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CRITÈRES DU SUIVI ÉVOLUTIF

CRITÈRES DU SUIVI ÉVOLUTIF. Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) Exacerbation Aiguë de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (EABPCO). PAC vs EABPCO. PAC Infection, bactérienne (60-80%) Antibiothérapie précoce au premier plan Assistance respiratoire si nécessaire EABPCO

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CRITÈRES DU SUIVI ÉVOLUTIF

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Presentation Transcript

  1. CRITÈRES DU SUIVI ÉVOLUTIF Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) Exacerbation Aiguë de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (EABPCO)

  2. PAC vs EABPCO • PAC • Infection, bactérienne (60-80%) • Antibiothérapie précoce au premier plan • Assistance respiratoire si nécessaire • EABPCO • Exacerbation maladie respiratoire • Assistance respiratoire au premier plan • Antibiothérapie si justifiée

  3. LE SUIVI, UN CONTINUUM AVEC L’ÉVALUATION INITIALE • Préciser le diagnostic • Évaluer la gravité • Chercher le germe responsable • Apprécier le terrain • Orienter le malade de manière adéquate • Aider aux choix thérapeutiques

  4. REMARQUES PRÉLIMINAIRES • Qu’il s’agisse de PAC ou d’EABPCO, peu de travaux ont tenté de répondre à la question : « le suivi du critère X (éventuellement comparé à d’autres) a-t-il un impact (bénéfice pour le malade, modification des conduites) ? » • Aussi, les propositions faites sont surtout basées sur : • Les données concernant quelques critères de suivi ; • Les recommandations existantes ; • Le bon sens clinique. • Et le niveau de preuve est du type « avis d’experts » ou « consensus professionnel ».

  5. PAC : ÉVOLUTION DÉFAVORABLE • Due à l’inefficacité de l’antibiothérapie • Chez les malades hospitalisés, documentation microbiologique de germes nouveaux, résistants ou nosocomiaux • Chez les malades ambulatoires, hospitalisation nécessaire si signes de gravité, collection purulente relevant d'un drainage, échec de l’antibiothérapie de seconde ligne • Nouvelle évaluation 2-3 jours après la modification d'antibiothérapie. • Non due à une inefficacité de l'antibiothérapie • Défaut d’observance ou d’absorption (vomissements, diarrhée) ; • Collection purulente relevant d'un drainage (sinusite, empyème, abcès) ; • Affection respiratoire mimant ou associée à la pneumonie tels qu’affection thrombo-embolique, insuffisance cardiaque, carcinome broncho-pulmonaire, lymphome, hémorragie intra-pulmonaire, maladies pulmonaires inflammatoires, infection intercurrente.

  6. PAC : ÉVOLUTION INITIALE FAVORABLE • Clinique : amélioration de la température, des signes respiratoires et hémodynamiques pendant les 48 premières heures, la normalisation ne survenant en moyenne que plus tardivement • la fièvre en 3 jours (2 à 4 jours), • les myalgies en 5 jours (4 à 6 jours), • la dyspnée en 6 jours (5 à 14 jours), • la toux et l'asthénie en 14 jours (6 à 21 jours), • des symptômes pouvant persister au-delà de 28 jours • Radiologie : normalisation en moyenne après un délai • Dans la 1/2 des cas en 2 semaines • Dans 2/3 des cas en 4 semaines • Et d’avantage chez le sujet âgé, en cas de comorbidités, d’infection par Mycoplasma pneumoniae et Legionella pneumophila

  7. Time needed to stabilize oxygen saturation, heart rate, respiratory rate, and systolic blood pressure in patients with abnormal vital signs on admission Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.

  8. Time needed to stabilize temperature in patients with fever on admission Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.

