ای نام تو بهترین سرآغاز ...

1. ای نام تو بهترین سرآغاز...

2. اخلاق در مراقبتهای آغاز و پايان حيات دکتر کيارش آرامش مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران

3. آغاز حیات

4. نگاهی به واقعیت: • برآورد می شود که سالانه در سراسر جهان در حدود 580000 زن به دلیل عوارض حاملگی جان خود را از دست می دند که از این تعداد، یک چهارم تا یک سوم آن به دلیل سقطهای غیر قانونی است. • طبق آمار تخمینی، درصد بارداری های ناخواسته در آمریکا 49% و در ایران 25% است میزان بارداری ناخواسته در طبقات اجتماعی – اقتصادی پایینتر، بیشتر است. این کودکان بیش از سایرسنین در معرض بدرفتاری یا بی توجهی قرار دارند. • با افزایش رشد جمعیت، علاوه بر تخریب بی رویه ی منابع طبیعی، چالشهایی در زمینه ی برابری های اجتماعی، بویژه حقوق زنان پیش می آید. • کودکان ناتوان ذهنی و جسمی، بویژه در کشورها و خانوده های فقیر، رنج زیادی را تحمل می کنند و هزینه های زیادی را تحمیل می کنند.

5. آیا سقط جنین یک راه حل است؟ پاسخ این پرسش به نگاه ما به شأن انسانی جنین بستگی دارد. اگر برای جنین شأن انسانی قایل باشیم، نمی توانیم کشتن او را به عنوان راه حل مطرح کنیم.

6. تقسیم بندی کلی موارد رايج تعارض • تعارض استقلال فردي مادر با حيات يا سلامت جنين (زیان نرسانی به جنین) • تعارض حيات يا سلامت مادر (سود رسانی به مادر) با حيات يا سلامت جنين (زیان نرسانی به جنین) • عدالت میان جنین و مادر و میان گروههای نیازمند.

7. از چه زمانی می توان محصول لقاح را یک ”انسان“ دانست؟ • نگاه سکولار موافق حقوق انسانی جنین مخالف حقوق انسانی جنین • نگاه دینی • اسلام تشیع تسنن • مسیحیت • یهودیت • سایر ادیان

8. کدام عنوان درست است؟ تعارض منافع مادر و جنین Maternal-Fetal Conflicts یا تعارضهای اخلاقی در مراقبت از زنان باردار Ethical Dilemmas that Arise in the Care of Pregnant Women

9. آیا می توان برای جنین منافعی در نظر گرفت؟ • آیا می توان زن باردار را مادر نامید؟

10. استدلال های مدافعان سقط جنین • حق سقط جنین باید بخشی از حق انتخاب مرتبط با بارداری (Reproductive freedom) باشد. • جنین جزئی از بدن زن است و هر فردی اخلاقاً حق دارد که در مورد بدن خود تصمیم بگیرد . • حق سقط جنین برای تحقق استعدادهای زن در عرصه زندگی فردی و اجتماعی  مورد نیاز است • ممنوع کردن سقط جنین زنان نیازمند را به سوی استفاده از روش های غیرقانونی و پرخطر سقط سوق می دهد.

11. استدلال های مخالفان سقط جنین • در درجه اول، مخالفان سقط جنین به حق حیات جنین بعنوان یک انسان اشاره دارند و آن را مقدم بر رفاه یا آزادی مادر یا برابری جنسیتی می دانند. • به جای سقط جنین باید در پی راه حل هایی عملی برای رفع علل سقط جنین توسط زنان بود.  •   سقط جنین موجب آزادی زن نمی شود، بلکه سبب می شود که جامعه از برآوردن نیازهای زن سر باز زند.

12. استدلال های مخالفان سقط جنین • سقط جنین زنان را آزاد نمی سازد، بلکه توجه را از نیازهای واقعی زن منحرف می کند. • سقط جنین دارای اثرات منفی درازمدت برای سلامت جسمانی و بویژه روانی زن است. • سقط جنین نوعی اعمال خشونت علیه زن است، زیرا حداقل نیمی از جنینهایی که سقط می شوند دخترند.

13. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • لقاح • برای تشخیص نقطه ی شروع زندگی ، انتخاب لحظه ی لقاح نقطه شروعی کاملاً منطقی است • این یکی از معدود مواقعی در زندگی است که انتخاب آن قراردادی یا مبهم نیست . • تخمک بارور شده در هنگام لقاح دارای تمام کدهای ژنتیک انسان است • البته این استدلالی قوی نیست، زیرا همه ی سلول های بدن چنین اند • اما لقاح تنها نشانگر آغاز زیست شناختی حیات است • به باور بسیاری،  آغاز زیست شناختی زندگی برای اعطای حق حیات به جنین کافی نیست

14. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • لانه گزینی لانه گزینی هنگامی است تخمک بارور شده در رحم جای گیرد. این مرحله حدود یک هفته پس از لقاح رخ می دهد.  تشخیص این موقع آسان است اما تعیین موقع هم به قدر تعیین هر موعد دیگری صرفاً قراردادی است

15. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • شروع حرکات جنین: این مرحله در هفته های شانزدهم تا هفدهم پس از لقاح رخ می دهد.  بدون ایده ی ‘دمیده شدن روح' ، تعیین زمان حرکت جنین به عنوان موقع واجد حق حیات شدن جنین هیچ مزیتی بر تاریخ های دیگر ندارد از لحاظ پزشکی، زمان جان یافتگی بستگی به عوامل نامربوط دیگری مانند تعداد بارداری های پیشین مادر دارد.

16. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • فعالیت مغزی به نظر برخی نخستین نشانه های فعالیت مغزی نشانگر آغاز حیات است.  این انتخابی منطقی به نظر می رسد، چرا که نشانگر آغاز حالات و ویژگی های بسیاریاست که به نظر بسیاری شاخصه ی 'شخص اخلاقی' هستند اما فعالیت مغزی در این مرحله تنها یک پیش شرط است  – و جنین در این مرحله حقیقتاً 'آگاه' نیست.

17. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • قابلیت حیات مستقل: به نظر برخی دیگر حیات هنگامی آغاز می شود که جنین می تواند خارج از رحم به زندگی خود ادامه دهد این رایج ترین معیاری است که در تدوین مقررات سقط جنین مورد استناد قرار می گیرد اینکه آیا جنین می تواند خارج از رحم زندگی کند یا خیر بستگی دارد به: oوضعیت دانش پزشکی oتسهیلات پزشکی فراهم در موقعیت خاص oصلاحیت و رغبت مادر (یا دیگر مراقبان کودک) oجنسیت جنین oنژاد جنین اینکه حق حیات  به اموری مانند جنسیت یا نژاد، وضعیت دانش پزشکی، تسهیلات درمانی موجود در یک محل، یا  صلاحیت مادر تعیین شود، قابل قبول به نظر نمی رسد..

18. از چه زمانی جنین را می توان شخص محسوب کرد • تولد تعیین این تاریخ صریح و غیرمبهم می نماید، اما در مورد اینکه کودک حقیقتاً کِی متولد می شود اختلاف نظر وجود دارد: oهنگامی که بخشی از نوزاد از بدن مادر خارج شود؟ oهنگامی که کل نوزاد از بدن مادر خارج شود؟ oیا هنگامی که بند ناف بریده شود و جنین برای بقای خود متکی به خودش شود؟ برخی می گویند عجیب است حق حیات را وابسته به این بدانیم که آیا جنین درون بدن مادر است یا بیرون آن

19. اسلام از دیدگاه غالب فقهای شیعه، ولوج روح در حول و حوش 16 هفتگی اتفاق می افتد. دیدگاه غالب نزد اهل سنت: مالکی و حنبلی:40 روز حنفی و شافعی: 4 ماه

20. مسیحیت در مسیحیت امروز، اعتقاد غالب آن است که رویان از بدو شکل گیری نطفه، انسان و دارای کرامت انسانی است.

21. یهودیت در دین یهود، زمان دمیده شدن روح، یکی از اسرار الهی دانسته می شود که تنها در زمان ظهور مسیح بر مردم آشکار خواهد شد. اما جنین تنها بعد از خروج سر از رحم انسانی کامل انگاشته می شود. ولیکن جنین نیز بعلت دارا بودن پتانسیل تبدیل شدن به انسان شایسته ی احترام است و سقط جنین تنها در صورتی مجاز شمرده می شود که خطری جان مادر را تهدید کند.

22. قانون سقط درماني ماده واحده ـ         سقـط درمـاني با تشـخيص قطـعي سـه پزشك متخصص و تأييدپزشكي قانوني مبني بر بيماري جنين كه به علت عقب افتادگي يا ناقص‎الخلقه بودن موجب حرج مادر است و يا بيماري مادر كه با تهديد جاني مادر توأم باشد قبل از ولوج روح (چهارماه) با رضايت زن مجاز مي‎باشد و مجازات و مسؤوليتي متوجه پزشك مباشر نخواهد بود.         متخلفين از اجراي مفاد اين قانون به مجازاتهاي مقرر در قانون مجازات اسلامي محكوم خواهند شد.         قانون فوق مشتمل بر ماده واحده در جلسه علني روز سه‎شنبه مورخ دهم خرداد ماه يكهزار و سيصد و هشتاد و چهار مجلس شوراي اسلامي تصويب و در تاريخ 25/3/1384 به تأييد شوراي نگهبان رسيد. رئيس مجلس شوراي اسلامي ـ غلامعلي حدادعادل

23. دیگر مباحث مرتبط با آغاز حیات • فن آوریهای کمک باروری • رحم جایگزین (Surrogacy)

24. دیگر مباحث مرتبط با آغاز حیات • سلولهای بنیادین و همانند سازی (Cloning) • حیوانی و نباتی • انسانی • غیرتولید مثلی • تولید مثلی • استفاده از بافت یا عضو جنین یا نوزاد برای پیوند

