ENCOMBREMENT DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES ET KINESITHERAPIE

1. ENCOMBREMENTDES VOIES AERIENNES SUPERIEURESET KINESITHERAPIE Anne BISSERIER Paris Descartes 2009

2. VOIES AERIENNES SUPERIEURES Anatomie • Fosses nasales : cornets, méats • Communications : sinus frontaux, éthmoïdaux, maxillaires, sphénoïde la trompe d’Eustache le canal lacrymo-nasal • Nombreuses fibres sensitives : R éternuement • Nombreuses fibres orthosympathiques • Valves narinaires, turbinales, septales = zones érectiles

3. Différences anatomiques VASde l’enfant par rapport à l’adulte • Prolongement des fosses nasales, cavum, oropharynx • Important complexe lymphoïde (anneau de Waldeyer) • Voile du palais plus long, plus épais • Sinus ethmoïdaux, maxillaires • Dès la naissance • petits volumes, ostium plus large peu développés • développé et visible vers 12-18 mois • Rareté des sinusites du petit enfant • Sinus frontaux et sphénoïdiens vers 7 ans • Confusion entre sinusite et rhinite ou rhinopharyngite

4. Évolution avec l’âge Larynx

5. VOIES AERIENNES SUPERIEURES • Histologie • Formation pilosébacée : vestibule nez, fosses nasales (ant) • Épithélium de type respiratoire : fosses nasales, pharynx (chorion, glandes sécrétrices) • Neuroépithélium (muqueuse olfactive avec glandes de Bowman) • Cellules ciliées, caliciformes : stéréociles, langerhans, mastocytes (irritation chronique) • Amas lymphoïdes anneau de Waldeyer amygdales • Vascularisation riche (veineuse sup et prde, X artérielle)

6. VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie • libre passage, conditionnement, épuration de l’air • poils, valves, choanne étroite, fosses nasales étroites, obliquité entre pharynx et VAI • air inspiré humidifié, réchauffé, filtré • Cheminement des particules odorantes vers l’organe olfactif

7. VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie • adaptation flux respiratoire • notion de régulation : exo/environnement • valves nasales • cycle physio alterné, toutes les 4 h

8. VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie • participation aux défenses immunitaires • Ph locaux de défenses • formations lymphoïdes pharyngées à effets généraux +++

9. OBSTRUCTION NASALEchez l’enfant • Motif de consultation médicale fréquent • Le plus souvent cause bénine, guérison spontanée • chez NN, nourrisson : gène respiratoire avec perte d’appétit, source de détresse respiratoire • Rhinite obstructive • Chez l’enfant : si chronicité retentissement sur croissance massif facial (grand enfant)  SAS • Rhinite allergique ou non, rhino-pharyngite, rhinosinusite chronique, hypertrophie adénoïdienne, pathologie de la valve nasale, obstruction nasale par incompétence labiale

10. Indications de kinésithérapie des VAS • Chez les nouveaux-nés, nourrisson • Rhinopharyngite • Bronchiolite • Asthme du nourrisson • Chez les enfants • Pathologie sécrétante aiguë ou chronique VAS • Pathologie bronchique chronique : mucoviscidose, DDB… signe d’accompagnement • Asthme  prodrome • Chez les malades intubés/ventilés Peu de prescription kinésithérapique

11. Obstruction VAS Agent pathogène : allergène, virale, bactérien Inflammation oedème hypersécrétion obstruction

12. Conséquences de l’obstruction nasale • Travail respiratoire • Fatigabilité des muscles respiratoires • Dyspnée • Perte d’appétit, perte de poids Tenir compte des particularités anatomiques et physiologiques de l’appareil respiratoire du petit enfant

13. Facteurs susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites • ATCD d’otite moyenne aiguë récidivante (OMA) (3 en 6 mois) • Otite séreuse • Immunodépression • Âge : pic d’incidence OMA (6 mois et 2 ans) • A plus de 3ans : sinusite maxillaire • La vie en crèche Otite moyenne aiguë sinusite

