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인간광우병 ( vCJD ) 역학과 전망

인간광우병 ( vCJD ) 역학과 전망. 성균관의과대학 사회의학교실 정해 관. 내용. 인간 Prion 병의 기원과 특징 vCJD 유행의 역학적 양 상 국내 vCJD 의 전파가능성과 전파경로 국내 전파 가능 경로 한국인의 특성 발병 확률 예방대 책. Prion 병의 기원과 분류. Sheep. Cattle. Human. Scrapie. BSE. vCJD. UK Others. 1986. 1993. 1700s. CJD. TME. Global. Mink USA. ?. 1921.

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인간광우병 ( vCJD ) 역학과 전망

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Presentation Transcript

  1. 인간광우병(vCJD) 역학과 전망 성균관의과대학 사회의학교실 정해관

  2. 내용 • 인간Prion병의 기원과특징 • vCJD유행의 역학적 양상 • 국내 vCJD의 전파가능성과 전파경로 • 국내 전파 가능 경로 • 한국인의 특성 • 발병 확률 • 예방대책

  3. Prion병의 기원과 분류 Sheep Cattle Human Scrapie BSE vCJD UK Others 1986 1993 1700s CJD TME Global Mink USA ? 1921 1980s Kuru ?? CWD Cervids North AmKorea Papua NG 1957 1967 Cat Captive zoo felidae UK FSE 1990 EUE Captive zoo Bovidae UK 1986 Ostrich Zoo ostrich Germany 1997

  4. 사람의프리온병 • 크로이츠펠트-야콥병(CJD) • 산발성(sCJD) • 의인성(iCJD) • 가족성(fCJD) • 변형(vCJD) • Gerstman-Strausler-Scheinker증후군(GSS) • 치명성가족성불면증(FFI)

  5. 산발성 CJD (sCJD) • 1,000,000명당 연간 0.5~1.5명 발생 • 국내연간 20-30명(추정) • 자연 발생적, 고령자에서 주로 발생 • 신경과 의사의 임상진단(진찰, MRI, 뇌파검사, 척수액검사) • 병리조직학적 검사를 통해 확진됨: 뇌생검 혹은 부검 • 치명률 100%

  6. sCJD환자의 EEG • 주기적 예파 • 0.5-2 Hz

  7. MRI, sCJD

  8. vCJD의 역학적 특성 국가별 분포: 208례(2008. 5.) 영국 166(3) 프랑스 23(2) 아일랜드 4, 이탈리아 1, 포르투갈 2, 네덜란드 2, 스페인 3 홍콩 1, 미국 3, 캐나다 1, 일본 1, 사우디아라비아 1 연령 발병 26세(12-74), 사망 28세 sCJD: 65세 성별: 남녀비가 비슷함 유병기간 13개월(6-39) sCJD: 4개월(1-74)

  9. vCJD의 임상적 특성 전구증상 정신증상, 감정 불안정 초기증상: 6개월 사지 감각 이상 구음장애, 미각장애, 시야혼탁, 복시 주요 증상 운동실조: 근경련, 무도증, 근긴장이상증 인지기능장애 후기 증상 인지장애, 운동불능, 무언증

  10. MRI, vCJD

  11. vCJD의 진단 임상양상 EEG: 특이소견 없음 MRI: 시상베개의 고신호강도(T2WI) 척수액검사: 14-3-3 protein 증가(50%) 조직검사: 편도, 뇌 면역조직화학검사 Western Blot 전자현미경 검사: SAF 검사 유전자 검사: PRNPcodon 129 동종접합체 여부

  12. I. BSE/vCJD유행의 전망(영국)

  13. BSE/vCJD 유행전망(프랑스)

  14. 각국의 BSE와 vCJD 발생간의 간격

  15. vCJD의 잠복기 • Kuru의 사례 • 처음 보고된 1957년경이 유행의 정점으로 추정됨 • 1920년대 이래 총 2,700명의 환자가 발생함 • 동종 prion임에도 불구하고 최장 잠복기 50년 이상(Collinge등, 2006; Klitzman등, 1984)임 • 최장 잠복기 환자들은 대부분 MV형임 • BSE/vCJD의 추정 잠복기 • 이종 prion에 의한 질병이므로 잠복기는 더 길 것으로 추정됨 • 최소 5년 ~ 사람의 일생보다 길수도 있음 • 노출시에도 발생률은 낮으나 임상양상이 보다 다양하게 나타날 가능성을 배제할 수 없음

