1 / 60

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar. Zeki Günlüoğlu 11 Nisan 2012. Çıkar çatışması beyanı. Bu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanması ilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar çatışması mevcut değildir. Pulmoner Rezeksiyon Morbidite – Mortalite ACOSOG.

lynne
Télécharger la présentation

Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar Zeki Günlüoğlu 11 Nisan 2012

  2. Çıkar çatışması beyanı Bu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanması ilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar çatışması mevcut değildir

  3. Pulmoner RezeksiyonMorbidite – MortaliteACOSOG Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon grubu Non-kardiyotorasik cerrahi%2-19 Kardiyotorasik cerrahi%8-39

  4. BTS guidelines Surgery permissive

  5. Agostini, Thorax. 2010; 65:815-8 En sık komplikasyonlar: PPK Oran %14.5 *=P<0.001

  6. Gazarian, AORN JOURNAL, OCTOBER 2006, VOL 84, NO 4

  7. Atelectasis Pneumonia Respiratory failure ARDS Bronchospasm Infection Bronchitis Pulmonary embolism Exacerbation of underlying chronic lung disease OSA PPK Swenson

  8. Atelektazi • %6-76 (Kriterler?) – Ortalama %20-30 • AnesteziAktif akciğer kollapsı, solunum reflekslerinin kaybı • Diafram paralizisiFRC azalması • Bronş hiperreaktivitesiCV artışı ventilasyon için daha yüksek negatif P gerekir • Plate-likesık, önemsiz • Genişpnömoni, solunum yetmezliği (şant, dekompansasyon), aritmi

  9. Atelektazi • İntraoperatif: • Tüp malpozisyonu • Yetersiz sekresyon temizliği • Cerrah-anestezist uyumlu çalışması (hipoksi, CO2) • Havayolu hiperreaktivitesi • Postoperatif: • GD mekanikleri bozulmasıöksürük boz • Ağrı, narkotik analjezikler • Oksijen (Nitrojenle yer değiştirir (diffüzyon atelektazisi)) • Vokal kord disfonksiyonu • Px, hemotoraks (bası) • Sonuç: Mukus plağı oluşumu (bronkospazmın veya kanın da yardımıyla), sekresyon retansiyonu

  10. Atelektazi • Mukosilier foks bozmikroorganizma uzaklaştıramama • Makrofaj aktivitelerinde bozulma • Sonuç: Pnömoniye yatkınlıkmortalite

  11. Klinik Ateş Taşipne Taşikardi Hipoksi Radyoloji Hacim kaybı Diafragma yükselmesi Mediasten kayması Opaklaşma Lineer dansite veya segmental veya lober opasite Klinik-Radyoloji

  12. Tanı • Klinik, hastaya O2 verildiği için başta bozulmayabilir. • Hacim kaybı ilk grafide bariz olmayabilir (Rezeksiyonun etkisiyle gözden kaçabilir) • KOAH veya astım veya havayolu obstrüksiyonu yaratan bir durum varsa, hava hapsi nedeniyle radyolojik bulguları geç ortaya çıkabilir • Atelektazi / Pnömoni / Pulmoner infark ayrımı zor

  13. AtelektaziTedavi • Ağrı tedavisi (sedasyona neden olmadan) • Derin solunum, öksürme • Agresif fizyoterapi • İnsentif inspirometri • Postural drenaj? • CPAP ? • Amfizem, hava kaçağı, bronş sütür güvenliği • N/T aspirasyon • FOB: Major atelektazi veya sınırda fonksiyonları olanlarda • Trakeostomi: Tekrarlayan durumlarda

  14. Pnömoni • Sıklık %10 • Klinik ve radyolojisi aynı • Tanı az • Tedavi gecikmesiölüm (önemli mortalite nedeni) • Ateş + BK artışı + OpasiteAntibiyotik

  15. Tedavi • Ampirik (Gram negatifler sık) • Step. Pneumonia, H. İnfluenza, Staph. Aureus, Enterobakter ailesi (Klebsiella pneumonia, E. Coli, Pseudomonas aerigunosa) • Ampisilin + aminoglikozid veya 3. kuşak sefalosporin • Kültür (Bronkoskopi veya derin aspirasyon)

  16. Proflaksi • 1. veya 2. kuşak sefalosporin • Yara enfeksiyonuna yönelik • toraks cerrahisi’nde az (kanlanma iyi) • Pnömonide etkinliği zayıf Deslauriers

  17. Aspirasyon pnömonisi • Kimyasal pnömoni • Ek bakteriyel pnömoni /Gram negatif, anaerobik) • En sık alt lob superior segment • Önlemek için • N/G? • H2 reseptör blokerleri faydalı • Tedavi • Ek aspirasyonu önle • Proflaktik antibiyotik başla • Destek tedavisi

  18. Akut Solunum Yetmezliği • Cerrahi’den 48 saat sonra ekstübasyonun sağlanamaması • Ekstubasyon sonrasında, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği

