Sydämen MRI-kuvauksen 10 tärkeintä indikaatiota

1. Sydämen MRI-kuvauksen 10 tärkeintä indikaatiota Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Itä-Suomen yliopisto Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaala

2. 1. Kammioiden koon ja ejektiofraktion määrittäminen • Oikean kammion koko • Fallotin tetralogian korjausleikkauksen jälkeen • Lievästi suurentuneen vasemman kammion koon toteaminen ja lievästi alentuneen vasemman kammion funktion toteaminen • Myokardiitti • Alkava dilatoiva kardiomyopatia • Aorttaläppävuoto

3. Oikean kammion tilanne? • 56-vuotias mies • TOF operoitu noin 20 vuotta aikaisemmin • Ekossa suurehko oikea kammio, ei progressiota

4. Oikean kammion merkittävä dilataatio Fallotin tetralogia-potilaalla • Oikea kammio planimetroidaan leike leikkeeltä (=todellinen 3D tilavuus) • Oikean kammion loppudiastolinen volumi-indeksi (RVEDVI) > 150 ml/m2

5. Myokardiitti? • 40-vuotias nainen • Jomottava rintakipu • Sydänfilmissä laaja-alaista ST-nousua • Ei keuhkoemboliaa TT-kuvauksessa eikä sepelvaltimotautia koronaari angiografiassa • TNT 1,17; CRP 316 • Sydämen UÄ normaali • Mykoplasmava IMG-vasta-aine koholla

6. Lievästi alentunut vasemman kammion systolinen funktio myokardiittiin sopien • LVESVI 43 ml/m2 • LVEF 50% • Ei myöhäistehostumamuutoksia Suurentunen vasemman kammion koon ja lievästi alentuneen EF% perusteella varhainen DCM-diagnoosi rytmihäiriöpotilaalla

7. 2. Poikkeavan sydänlihaksen näkeminen ongelmapotilailla • Sydäninfarktin toteaminen • Myokardiittimuutosten näkeminen Diagnostic synergy of non-invasive cardiovascular magnetic resonance and invasive endomyocardial biopsy in troponin-positive patients without coronary artery disease European Heart Journal Advance Access published online on August 20, 2009

8. Sydänifarkti? Myokardiitti? • 67-vuotias nainen • 2 päivää aiemmin kardioversio • EKG:ssä laajat T-inversiot, ST-laskua, VT pyrähdyksiä • Enstyymit koholla • Angiografiassa “nollasuonet” 1301101000038304

9. Vanhan ja tuoreen sydäninfarktin tarkka toteaminen Kim et al. Circulation 1999; 100:1992-2002 Relationship of MRI Delayed Contrast Enhancement to Irreversible Injury, Infarct Age, and Contractile Function 118 citations (March 23, 2006)

10. Nuoren potilaan johtorataongelma • 27-vuotias nainen • Muutama viikko sitten flunssa • Presynkopeoirein sairaalaan • EKG:ssä trifaskikulaariblokki • UÄ normaali 1301101000118644

11. 3. Biopsiapaikan ohjaaminen • Magneettikuvaohjattu biopsian otto lisää mahdollisuutta saada postiivinen löydös myokardiaalibiopsiassa • Myokardiittiepäilyssä näyte magneetissa poikkeavalta alueelta positiivinen 19/21 • Näytettä ei voitu ottaa poikkeavalta alueelta positiivinen 1/7 potilaalla Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis Circulation. 2004;109:1250-1258 Presentation, Patterns of Myocardial Damage, and Clinical Course of Viral Myocarditis Circulation. 2006;114:1581-1590

12. 4. Sydänsarkoidoosin diagnostiikka • 33-v mies, urheilee • Muutaman vuoden ajan kammiolisälyöntisyyttä • 3 päivää sitten äkillinen heikotuskohtaus • Todetttu leveäkompleksinen takykardia 207/min • Ultraäänessä basaalinen septum näyttänyt akineettiseltä 1301101000103528

13. Myöhäistehostumamuutokset magneetissa • Myöhäistehostumamuutokset näyttävät sydänlihaksessa olevan solutuhon, turvotuksen ja fibroosin • Taudeilla on jnkv. Tyyppipaikkaesiintyvyyttä (subendokardielli, intramyokardielli, epikardielli ja vapaa seinä vs septum) mutta päälleikkäisyyttä on runsaasti • Sarkoidoosi tai myokardiitti on tyypillinen erotusdiagnostinen ongelma • MRI kuitenkin näyttää että sydänlihaksessa on lihasta affisoiva prosessi eli että kyseessä ei ole “tavallinen dilatoiva kardiomyopatia”

14. 5. Sydämen viabiliteetin määrittäminen • Osalla potilaista ejektiofraktio ei parane ohitusleikkauksen jälkeen, syynä usein jo peruuttamattamon sydänlihasvaurion synty (sydäninfarkti) • Magneettikuvaus on PET-kuvauksen veroinen sydämen viabiliteetin arvioinnissa • Magneettikuvauksella voidaan ennustaa hypokineettisen sydänlihaksen mahdollisuuksia toipua revaskularisaation jälkeen