  16. 향후 세계적cVJD유행 전망(1) • 세계적인 유행 양상 • 영국은 유행 종식기에 가까워 보이나 이는 MM형만 발생한 것임 • 프랑스의 경우 MM형 유행의 정점을 향해 진행하는 단계로 보임  • 잠복기가긴 VV/MV형의 유행이 시작될 가능성을 배제할 수 없음(SEAC, 2007) • 무증상 환자 및 임상전 환자의 규모에 대한 파악이 충분하지 않으나 긴 잠복기를 가지는 환자를 대비해야 함

  17. 향후 세계적cVJD유행 전망(2) • 무증상감염자(subclinical case) • 현재까지 발견된 환자는 모두 증상이 발현된 환자를 기준으로 한 것임 • 영국에서 수술로 절제한 편도 및 충수돌기 조직의 병적 프리온(PrPSc) 양성률: 237/1,000,000 (46-692) (storedon 1996-2000; Hilton et al., 2004) • 총 추정 무증상 환자수(영국): 4,000-10,000 (SEAC, 2007) • iCJD의 경우 실제 발생 환자수는 dura graft의 경우만 하더라도 120명이 넘으며 이는 조직 공여자의 수를 감안할 때 일반적으로 알려진 sCJD유병률 0.5-1.5/1,000,000 보다 현저히 낮다. • 이러한 점을 고려할 때 vCJD환자 발생이 종식에 가까워진 것으로 보기 힘들며 추가 발생 우려가 높다(SEAC, 2007). • 향후 50년 이상 장기간에 걸쳐 지속적인 추적관찰과 감시체계를 가동할 필요가 있으며 강도 높은 예방대책을 수립/시행하여야 한다.

  18. II. 프리온병에 대한 감수성 • PRNP • Codon M129V • MM  가장감수성이 높음 • VV • MV  가장 저항성이 높음 • Codon Glu219Lys • Glu/Glu • Lys/Lys  예방적 효과: 동아시아인 8% 수준으로 유럽인에 비해 높다 • Glu/Lys

  19. Distribution of PRNP codon 129 polymorphism in general population

  20. 일반인구에서 PRNP유전형의 분포 *Koreans (Nam et al., 2003; Cheong et al., 2003) Japanese (Doh-Ura et al., 1991) Taiwanese (Tsai et al., 2001)

  21. PRNP유전형에 따른 산발성 CJD (sCJD) 발병 위험 OR

  22. PRNP 유전자형에따른 의인성CJD(iCJD) 발병 위험

  23. PRNP유전자형에 따른 쿠루 발생 위험(1) Leeet al., J Infec Ds 2001;183:192-196)

  24. PRNP유전자형에 따른 쿠루 발생 위험(2)

  25. PRNP유전형과 국내 sCJD • 국내sCJD환자(n=150): 100% MM type (Jeong BK et al., 2005) • 서구의 환자 발생확률을 국내 150명에 대해 적용할 경우 MM형의 발생기대수 • 147-150명

  26. vCJD는 MM에서만 생기나? • 실험적 연구 결과 • MM/MV/VV 모두 감수성이있으나 차이가 있음 • 그러나 질병 잠복기는 크게 차이가 남(MM이 가장 짧고 MV가 가장 김) • 임상양상 차이가 있을 수 있음 • 현재까지발생한 vCJD환자는 모두 MM임 • 그러나 vCJD환자의 피를 수혈받은 환자 중 임상증상이 없는 MV type 환자 1명의 spleen에서 병적prion발견함(SEAC, 2007) • Kuru • 가장 잠복기가 긴 마지막 발병환자 11명 중 8명이 MV형이었음(Collinge등, 2006) • 유행지역의 생존자 중 MM형의 비율은 매우 낮음 • 세계적으로 오래 전부터 지역적으로 프리온병이 크게 유행하였을 것으로 추정되는 유전학적 증거가 있음(Mead 등, 2003; Hardy 등, 2006)