25. پایان حیات

26. ملاحظات اخلاقی در مراقبت‌های پایان حیات • اتانازی (Euthanasia) فعال – غیرفعال (Active Vs. Passive) داوطلبانه – غیرداوطلبانه – اجباری (Voluntary, Non-voluntary, Involuntary) • خودکشی با کمک پزشک (Physician- Assisted- Suicide) • درمان بیهوده (Futile Treatment) • دکترین اثر دوگانه (Doctrine of Double Effect)

27. نظرات مختلف پيرامون اتانازي دلايل موافقان اتانازي مهم‌ترين استدلال‌ها به نفع اتانازي عبارتند از: درد شديدي كه افراد مبتلا به بيماري‌هاي لاعلاج تحمل مي‌كنند؛ سر بار شدن افرادي كه قادر نيستند در فعاليت‌هاي طبيعي انساني شركت كنند؛ حق مفروض افراد براي آن‌كه درباره‌ي زندگي خودشان تصميم بگيرند؛ وجود قانون، از وقوع موارد مکرر بشکل غیرقانونی جلوگیری می‌کند. 27

28. دلايل مخالفان اتانازي دلايل مذهبي: اديان مختلف اتانازي را مخالفت با دستور الهي دانسته و معتقدند اتانازي حرمت حيات را در جامعه مي‌شكند. ضمن اين‌كه رنجي كه فرد در پايان حيات متحمل مي‌شود مي‌تواند خود وسيله‌اي براي تعالي وي باشد. هم‌چنين اتانازي داوطلبانه مي‌تواند به مرور منجر به اتانازي غيرداوطلبانه و كشتن مردم شود كه به هيچ عنوان پذيرفته نيست . لاريجاني ب، زاهدي ف، و همكاران. مباحث اخلاقي خاتمه‌ي حيات از منظر اديان. مجله‌ي ديابت و ليپيد ايران 1386، دوره 6 (ويژه‌نامه‌ي اخلاق پزشكي) ص 23-9. 28

29. دلايل مخالفان اتانازي دلايل مبتني بر اخلاق: برخي اعتقاد دارند كه حيات حد اعلاي خوبي است و ديگر خوبي‌ها با وجود حيات و زندگي معنا مي‌يابند. شكسته‌شدن حرمت حيات در جامعه اتانازي الزاماً بهترين انتخاب براي راحتي بيمار نيست. ممكن است تشخيص بيماري اشتباه باشد . ممكن است مراقبت پزشكي بيمار دچار نقصان بوده باشد. درخواست اتانازي از سوي بيمار به دليل مشكلات رواني و افسردگي وي باشد . راه را براي ديگر انواع اتانازي و خودكشي فراهم آورده‌ايم . 29

30. دلايل مخالفان اتانازي دلايل تجربي و عملي: درمان تسكيني مناسب مي‌تواند ضرورت انجام اتانازي را در بسياري موارد از بين ببرد. پذيرش اتانازي مي‌تواند حيثيت و حرمت جامعه‌ي پزشكي و پرستاري را مخدوش كند . به واسطه‌ي هزينه‌ي كم‌تر اتانازي نسبت به مراقبت از بيماران ترمينال چنين روشي ممكن است جايگزين درمان‌هاي نگه‌دارنده شود . پذيرش اتانازي ضرورت پژوهش در خصوص مراقبت‌هاي پايان حيات‌ را كم‌رنگ مي‌نمايد . پذيرش اتانازي فشارهاي وارده در پايان حيات را به افراد بيش‌تر مي‌كند. 30

31. وضعیت موجود • اتانازی فعال، در هر شکل، در ایران غیرقانونی تلقی می‌شود. • اتانازی غیرفعال، در مواردی که بار سنگین و غیرقابل تحملی را به خانواده و نظام سلامت تحمیل می‌کند، یا منابع حیاتی را از دسترس بیماران نیازمندتر دور می‌سازد، می‌تواند موضوع پژوهش‌های آتی باشد. باید توجه داشت که زیاد شدن صورتحساب بیمار مجوزی برای اتانازی نیست!!

32. اقدام بیهوده • بیهودگی در پزشکی " (Medical futility) در مراقبت از یک بیمار به حالتی گفته می شود که در آن یک مداخله – اعم از اقداماتی که بقصد تشخیص، پیشگیری ، درمان یا توانبخشی یا سایر اهداف پزشکی به انجام می رسند – فایده ای برای بیمار مورد نظر نداشته باشد. • تعیین "بیهودگی" یک درمان نباید توسط پزشک درمانگر و در بالین بیمار به انجام برسد بلکه باید معیارهای تعیین آن توسط مراجع معتبر و مورد توافق عمومی در حرفه‌ی پزشکی مشخص شده باشند.

33. اثردوگانه • دکترین یا اصل اثر دوگانه هنگامی واقع می‌شود که اقدامی با هدف درمانی یا تسکینی، منجر به عارضه‌ای (نظیر کوتاهتر شدن عمر بیمار) شود. • باید هدف از تجویز اثر درمانی باشد • باید دوز و شیوه‌ی تجویز منطبق با هدف درمانی باشد • باید فواید مثبت بنحو قابل توجهی بر زیان ناشی از عارضه‌ی جانبی غلبه داشته باشد