15. Myöhäistehostuman yhteys hypokineettisen segmentin toiminnan paranemiseen revaskularisaation jälkeen Kim et al. NEJM 2000;343:1445

16. CABG harkinta, kuinka iso arpi? • 61-vuotias diabeetikko mies • Inferiorinen Q-aalto • LVEF ekossa 20%, posteriorinen seinä huonommin liikkuva • Diffuusi kolmen suonen tauti Myöhäis-tehostuma Kine 1301101000120863

17. 6. Arytmiasubstraatin näkeminen • Rytmihäiriöpotilaalla magneetissa löydetty arytmogeeninen subtraatti puoltaa rytmihäiriötahdistimen asentamista 1301101000116734

18. Löytyykö arytmogeenista substraattia? • Sydäntä tutkttu useamman kerran lapsesta lähtien systolisen sivuäänen takia • Näihin asti mitään erityistä sydänvikaa ei ole löytynyt • Osittainen oikea haarakatkos ollut jo aiemmin ja nykyisin täydellinen oikea haarakatkos. • Kaksi yllättävää pyörtymistä peräkkäin jokin aika sitten. Sen jälkeen todettu melko runsasta kammiolisälyäntisyyttä • Vasen kammio ehkä aavistuksen verran normaalia kookkaampi, muutoin ekko normaali

19. 7. Vasemman kammion trombin näkeminen • Sydämen trombi lisää riskiä aivohalvauksen riskiä ja indisoi AK-hoidon aloittamisen • Sydämen magneettitutkimus on tarkin noninvasiivinen menetelmä trombin näkemisessä (N=160, referenssi: kirurgia) Srichai et al. Am Heart J 2006;152:75-84 Weinsaft et al. JACC 2008; 52:148-157

20. Johtumisongelmaa selittävää, muuta? • Aivoinfarkti 1996 ja 2008 • Nyt huonovointisuutta, lisääntyvää huimausta • EKG:ssa RBBB, totaali av-katkos ja Morbitz tyyppinen grad II av-katkos • Sydämen UÄ-tutkimuksessa LV hypertrofia IVS 14 mm, lateraaliseinä 15-16 mm • Apikaalinen ja basaaliosa hypokineettiset • P.k. sydämen MRI, paikallisia muutoksia sydänlihaksessa? Muuta johtumisongelmaa selittävää? 1301101000128005

21. Muraalinen trombi MRI:ssä N=160 • Myöhäistehostekuvauksessa trombi näkyy mustana • Trombin alla kirkasta kuollutta hypokineettista sydänlihasta • Reilusti pitkä TI-aika parantaa erottuvuutta • Eteiskorvakkeen trombista vähemmän kokemusta (varjoaineen ensikiertokuvaus, kinekuvat, myöhäistehostekuvat)

22. Embodetect tutkimuksessa 8/22 potilaalla sydämen MRI toi merkittävän lisälöydöksen, joka olisi johtanut AK-hoidon aloittamiseen sydäninfarktipotilailla, joilla epäiltiin kardiogeenista embolisaatiota 8. Vasemman kammion funktion arviointi kardiogeenista embolisaatioriskiä selvitettäessä Potilaita, joilla ekossa ei hypoknesiaa

23. Voidaanko AK-hoito lopettaa? • 49-vuotias mies • 4 kk sitten ant AMI • AK-hoito • Nyt kontrollikäynnin yhteydessä EF on hyvin korjaantunut, mutta jää vaikutelma, että apikaalisesti olisi pieni aneurysmasäkki 1301101000124392

24. Kine Myöhäistehostumakuva 1301101000124392

25. 9. Tuumoriselvittelyt HASTE Trufi-Kine • 50-vuotias mies. Useita viikkoja kuumetta ja hengen ahdistusta. • Ekossa nähty kookas oikean eteisen ja kammion tuumori. Perfuusio loppuvaihe Perfuusio varhaisvaihe

26. 9. Aorttaläppävuodon kvantitaatio • 44-vuotias mies • Yli 10 v. seurannassa aorttaläppävuodon vuoksi • Eteenpäin 167 ml/sykli, • Taaksepäin 96 ml/sykli. • Vuotofraktio yli 50%

27. Sydämen MRI uusi kvantitatiinen työkalu aorttaläppävuodon määrittämiseen • Ekossa aorttaläppävuodon kvantitointi on vaikeaa • Sydämen koon ja ejektiofraktion määrittämisessä on suuri tutkimusten ja tutkijoiden välien vaihtelu • Magneettikuvauksella voidaan helposti laskea vuodon määrän prosentteina • Tutkimus yhdistetään 3D vasemman kammion koon ja ejektiofraktion määrittämiseen

28. Lopuksi • Sydämen MRI on siirtymässä harvinaisten kompleksien sydänvikojen selvittelystä uudeksi työkaluksi kardiologin jokapäiväiseen työhön • Radiologi tarvitsee kardiologitukea löydösten analysoinnissa ja merkityksen arvioinnissa • Kardiologista “vanhaa osaamista” ei pidä “hylätä” ristiriitaisissa diagnostisissa tilanteissa