  27. III. 쇠고기/부산물 수입과 관련하여 한국인이vCJD에 걸릴 위험은 어느 정도인가? 인구집단 내 vCJDprion오염 Food chain내 BSE prion오염 소집단 내의 BSE 유행

  28. BSE/vCJD의 사람으로 전파 단계

  29. Foodchain Meat Cattle Edible portion Meat Human Other food products MRM Other products Non-edible portion Others MBM SRM Destroyed Cross-transmission?? Human Other animals MBM

  30. Foodchain Meat Cattle Edible portion Meat Human Other food products MRM Other products Non-edible portion Others MBM SRM Destroyed Human Other animals MBM

  31. Foodchain Meat Cattle Edible portion Meat Human Other food products MRM Other products Non-edible portion Others MBM SRM Human Other animals MBM

  32. Foodchain Meat Cattle Edible portion Meat Human Other food products MRM Other products Non-edible portion Others MBM SRM Human

  33. 소 부위별 감염력 수준 (ID)50 Source: Opinion of the European Union SSC: Human Exposure Risk (HER) via food with respect to BSE, 10 December 1999, page 11

  34. 영국의vCJD유병률 추정 • 편도 및 충수돌기 감염률 조사 • 2006 survey (storedon 1996-2000; Hilton et al., 2004) • (+) in 3/12,674 samples (237/1,000,000(46-692)) • 2 tested were VV • 2007 survey: 0/45,000 samples • 영국내 총 추정 무증상감염자 및 환자수 (SEAC) • 무증상 감염자 4,000-10,000으로 추정

  35. 인구집단 내 감염자 분포 발병한 환자 발병전 환자: 잠복기 후 발병 발병 환자의 20-50배 무증상 감염자: 잠복기가 기대여명보다 긴 경우 건강한 사람

  36. 인간간 전파의 증거 • Kuru: 식인습관 • 뇌조직의 경구 섭취 • 오염된 손으로 결막 및 상처난 피부 접촉 • iCJD • 사체유래 경막제품 신경외과 수술시 사용 • 사체유래 뇌하수체호르몬(성장호르몬 등) • 각막이식 • vCJD • 수혈을통한 감염례: 4명(영국) • 절제한 충수돌기 및 편도 조직의 프리온 보유율 • 기타 • sCJD: 부부 동시 발병례(미국)?

  37. 주요 위험 의료행위 • 수술 • 편도선 수술 • 충수돌기 수술, 소장 수술 • 신경외과 수술(두개내 및 척추수술) • 안과수술 • 혈액제재 • 치과치료 • 인간 유래 조직 이식

  38. 안과수술기구를 통한 프리온 감염 모형 무증상 vCJD환자에서 안구후방 수술 시행 소독 소독 • 1회 수술후 기구에 옮겨온 감염성 물질 • 10 mg 20 = 200 mg (0.2 g) • 감염성 물질 총량 • 0.2 g  108ID50s/g • = 2  107ID50s • 소독후 잔류 감염성 물질 • 2  107ID50s 0.001 • = 2  104ID50s • 재사용시 옮겨지는 감염성 물질량 • 수술세트: 104ID50s  0.1 • = 20000 ID50s • 개별 기구: 1000 ID50s • 세트를 그냥 사용할 경우 • 1명 감염 • 기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 • 20명 감염 기구 재사용(1회) • 세트를 그냥 사용할 경우 • 1명 감염 • 기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 • 20명 감염 기구 재사용(2회) • 세트를 그냥 사용할 경우 • 1명 감염 • 기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 • 8.1명 감염 기구 재사용(3회) • 세트를 그냥 사용할 경우 • 0.0059명 감염 • 기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 • 0.0059명 감염 기구 재사용(4회) 기구 재사용(5회) 기구 재사용(6회) Vu et al., Austral NZ J Public Health, 2004

