HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ

1. HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Prof Dr Bülent Baysal İstanbul Tıp Fakültesi

2. İlk histeroskopik myomektomi 1976 da Neuwirth ve Amin tarafından ürolojik rezektoskop ile yapıldı

4. 90° rezektoskop

5. Tanımlama • Tamamı kavite içinde: G0 • İntramural kısmı olanlar G1- G2

6. G0 tamamen kavite içinde ve ince sapı vardır • G1 >50% kavite içinde • G2 >50% myometrium içinde (Wamsteker et al., 1993; Salim et al., 2005)

7. Submüközmyom: G1

8. GO: saplı myom

9. Semptomlar 1-özellikle mens döneminde aşırı kanama, 2-dismenore, kolik tarzı ağrılar 3-infertilite, abortus

10. Endikasyon • En sık endikasyon “Anormal uterin kanama”dır (AUK) • Tüm H/S myomektomi review ları değerlendirildiğinde AUK endikasyonu %60 ile %84.1 arasındadır (Neuwirth and Amin, 1976)

11. Myomların infertilite etyolojisinde izole sebep olarak saptandığı olguların oranı 1 ile 2.4% • Myomektomi sonrası gebelik oranlarının 16.7 ile 76.9% arasında değiştiği ve ortalama 45% olduğu bildirilmiştir.

12. Tip G0 ve G1 myomların rezeksiyonu infertil olgularda gebelik oranlarını artırmaktadır. Stamatellos et al. 2006 • 2 cm den büyük submüköz myomların rezeksiyonu gebelik ve canlı doğum oranları açısından aşikar yarar sağlar. (n:19 vs n:30) Varasteh et al., 1999

13. Meta-analizde submüköz ve intramural myomların daha düşük gebelik ve doğum oranlarına sebep olduğu rapor edilmiştir • submucosal fibroids [odds ratio (OR: 0.3; OR: 0.3) • intramural fibroids (OR: 0.8; OR: 0.7). (Somigliana et al. 2007)

14. Myomektomi-IVF • H/S myomektominin IVF sonuçlarına etkisi hakkında fazla çalışma yoktur. • H/S myomektominin IVF te gebelik oranlarını olumsuz etkilemediği gözlemlenmektedir (Somigliana et al., 2007).

15. Tanısal Tetkikler • Histeroskopi, • Transvaginal sonografi (TVS) • Sono-histerografi (SHG) • Magnetic resonance imaging (MRI) (fibroid ve adenomyosis ayırıcı tanısında yararlı)

16. Tanısal Tetkikler • virtual hysteroscopy submüköz myomların operasyon öncesi değerlendirmesinde (computed tomography (CT) scanner ile 3D computer graphics (3DCG) kullanımı) Takeda et al. 2004

17. Pre-operatif hazırlık • Pre-operatif GnRH agonist ; • Aneminin düzeltilmesi • Endometrial kalınlığın ve vaskülarizasyonun azaltılması • Operasyonu programlayabilme imkanı *GnRH agonist should be reserved only for those fibroids >4 cm (Donnez J)

18. Agonistin Dezavantajı • increased risk of the ‘sinking’ phenomenon (decreased elasticity of myometrial tissue caused by estrogen deficiency) (Lin et al., 2000)

19. Enerji çeşitleri • monopolar elektrodlar iletken olmayan distansiyon sıvısı ile kullanılır • Bipolar enstrumanlarda iki elektrod da termal loop içindedir. • cold loop (cold knife) (mekanik)

20. Teknikler • Resectoscopic excision by slicing • Klasik rezektoskopik eksizyon ; slicing ile yapılır

21. Slicing: intrakaviter ve parsiyel intramural myomların rezeksiyonu

22. Ablation by Nd:yAG laser • Lazer lifi 2 cm veya daha küçük myomların ablasyonunda kullanılır • Yüksek güçlü enerji nedeni ile hava kabarcıkları dezavantaj oluşturur (görüntüyü kötüleştirir ve vasküler sisteme girebilirler)

23. Morcellation by IUM • Küçük myomların enerji kullanılmadan morselasyon ile çıkarılması

24. Office hysteroscopic myomectomy • 5 mm den küçük çaplı histeroskopların geliştirilmesi ile ayaktan ve anestezisiz veya lokal anestezili operasyonlar mümkün olmuştur

25. Slicing technique to treat totally intracavitary and partially intramural submucous fibroid in office setting with 5Fr bipolar electrodes

26. Cold knife ‘Cold loop’ myomectomy • llk olarak Mazzon 1995 de uygulamıştır Üç operatif basamak içerir

27. ‘Enucleation in toto’ • Litta’s technique: mukoza eliptik şekilde kesilir sonra myom enüklie edilir (90° Collins electrode)

28. Intraoperatif özellikler • G1 myomlar 5–6 cm ve G2 myomlar 4–5 cm yi aşmamalıdır, SEÇENEKLER • 1-Sadece intrakaviter komponentin eksizyonu • 2-İki etapta komplet rezeksiyon • 3-Tek etapta komplet eksizyon

29. Komplikasyonlar • %0.3 ile 28 arasında rapor edilmektedir • Sıvı yüklenmesi • uterin perforasyon • kanama • servikal travma hava embolisi

30. Kanama için balon kulanımı

31. En tehlikeli komplikasyon distansiyon ve irrigasyon sıvısının intravaze olmasıdır. • Şiddetli sıvı yüklenmesi; pulmoner ödem, hiponatremi, kalp yetmezliği, serebral ödem ve ölüme sebep olabilir

32. Guidelines: • Sıvı intravazasyonu 750 ml yi geçerse operasyonun sonlandırılmasının gerektiğini işaret eder (Loffer, 2000) • Eğer 1000 ml yi aşarsa en kısa sürede bırakılması gerekir(Munoz et al., 2003)

33. Geç komplikasyonlar • Intrauterin adezyon • Gebelikte uterus rüptürü

34. İntrauerin adezyon • Post-operatif IUA lar majör, uzun dönem komplikasyonudur (1 ile 13% arasında değişir) • IUA oluşumunu önleyecek etkili bir yöntem gösterilememiştir. Review (Nappi et al., 2007).

35. Sonuç • Rezektoskopik slicing myomların tedavisinde standart en yaygın kullanılan tekniktir • İntramural uzantısı olan myomların rezeksiyonu teknik olarak güçtür ve komplikasyon riski yüksektir

36. G1-G2 myomların rezeksiyonu için diğerlerine göre kesin üstün olan bir yöntem gösterilememiştir • İki etap tekniği ile rezeksiyon daha etkili ve emniyetli olarak düşünülmektedir