'elle soit de type musculaire, articulaire réductible ou irréductible, la morsure de cotons salivaires, placés entre les arcades dentaires, ajuste les ceintures scapulaire et pelvienne [1]. Si la pathologie est uniquement musculaire, des cotons salivaires placés entre les incisives centrales ajustent les ceintures (fig. 8).

28. Cette manœuvre élimine les informations des récepteurs parodontaux postérieurs et provoque une bascule antéro-supérieure des condyles mandibulaires [26]. L'information parodontale, n'intéressant que les incisives centrales, est sagittale. Les muscles masticateurs, ayant maintenant des contractions symétriques, équilibrent les ceintures. Les disques articulaires coiffant leurs condyles mandibulaires, cette symétrie se manifeste également dans les articulations temporomandibulaires. Cette harmonie musculaire et articulaire se révèle pareillement au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne qui s'ajustent instantanément.

29. Si la pathologie est articulaire, la morsure de cotons salivaires se fait au-delà du claquement articulaire, dans le cas de rattrapage discal possible ou sur les dernières molaires quand celui-ci s'avère périlleux. Le repositionnement ou la décompression des articulations temporo-mandibulaires, ajustent d'emblée les ceintures (fig. 9 et 10). Dans le premier cas, la capture discale privilégiant le fonctionnement harmonieux des articulations temporo-mandibulaires favorise les contractions symétriques des muscles masticateurs entraînant ainsi celui des muscles régentant la posture. Si la décompression articulaire est nécessaire, l'abaissement condylien concordant induit les mêmes effets que précédemment.

32. Ces différents tests sont d'une telle véracité clinique qu'ils peuvent être considérés comme des aides au diagnostic et au traitement du DAM [1,6,8,13,27].

33. L'œil adaptatif Cette compensation de la pathologie cranio-mandibulaire se manifeste également au niveau des yeux par une hypoconvergence. Sans avoir les moyens d'investigation sophistiqués auxquels peut prétendre un orthoptiste, l'odontologiste s'assure de la mobilité des globes oculaires. Il suffit de demander au patient, serrant les dents, de suivre la pointe d'un crayon approché dans le plan sagittal. Un problème de convergence, consécutif aux contacts dentaires, se manifeste par une asymétrie de mouvement dans le suivi des yeux (fig. 11).

35. Le contrôle de la posture après la morsure de cotons salivaires placés en fonction du diagnostic, s'accompagne du test de convergence. Dès que les cotons sont mis en place aux endroits adéquats, décrits précédemment, le patient retrouve aussitôt sa convergence oculaire. Ceci explique la fatigue oculaire avec les difficultés d'adaptation éprouvées le soir chez les sujets stressés. Ils ont recours, en général, sans succès à l'orthoptiste alors que c'est de l'odontologiste dont ils ont besoin (fig. 12).

37. Explications neurophysiologiques Le stress, se manifestant par le serrement des dents provoque l'excitation des récepteursparodontaux. Ceux-ci informent par l'intermédiaire des branches maxillaire (V2) (V3), le ganglion trigéminal. Cette information constante passe par la formation réticulaire qui communique au cortex l'état de tonicité des muscles manducateurs, oculo-moteurs et cervicaux. Ces informations se répercutent également sur le système neurovégétatif orthosympathique par l'intermédiaire de l'anastomose carotido-gassérienne. Dans la plupart des cas, sans appui podal, la ceinture scapulaire bascule à droite, le bras droit paraît donc plus long. Ceci est probablement dû au fait que la majorité des individus sont droitiers et au rôle compensateur de la ceinture scapulaire lors de la marche. L'œil gauche est celui qui est le plus souvent hypoconvergent, vraisemblablement parce qu'il est l'œil de verticalité surtout chez le droitier, mais aussi quel que soit le pied pilier du sujet observé

