COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

1. COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it

2. ADESIOLISI: INDICAZIONI • Dolore pelvico • Infertilità • Occlusione intestinale

3. ADESIOLISI: RISULTATI Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto deifattori prognostici significativi in grado di predire l’esito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: l’adesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi.

4. FATTORI PROGNOSTICI DELL’ADESIOLISI - natura e estensione delle aderenze- eziologia delle aderenze e loro evoluzione- tecnica chirurgica utilizzata- precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op

5. . CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE

6. EZIOLOGIA DELLE ADERENZE • Endometriosi • Ischemia • Disidratazione della superficie peritoneale • Eccessivo uso di suture • Eccessivo uso di coagulazione • Trazioni sul peritoneo • Coaguli ritenuti nella cavita’ peritoneale • Durata dell’intervento • Trauma annessiale • Infezioni

7. COMPLICANZE DELL’ADESIOLISI • Lesioni termiche o meccaniche intestinali • Lesioni termiche o meccaniche vescicali • Lesioni termiche o meccaniche ureterali • Lesioni termiche o meccaniche annessiali • Emorragia • Formazione di aderenze “de novo” • Eccessiva durata dell’intervento

8. COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

9. COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

10. FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Chirurgo Conoscenza dell’anatomia Conoscenza della strumentazione Conoscenza della tecnica chirurgica Capacità tecnica e esperienza Paziente Corretta selezione delle pazienti Corretta valutazione preoperatoria Corretta preparazione intestinaleIntervento Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica standardizzata Corretto uso degli strumenti Rispetto delle zone anatomiche più pericolose

11. PRINCIPI DI TECNICA • Utilizzare tre o più vie di accesso • Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione le aderenze con trazione e controtrazione • Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe • Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari • Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi preventiva nelle aree vascolarizzate • Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggio • Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a tagliarle quando sono interessati gli annessi • Lavare ed aspirare solo se necessario

12. PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINO • Iniziare dall’adesiolisi più semplice • Evitare trazioni divergenti • Evitare la corrente monopolare se la visione del campo operatorio e delle anse intestinali non è perfetta • Non toccare l’intestino durante o immediatamente dopo l’attivazione di corrente bipolare • Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali rimanere più vicini alle strutture genitali o parietali • Evitare sanguinamento del campo operatorio così da visualizzare al meglio i piani avascolari • Al termine dell’intervento procedere ad un sistematico controllo di tutto il tratto intestinale interessato dall’adesiolisi.

13. PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA 1.Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Le anse del piccolo intestino incontrate durante questo processo sono separate usando il loro attacco anteriore per controtrazione, invece di aspettare la fine della procedura. 2.Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante questa fase. 3.Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono liberati fino al legamento di Treitz. 4.Opzionale. La patologia tubo-ovarica è trattata alla fine, se indicato.

14. BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia? • Superiorità del laser mai dimostrata • Grado di aderenze postchirurgiche comparabile • Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo combinate con la preferenza personale verso una tecnica appresa nel corso degli anni • Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!! necrosi tissutale • Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con adeguata densità di potenza

15. FORBICI BIPOLARI Vantaggi • La corrente non passa attraverso il corpo della paziente • Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai tessuti circostanti • Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto • Potenza ridotta

23. 5 – 7 days TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS) (Abuzeid et al, JAAGL 2002)

24. GRAZIE PER L’ATTENZIONEQuesta presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul sitowww.ciog.itinfo@ciog.it - ciog@ciog.it

25. PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE • Minimizzare la lesione peritoneale • Accurata emostasi • Limitati residui tissutali e ematici • Uso di strumenti atraumatici • Riduzione di aree di incisione • Riduzione dell’ischemia • Riduzione di materiale estraneo • Mantenere separate le superfici peritoneali per un minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione) • Massimizzare il potenziale della fibrinolisi

26. RUOLO DELL’EMOSTASI • Lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  stimolo alla formazione di aderenze(per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la matrice alla formazione di aderenze) • No lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  no aderenze • Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in cavità peritoneale  nessun stimolo alla formazione di aderenze

27. BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti • la riperitonizzazione causa aderenze • la chiusura spontanea dei difetti peritoneali è da preferire • la chiusura del peritoneo può causare ischemia, reazione da corpo estraneo, infiammazione

28. BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti • CO2 riscaldataedumidificata: - riduce o elimina l’essiccamento cellulare - mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali - permette di aumentare la sopravvivenza cellulare peritoneale - migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore post-operatorio, gg di degenza)

29. MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE LIMITI FUNZIONI Modelli animali FANS Inibizione PG e TBX Effetti immunosoppressivi Glucocorticoidi Antiistaminici  Permeabilità vascolare  Produzione di citokine Progestinici  Formazione di aderenze Modelli animali Inibizione dei fibroblasti Ab anti-TGF Modelli animali Antibiotici  Infezioni Effetti scarsi Anticoagulanti Inibizione estrinseca Emorragia Emorragia Attivazione della plasmina Fibrinolitici ( rtPA, PRAP-1 )

30. MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE BARRIERE SOLIDE SOLUBILI • Acido ialuronico cross linkato • PTFE (Gore-Tex) • Cellulosa ossidata rigenerata(Interceed) • Jaluronato ferrico (Intergel) • HA-CMC (Seprafilm) • Cristalloidi ad alta e bassa viscosità Ringer lattato • Destrano al 32% • Soluzione salina • Icodestrina al 4% • Spray gel