  39. 수혈과 vCJD감염위험 • 영국 166명 vCJD환자 중 • 헌혈 경력: 32명 • 수혈자: 66명 • 34명은 수혈 5년 이내 사망(발병 미확인) • 32명 중 • 8명 사망 • 3명 vCJD발병 • 1명 무증상감염 • vCJD환자중 14명이 수혈 경력 있음

  40. 영국의 혈액관리 • 영국전역에서 연간 200만 unit 사용 • 혈장 제재 전량 수입 • 모든 혈액 제재에서 백혈구 제거 후사용 • 기존 수혈 경력자 헌혈 대상자에서 제외

  41. 국내 환자 발생할 경우 예상 경로 • 국외 감염 후 귀국 • 광우병 위험지역 여행/거주 • 해외에서 수술/수혈 등을 통한 감염 후 귀국 • 국내 발생 • 국내 소 SRM/ARM에 의한 감염 • 수입된 SRM/ARM/쇠고기에 의한 감염 • Food chain 오염으로 인한 감염 • 혈액제품, 화장품 등 공산품을 통한 감염

  42. 국내 환자발생확률은 어느 정도인가? • 개인 발생 확률 • 전례 • 영국의 vCJD발생 기준 • Kuru의 예 • 개인 risk 감소대책 • 쇠고기 • ARM • SRM • 확률 계산의 기술적 문제 • 무증상환자/임상전 환자: 실제 발생 환자의 20-50배 • 노출 후 발생까지의 기간: 최소 5~>50년 • 국가적 차원의 발생 확률 • 국내에서 환자가 발생할 경우 부담 가능한 수준은 어디까지인가?

  43. vCJD환자 발생으로 인한 비용부담 1) 환자와 가족이 부담해야 할 직접 비용 및 간접비용: 제3자 지불비용 포함 영국 1인당 22,000 파운드(중앙치), 호주 1인당 50,000호주달러 2) 의료기구 소독 방식을 전면적으로 바꾸는데 드는 비용 - 영국의 경우 편도수술용으로 소독기구 구비에 영국 전체로 2억 파운드 1회용 기구 사용에 병원당 2만5천 파운드 - 전체 수술 기구 소독 및 1회용 교체 비용을 감안해야 함 4) 수혈 안전을 위한 비용:    - 모든 혈액에 대해 Prion검사 비용: 시간이 지나면서 싸질 수 있음 - 백혈구 제거 비용 - 헌혈 및 수혈 기피로 외국에서 수입해야 하는 비용 - Subclinical case을 포함하여 유병률이 올라갈 경우(환자 1인당 20-50명의 subclinical case 추산) 일부 혈액제제로부터 시작하여 국내 공급이 불가능해지는 경우 혈액 제재 수입 비용 및 안보 분야에 대한 취약성 감수 5) 건강진단, 진단 및 수술적 치료, 수혈 등을 기피함으로 인해 발생하는 질병 희생자 6) 국가적 신인도 하락, 의료산업 불황, 관광기피 등으로 인해 발생하는 비용

  44. 결론 • 인간광우병 환자 발생으로 인한 국가적 손실은 일반적인 위험에 비해 월등히 크다. 따라서 국가 단위 발생 환자 “0”을 기준으로 모든 대책을 세워야 한다. • SRM/ARM의 국내 유입 가능성 차단이 가장 중요하고 효과적인 방법이며 SRM에 대한 규정은 국민 식성을 고려할 때 가장 엄격한 기준을 적용하여야 한다. • Food chain 안전성 확보가 가장 중요하다. • 수입국에서 광우병이 발생한 시점 이전에 이미 국내 food chain이 오염되었을 가능성이 높다. • 환자 발생시 조기 진단 및 대책 수립을 위해 CJD 감시체계강화 및 진단/관리기능 제고가 필요하다. • 향후 50년 이상을 고려하여 장기적인 차원에서 예방 및 관리대책 수립이 필요하다.

  45. 우리는 지금 사랑스런 우리 후속세대에게 광우병을 남기는 우를 범하고 있는 것은 아닌가요? hkcheong@skku.edu

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