  9. PAC : SUIVI INITIAL AMBULATOIRE • Amélioration clinique satisfaisante : • Pas d’exploration para-clinique • Évolution clinique non satisfaisante : • Signes de gravité : hospitalisation • Pas de signe de gravité : radiologie, biologie…

  10. PAC : SUIVI INITIAL HOSPITALIER • Suivi des explorations initialement anormales • Autres explorations si dégradation / stagnation • Biologie, imagerie, bactériologie, ponction, endoscopie… • Selon l’orientation clinique et para-clinique

  11. PAC : SORTIE DE L’HÔPITAL – RELAIS ORAL • Évolution clinique et biologique favorable • Température normale depuis 24h au moins • Amélioration signes respiratoires et biologie • Normalisation hémodynamique (FC<100/min) • Condition respiratoire satisfaisante • Alimentation orale possible • Bonne observance prévisible • Suivi possible au domicile

  12. PAC : ÉVALUATION À DISTANCE • Éventuellement s’assurer de la résolution de la pneumonie à 2-3 semaines. • Dans tous les cas réévaluation à 6-8 semaines • radiographie thoracique si • persistance des symptômes • signes physiques • risque de cancer (fumeurs, sujets de plus de 50 ans). • autres investigations (TDM, fibroscopie…) si • symptômes et signes pulmonaires persistants • anomalies radiologiques persistantes

  13. PREVALENCE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA-RELATED SYMPTOMS FOR OUTPATIENTS 1 MONTH BEFORE THE ONSET OF ILLNESS AT PRESENTATION TO A STUDY SITE AND 30 DAYS AFTER PRESENTATION (Fine, Arch Intern Med 1999)

  14. PREVALENCE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA-RELATED SYMPTOMS FOR INPATIENTS 1 MONTH BEFORE THE ONSET OF ILLNESS AT PRESENTATION TO A STUDY SITE AND 30 DAYS AFTER PRESENTATION (Fine, Arch Intern Med 1999)

  15. EABPCO : ÉVOLUTION DÉFAVORABLE • S’assurer que l’évolution constatée n’est pas en rapport avec • pneumonie • pneumothorax • œdème pulmonaire hémodynamique • embolie pulmonaire • cancer bronchique • obstruction des voies aériennes supérieures • comorbidité devenue symptomatique. • Une origine infectieuse à l’évolution défavorable est observée chez environ 10 à 20% des malades : • infection par BGN (P. aeruginosa, Acinetobacter…), Staphylococcus aureus, habituellement non sensibles à l’antibiothérapie empirique, Streptococcus pneumoniae à haut degré de résistance, Aspergillus. • infection nosocomiale, spécialement en cas d’assistance ventilatoire invasive. • corticothérapie prolongée et bronchiectasies sont des facteurs de risques d’une évolution défavorable d’origine infectieuse.

  16. EABPCO : ÉVOLUTION INITIALE FAVORABLE • Une amélioration doit être constatés en 2-3 jours et a contrario une réévaluation est indiquée si la fièvre se prolonge plus de 4 jours, si la dyspnée s’aggrave, si le malade arrête de s’alimenter ou de boire, si la conscience diminue. • Le retour à l’état clinique et fonctionnel respiratoire initial est habituellement observé dans un délai de 1-4 semaines • Le DEP reste abaissé dans 1/4 des cas à 35 jours

  17. EABPCO : SUIVI INITIAL AMBULATOIRE • De nombreux malades peuvent être pris en charge à domicile. • Si le diagnostic est évident et que l’évolution sous traitement est cliniquement satisfaisante, d’autres explorations ne sont pas immédiatement nécessaires. • Réévaluation indiquée en présence initialement d’une fièvre élevée, d’une polypnée, d’une dyspnée, d’une comorbidité, ou d’un âge physiologique de plus de 65 ans • Si l’état ne s’améliore pas rapidement en 3-4 jours, peuvent être indiqués une radiographie, voire une hospitalisation.