14. Le caractère purulent des sécrétions la présence de fièvre non synonyme d’infection ou surinfection bactérienne Signes suggérant la survenue d’une infection bactérienne • Gène respiratoire !!! • Fièvre ou fièvre persistante > 3 j • Persistance sans amélioration de la toux, rhinorrhée, obstruction nasale après 10 j • Irritabilité, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée • Conjonctivite, œdème palpébrale • Troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhées • Éruption cutanée

15. EVALUATION DE L’OBSTRUCTION • A l’oreille • Au pourtour des narines • Au miroir • Test flux antérograde • Test flux rhinopharyngé rétrograde corrélation entre encombrements VAS et VAI ? Rhinopharyngite : prodrome ou signe d’accompagnement

16. Techniques de kinésithérapie VAS Un préalable : faciliter la désobstruction • Chambre de réchauffement • Humidification, lavage rhinopharyngé • Corticoïdes ? • Antiseptiques locaux ?

17. Techniques de kinésithérapie VAS Techniques proprement dites • Désencombrement rhinopharyngé • Rétrograde • Antérograde • Mouchage • Aspiration nasale • Aspiration rhinopharyngée } Les plus utilisées

18. Désencombrement rhinopharyngé rétrograde

19. Expectorations recueillies

20. Efficacité des techniques DRP • Spectaculaire : 1 ou 2 séances • Toux • Température • Ronflement nocturne • Rétablissement de la respiration nasale • Bien-être général du patient • Reprise de l’alimentation

21. Complication des aspirations : EPISTAXIS saignement issu : - zone de Kiesselbac (90% des cas) partie antérieure de la cloison nasale - partie antérieure des fosses nasales

22. aspiration nasalenon systématique  précédée évaluation encombrement des VAS ventilation naso-buccale avec bruits surajoutés  encombrement sécrétions mouillées  âge< 6 sem  : aspiration systématique ventilation nasale sans bruit surajouté enfant tète normalement  absence d’encombrement pas d’aspiration ventilation exclusivement buccale encombrement sécrétions sèches et/ou bouchon Age > 6 sem aspiration si Pb alimentation ou de détresse respiratoire

23. Matériel d’aspiration  • sonde à usage unique de taille CH 4 à CH 8 • bout émoussé sans œillet latéral  • la taille de la sonde choisie selon âge et viscosité sécrétions • bocal d’aspiration • compresses stériles • sérum physiologique en bocal et en dosette • aspirateur de mucosités ou vide mural • manomètre 100 à 200 mmb

24. Contre indications des aspirations • thrombopénie et autres troubles de la coagulation • épistaxis • prudence (malformation de la cloison nasale !)

25. Eléments de surveillanceaspirations • - hydrater régulière de la muqueuse nasale • - limiter les aspirations nasales • pratiquer l’aspiration en un seul temps • en remontant la sonde • ne pas insister en cas de difficulté à introduire la sonde (cycle respiratoire nasal alterné ) • planifier les soins en interaction avec les autres soignants • (effet de potentialisation) • - respecter les rythmes de sommeil des enfants

26. Incidents des aspirations • RGO • Vomissements  • L’aspiration nasale provoque rarement de réflexe nauséeux à la différence de l’aspiration pharyngée

27. Conclusion • Plusieurs techniques, nombreuses modalités • Littérature pauvre • Recherche d’être le moins invasif • Chez le tout petit, perméabilité VAS essentielle • mode naso-nasal

28. Bibliographie Ass Respirer : la bronchiolite Med Enf 1998; 18/9 Barthe : kinésithérapie de l’infection respiratoire aiguë basse de l’enfant Cah Kin 1992 158/6 Catelain : kinésithérapie dans la bronchiolite Rev Int Ped 1995; 253 Conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson Dutau : La bronchiolite aiguë du nourrisson en pédiatrie ambulatoire : profil clinique et modalités de prise en charge Dutau Ed Paris 1998 Grimpel : Prise en charge thérapeutique de la bronchiolite du nourrisson Enquête multicentrique Med Mal Infect 1993 Marsh : the Hering-Breuer deflationary reflex Am Rev Respi Dis 1993