38. Les ceintures L'effet des contacts dentaires sur la posture peut avoir plusieurs explications d'ordre neurophysiologique.Lors de l'ouverture et de la fermeture buccale, la synchronisation musculaire intéresse tous les musclesmasticateurs, en particulier les chefs musculaires supérieur et inférieur des ptérygoïdiens latéraux qui secontractent alternativement. Dès qu'une pathologie occlusale s'installe, leurs contractions deviennent phasiques, non seulement entre eux, mais aussi avec les autres muscles masticateurs. Tous les musclesintéressés se contractent de façon désordonnée [32-38]. Or, les muscles ptérygoïdiens latéraux ont comme antagonistes les muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Les contractions anarchiques, des uns induisant les contractions anarchiques des autres, interfèrent alors sur la position de la ceinture scapulaire qui se met en bascule, entraînant celle de la ceinture pelvienne. Le sous-noyau caudal du noyau sensitif du nerf trijumeau est en relation avec la moelle épinière au niveau de C1, C2 et C3. Par les relations existantes entre les différents sous-noyaux du noyau sensitif du V, une information parodontale fallacieuse arrivant au noyau sensitif principal du V est transmise au sous-noyau caudal. Celui-ci envoie alors un message nociceptif qui perturbe les contractions musculaires des muscles régentant la posture cervicale [11,14]. La ceinture scapulaire se met donc en bascule, entraînant avec elle la ceinture Pelvienne .fig 13

40. L'œil adaptatif Une mauvaise occlusion dentaire, entretenue par le bruxisme, peut également perturber la cinématique oculaire se manifestant par une hypoconvergence, résultat d'un dérèglement de la tension des muscles oculomoteurs n'assurant plus la vision binoculaire [9]. Ceux-ci sont innervés par les nerfs crâniens, oculomoteur (III), trochléaire (IV), abducens (VI). Ces différents nerfs présentent des anastomoses avec le ganglion trigéminal et le V1 [19,20]. Une hyperactivité du ganglion trigéminal, consécutive au bruxisme, provoque alors celle des nerfs crâniens III, IV et VI, engendrant des contractures plus ou moins anarchiques des muscles oculomoteurs. En outre, des fibres trigéminales, régulatrices de l'oculomotricité, issues du noyau sensitif du nerf trijumeau (V) se projettent dans le colliculus supérieur qui commande, entre autres, le réflexe de fixation de l'œil [39] (fig. 14).

42. Les interférences occlusales ou le dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires, dont les effets sont exacerbés par le bruxisme, provoquent l'hyperexcitation de la formation réticulaire. Celle-ci, ne jouant plus son rôle de régulateur, entretient le bruxisme, perturbe la posture de la tête par le noyau spinal et le faisceau réticulo-spinal provoquant des contractures des muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens, trapèzes et surtout sous-occipitaux [40]. Or, ces derniers doivent travailler harmonieusement pour assurer le fonctionnement harmonieux du réflexe oculo-céphalogyre.

43. La morsure de rouleaux de coton, positionnés aux endroits adéquats en fonction du diagnostic de la pathologie musculaire ou articulaire, shunte le message parodontal et permet le repositionnement articulaire. Les informations des différents récepteurs parodontaux et articulaires retrouvant leur normalité physiologique permettent, non seulement d'amortir le bruxisme, mais aussi de régler le problème postural descendant et celui de la convergence oculaire. Le trouble postural descendant est donc du seul ressort de l'odontologiste. Il peut résoudre les problèmes de posture et de convergence oculaire s'y rapportant (fig. 15).

45. Trouble postural ascendant Si les interférences occlusales ou le dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires induisent des problèmes posturaux et une hypoconvergence oculaire, à l'inverse, un problème postural primaire entretient un DAM. Il est donc nécessaire de pouvoir diagnostiquer en clinique un problème postural ascendant. Celui-ci est indépendant de l'occlusion dentaire et peut être d'origine oculaire ou postural. Tests cliniques Le patient est toujours allongé, bouche entrouverte, sur le fauteuil dentaire. Le praticien teste l'horizontalité de la ceinture scapulaire en observant les malléoles radiales et celle de la ceinture pelvienne à l'aide des malléoles tibiales.

46. L'œil primaire Le praticien demande au patient de garder la bouche grande ouverte pendant la durée de ce test, tout en ouvrant les yeux. Si la ceinture scapulaire est horizontale, le patient n'a pas de troubles oculaires. Si la ceinture scapulaire bascule, la fermeture des yeux, neutralisant le capteur oculaire permet à celle-ci de s'ajuster. Un test de convergence confirme l'hypoconvergence oculaire primaire. L'odontologiste doit avoir recours à un orthoptiste pour régler le trouble oculaire. Si l'hypoconvergence n'apparaît pas, la bascule de la ceinture scapulaire peut signifier que le patient doit porter des lunettes ou que celles qu'il porte sont inadaptées ou alors qu'il souffre d'un autre problème ophtalmique.