  19. Tipler • Primer: • Yetersiz solunum rezervleri • Pnömoni (ve aspirasyon) • Sekonder • AC problemi yokken entübasyon gerektiren durumlar (KY, BY, sepsis, ketoasidoz, pulmoner emboli)

  20. ARDS • Pnömonektomi sonrasında özgül etyolojik faktörler (PPPÖ) • Lobektomi sonrasında %1 • Pnömonektomi sonrasında %2.3-16.7 • Mortalite %50-100

  21. Nedenler • Diffüz alveolar hasar • Vasküler yatak kaybıpHThidrostatik basınç artışıhasar • Sıvı yüklenmesi bunu artırabilir mi? • Karşı akciğerde hiperinflasyonhasar • Lenfatik diseksiyonDrenaj yetersizliği • İnflamatuar mediatörler • Kan ürünleri transfüzyonu • Alkol kullanımı

  22. Klinik • Rezeksiyondan 1-2 gün sonra • Refrakter hipoksemi • Tanı: Dışlama • Klinik: Akut başlangıçlı dispne ve hipoksi • Radyoloji: Yaygın infiltrasyon • PaO2/FiO2 ≤300 (ALI) veya ≤200 (ARDS) • PCWP<18mmHg • Tedavi: Destek (mekanik ventilasyon)

  23. Risk faktörleri

  24. Risk indeksleri • Çok karmaşık • Sadece solunum yetmezliği ya da sadece pnömoni riski göstergesi • Azaltılabilecek risk faktörleri içermiyor • Validasyon yapılmamış.

  25. Hastaya ait KOAH Yaş (60) ASA>=2 KKY Fonksiyonel yetersizlik İşleme ait (En önemli) Toraks cerrahisi Aort anevrizması onarımı Batın cerrahisi Beyin cerrahisi Uzamış ameliyat (3 saat) … Risk faktörleriLevel of evidence: A 2006 ACCP guideline

  26. Risk faktörleriLevel of evidence: B • Kilo kaybı • Duyu kaybı • Sigara • Alkol • Solunum muayenesi bozukluğu • Kan transfüzyonu

  27. Risk faktörleriYetersiz bilgi • Uyku apnesi • Yetersiz ekzersiz kapasitesi • Özofagus cerrahisi

  28. Risk faktörleriRisk muhtemelen yok • Kontrollü astma • Obesite • Kalça cerrahisi • Genito-üriner/Jinekolojik cerrahi

  29. Independent Risk Factors for PPC Agostini et al. Thorax. 2010 (BHH data)

  30. Yaş • ?

  31. ASA Physical Status Classification

  32. Sigara • Hala içenlerde PPK riski için OR:1.26 • PPK riski 2 – 6 kat • Sigara içenlerde % 22 • Sigarayı bırakanlarda %12,8 • Hiç içmemişlerde % Bluman LG, Chest 1998 • KOAH ile ilişkili

  33. Alkol • ALI gelişimi açısından bağımsız risk faktörü • Major postoperatif komplikasyonlar ve solunum yetmezliği ile ilişkili

  34. KOAH • Önemli bir PPK risk faktörüdür. • Obstrüksiyon derecesi ile risk arasında doğrusal bir ilişki var

  35. Risk belirleme • SFTetkisiz • Kan gazlarıetkisiz • DLCOetkili olabilir • solunum yetmezliği riski, özellikle interstisyel akc. hast radyolojisi olanlarda • Ekzersiz testleribilgi yetersiz

  36. Riski azaltma

  37. Strength of the Evidence for Specific Interventions To Reduce the Risk for Postoperative Pulmonary Complications Lawrence, V. A. et. al. Ann Intern Med 2006;144:596-608

  38. Yapılabilecekler • Akciğer ekspansiyon işlemleri • Derin solunum • İnsentiv spirometri ? • CPAP PPK azaltır (abdominal ve torasik cerrahi) İyi düzeyde kanıt

  39. CPAP • Özellikle insentive spirometri yapamayanlarda • PPK için OR 0.66, atelektazi için 0.75, pnömoni için 0.33 • Uyku apnesi olanlarda kısa sürede risk düşürücü

  40. Yapılabilecekler • Parenteral veya enteral hiperalimentasyon PPK oranını azaltmaz • Pulmoner arter kateteri PPK oranını azaltmaz İyi düzeyde kanıt

  41. Yapılabilecekler • Kısa etkili kas gevşeticiler PPK azaltır • N/G dekompresyon PPK azaltır Zayıf kanıt • Sigara bırakma • Epidural analjezi Ek çalışma gerekli

  42. Sigara bırakma • PPK azaltır mı? • Hatta ilk çalışmalarda artırır çıkmış (Öksürük azalması ve sekresyon birikimi) • Balgamın azalması için 2 hafta ama • Fonksiyonların düzelmesi için 6-8 hafta • 8 hafta bırakanlarda PPK daha az

  43. Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery Nakagava M, et al. Chest 2001:120;705

More Related