  18. EABPCO: SUIVI INITIAL À L’HÔPITAL • données cliniques • radiographie thoracique • électrocardiogramme • gazométrie et SpO2, à répéter toutes les 30 minutes en cas de modification du débit d’O2 • numération formule sanguine • urée et des électrolytes sanguins • VEMS ou DEP peuvent être mesurés • examen cytobactériologique des crachats indiqué après échec d'une première antibiothérapie adaptée • hémocultures si une pneumonie est suspectée

  19. EABPCO: SORTIE D’UN SECTEUR DE RÉANIMATION OU DE SOINS INTENSIFS • Traitements ajustés selon les modifications des symptômes et de l’hématose • Tentatives de sevrage de l'assistance ventilatoire aboutissent à plusieurs situations : • le malade respire spontanément sans VNI : une oxygénothérapie à domicile au moins les premières semaines, éventuellement prolongée ultérieurement • le sevrage de la VNI se révèle difficile : une VNI au minimum nocturne avec oxygénothérapie diurne peut être proposée au long cours. Elle n'a pas d'impact sur la mortalité, mais peut-être sur exacerbations et hospitalisations • le sevrage d’une ventilation endotrachéale ne peut être obtenu : • soit extubation suivie d'une reprise en VNI (le plus souvent), • soit si la VNI s’avère impossible ou aboutit à un échec, en absence de décision de limitation des soins), trachéotomie avec poursuite de la ventilation par trachéotomie à domicile avec oxygénothérapie.

  20. EABPCO : SORTIE DE L’HÔPITAL • Retour proche à la condition ayant précédé l’épisode aigu, pour les symptômes, l’hématose, l’hémodynamique, le recours thérapeutique, l’autonomie (s’alimenter, dormir). • Gazométrie systématique avant la sortie, sauf absence d’insuffisance respiratoire lors de l’épisode aigu. • Spirométrie éventuellement, mais résultats à interpréter dans le contexte pathologique récent, et donc intérêt très discutable ; sauf normalité, à répéter à distance. • Organisation de la prise en charge à domicile avant la sortie avec le malade, les proches, les médecins traitant. • Opportunité de fournir toute information nécessaire : qu’attendre du traitement, notamment de l’oxygène, techniques d’inhalation, risques et sevrage du tabagisme, effets indésirables des médicaments, reconnaissance, évaluation et gestion des épisodes aigus.

  21. EABPCO : ÉVALUATION À DISTANCE 4 à 6 semaines après l’épisode • Contrôle de l’amélioration des symptômes et de la prise en charge • Spirométrie pour évaluer obstruction bronchique, réversibilité, distension thoracique • Gaz du sang pour déterminer si oxygénothérapie au long cours est nécessaire; mais le retour à l’état de base peut durer 3-4 mois • Polygraphie- polysomnographie pour diagnostiquer apnées-hypopnées du sommeil (« overlap syndrome ») et ajuster la prise en charge si nécessaire • Explorations cardio-thoraciques en cas de suspicion de cardiopathie, maladie thrombo-embolique veineuse, cancer broncho-pulmonaire…

  22. EABPCO : ÉVALUATION À DISTANCE 4 à 6 semaines après l’épisode • Recherche et traitement foyers infectieux des vas dès lors qu’ils sont symptomatiques et facilement explorés par des examens peu invasifs • Recherche de bronchectasies en cas de bronchorrhée, surinfections fréquentes, colonisation par BGN ou staphylocoque, signes radiologiques évocateurs • Réévaluation des techniques d’inhalation, vérification de la compréhension des bases du traitement, réaffirmation de l’importance de l’arrêt du tabagisme, information du pronostic et de l'évolution de leur maladie, choix concernant les modalités thérapeutiques et la fin de vie.

  23. SUIVI EVOLUTIF DES PAC & EABPCO Suivi clinique J2-3 : PAC J2-5 : EABPCO Évolution non favorable Prise en charge hospitalière Prise en charge initialement ambulatoire Suivi clinique quotidien Évolution favorable A 4-8 semaines, confirmer le retour à l’état de base clinique, PAC : RX BPCO : Spirométrie & GdS Selon le contexte : endoscopie, tomodensitométrie… Suivi des anomalies paracliniques initiales Évolution non favorable Évolution favorable Explorations paracliniques complémentaires

  24. ROC curves comparing serumprocalcitonin andC-reactive protein for detection ofbacterial infections versus noninfectivecauses Clinical Infectious Diseases    2004;39:206-217

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