47. Les ceintures Pour éliminer toute interférence du système stomatognathique sur la posture, la ceinture scapulaire est consultée bouche entrouverte. Son éventuelle bascule signe un déséquilibre du système postural ascendant. Les ceintures scapulaire et pelvienne sont soit en décalage homolatéral soit en décalage controlatéral, entraînant la non-correspondance des malléoles radiales et tibiales (fig. 16 et 17). Ceci s'accompagne toujours d'une hypoconvergence oculaire qui est ici adaptative.

51. En toute humilité nous espérons que ce travail contribuera non seulement à donner une explication« académique » aux sceptiques, mais aussi à permettre aux différents spécialistes s'occupant des pathologies occlusales, de posture et d'orthoptie de se comprendre et de travailler en harmonie pour le bien des patients. Par le test des ceintures scapulaire et pelvienne, ils ont désormais des critères communs d'évaluation de leurs traitements respectifs. Ils peuvent donc contrôler non seulement leur propre thérapeutique, mais aussi celle du thérapeute auquel ils sont associés pour parfaire la posture de leurs patients.

53. Explications neurophysiologiques Le problème postural purement ascendant est indépendant des contacts dentaires. Le nerf trijumeau et le ganglion trigéminal ne sont donc pas intéressés par ces manifestations posturales

54. La fermeture des yeux, alors que le patient reste la bouche grande ouverte, interdit la mise en œuvre du réflexe oculo-céphalogyre par manque d'information du capteur oculaire. Les muscles de la ceinture scapulaire ne compensant plus les troubles oculaires, la repositionnent alors horizontalement. Le même résultat est obtenu en mettant la tête en flexion. Cette manœuvre sollicite également les fuseaux neuromusculaires des muscles sous-occipitaux en les mettant en tension (fig. 20).

56. Le trouble postural ascendant n'est donc pas de la compétence de l'odontologiste. Si les tests bouche grande ouverte montrent un déséquilibre des ceintures scapulaire et pelvienne, l'œil est alors seul en cause. L'orthoptiste est donc le seul à pouvoir résoudre le problème. Si les tests bouche bée mettent en évidence une bascule des ceintures et une hypoconvergence oculaire adaptative, rectifiées par la tête en extension, le spécialiste de la posture qui est souvent un ostéopathe est indiqué pour soigner le patient (fig. 21).

58. Trouble postural mixte Le problème postural descendant peut exister de pair avec un problème postural ascendant. Le dysfonctionnement de l'appareil anducateur induit alors des problèmes posturaux et une hypoconvergence oculaire adaptative. Les troubles de posture entraînant un œil adaptatif ou un œil primaire, appelé ici dominant entretiennent le DAM. Il est donc nécessaire de pouvoir diagnostiquer en clinique le problème postural descendant et ascendant.

59. Tests cliniques Le patient est toujours allongé sur le fauteuil dentaire. Sa posture est testée comme précédemment. Les ceintures En cas de problème postural mixte, les contacts occlusaux induisent une nouvelle bascule des ceintures et une hypoconvergence oculaire, manifestant ainsi une pathologie musculaire ou articulaire. La morsure de cotons salivaires rectifie la posture et les yeux.

61. Conclusion Que les ceintures soient équilibrées d'emblée ou par extension de la tête, elles permettent d'apprécier maintenant l'incidence des problèmes occlusaux sur le système postural, soit sur le trouble postural descendant. Le moindre problème occlusal, qu'il soit musculaire ou articulaire, rejaillit sur la posture, en rompant l'équilibre des ceintures et en induisant ou en reproduisant l'hypoconvergence oculaire. La bascule de la ceinture scapulaire se fait toujours dans le même sens que cela soit en inocclusion ou en occlusion. Depuis plus d'une dizaine d'années, les problèmes de posture sont reconnus cliniquement au cabinet dentaire. Pour certains, qui n'en avaient pas l'expérience clinique, cela ressemblait plus à de la magie qu'à de l'odontologie. Personne ne fait un effort pour essayer de comprendre les arguments des uns et des autres.

62. Faire un diagnostic, un traitement orthopédique et stabilisateur de l'appareil manducateur en négligeant cette évidence est une source d'échecs. Ceci dit que tout ce qu’on a dit de faire aujourd’hui, on est sensé de le faire demain; Ceci dit qu’on ne demande pas au parodontiste de se métamorphoser en ostéopathe ou un ophtalmologiste, mais afin que notre science la soit disant parodontologie se métamorphoser en parologie.

69. En physiologie un muscle étiré se contracte; un muscle passivement raccourci se contracte; en modifiant le sangle musculaire, on peut agir sur le squelette.