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AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON

. AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON le 02/12/2010 HISTORIQUE CADRE NOSOLOGIQUE ACTUEL RECHERCHES MODES DE PRISES EN CHARGE Professeur Paul BIZOUARD, Pédopsychiatrie CHU Besançon.

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AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON

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  1. . AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT Nouvelles classifications - conséquences FMC Psychiatres FC BESANCON le 02/12/2010 HISTORIQUE CADRE NOSOLOGIQUE ACTUEL RECHERCHES MODES DE PRISES EN CHARGE Professeur Paul BIZOUARD, Pédopsychiatrie CHU Besançon

  2. REPERAGE CLINIQUE ANCIEN CHEZ CERTAINS ENFANTSD'UN COMPORTEMENT PARTICULIERASSOCIANT  UN ISOLEMENT DU MONDE • DES ANOMALIES PERDURANTES AU COURS DU DEVELOPPEMENT : - de la communication -du langage sans surdité - des relations sociales • ET LA REPETITION DE COMPORTEMENTS STEREOTYPES gestes -mots

  3. EVOLUTION DES CONCEPTS • Après ITARD, PINEL, ESQUIROL, SEGUIN, BOURNEVILLE, BINET…… • Après la démence précocissime de HELLER • LE «SYNDROME AUTISTIQUE » DECRIT DANS LA SCHIZOPHRENIE DE L’ADULTE (BLEULER 1911) EST ETENDUE A L’ENFANT (POTTER) • L’AUTISME DE KANNER (1943) : « MALADIE »SPECIFIQUE A L’ENFANT dans le cadre des PSYCHOSES INFANTILES accessibles à la psychothérapie : époque des rivalités entre Mélanie KLEIN et Anna FREUD - Puis retour aux « SYNDROMES AUTISTIQUES » dans le DSM (1960) puis aux « TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT » (DSM IV 1980) : Approches comportementales - Tandis qu’en France MISES (1988) propose la CFTMEA

  4. DEFINITION • Le terme « autisme » est actuellement utilisé pour désigner : « un trouble précoce et spécifique du développement de l’enfant, entravant durablement ses relations , en premier lieu avec sa famille, risquant ainsi de perturber considérablement son épanouissement personnel et ses relations sociales ».

  5. CLASSIFICATIONS • Depuis 1980, les classifications internationales (DSM – CIM) utilisent le terme «Troubles envahissants du développement » TED± typiquespour désigner ce qui est appelé • En France«Psychoses précoces  » dont font partieAutisme et troubles apparentés (TED) et Dysharmonies (= MCDD ? ) dans la CFTMEA

  6. FREQUENCE • de 4 à 5 pour 10 000 pour les formes les plus « typiques » en 1980 • de 9 à 20 pour 10 000 pour l’autisme   « au sens large » = TED en 2000 • 63 pour 10 000 en 2009 = 1 pour 150 efts selon Fonbonne en 2009 • de 60 000 à 100 000 en France (60 millions hbts) • environ 1 000 à 1 500 en Franche-Comté (1,1 million hbts)

  7. EXPLOSION DE LA FREQUENCE ? Liée à • Diagnostic meilleur, plus précoce ? • Éventail clinique plus large ?

  8. RAPPELSEMIOLOGIE TYPIQUE • Constituée vers l’âge de 2 – 3 ans • Une triade de symptômes, qui deviennent des « troubles » - De la Socialisation - De la Communication dont langage ± altéré - Du Comportement Qui varient d’un cas à l’autre • Le Développement lui-même peut être retardé

  9. RAPPEL • Le diagnostic de l’autisme et des TED est clinique : repérer sur des personnes des signes de fonctionnement autistique * Il n’existe aucun marqueur biologique et aucun test diagnostique absolument spécifiques connus à ce jour.

  10. A propos de la clinique Et de l’étiopathogénie… • Les conceptions de l’autisme ont considérablement évolué. Il est maintenant admis • qu’il correspond à divers facteurs neurodéveloppementaux • qu’il s’exprime par des troubles cognitifs et affectifs spécifiques • que la génétique joue un rôle dans la pathogénie. • La recherche s’efforce aussi d’établir les correspondances entre les différents approches, ainsi que les liens entre facteurs étiologiques et aspects phénoménologiques des troubles autistiques

  11. DIFFICULTES DES RECHERCHES • NECESSAIRES DANS LA DUREE (plusieurs années) • plus souvent RETROSPECTIVES que PROSPECTIVES • TABLEAUX CLINIQUES VARIES, ATYPIQUES, HETEROGENES • CENTREES SUR DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX plus faciles à mesurer, mais réducteurs • MULTIPLICATION, ASSOCIATION DES FACTEURS ETIOLOGIQUES POTENTIELS : - PSYCHOLOGIQUES ET SOMATIQUES - CONSTITUTIONNELS ET ACQUIS

  12. ROLE DES INTERACTIVITES GENOMES  ENVIRONNEMENT PSYCHE  SOMA AUTISME ENFANT PSYCHODYNAMIQUE  DEPRESSION FAMILIALE

  13. AVANCEES DE LA RECHERCHE 1 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE PATHOLOGIES ASSOCIEES : neurologique, métabolique, suites périnatales 2 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE MARQUEURS DE L’AUTISME - en génétique - en neurobiochimie - en neurophysiologie, neuroimagerie - en fonctionnement cognitif - en carences nutritionnelles 3 - DANS l’INTERACTIVITE DES DIFFERENTS PROCESSUS EN CAUSE DANS L’ORGANISATION OU FONCTIONNEMENT AUTISTIQUE

  14. INTERÊTS DE L’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE PRECOCE Limiter l’errance et le stress des familles et leur permettre d’avoir accès à l’information et à des conseils pratiques. Permettre la prise en charge plus précoce de l’enfant avec sa famille Limiter pour l’enfant les risques de survenue de surhandicaps (troubles du comportement, dépression maternelle) Permettre la prise en charge des troubles associés

  15. ARTICULATION ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE Dès le temps de la démarche diagnostique clinique, les parents doivent être informées sur la nécessité des consultations de neuropédiatrie et de génétique clinique pour rechercher les anomalies associées et orienter les investigations complémentaires. Mais la réalisation d’investigations complémentaires ne doit pas retarder la mise en place de prises en charge. Elles n’en sont pas le préalable. Elles n’ont pas besoin d’être effectuées dans le même temps, en urgence.

  16. ARTICULATIONS ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE Les investigations complémentaires doivent être réalisées par des professionnels disponibles, à même d’aménager les conditions d’examen en fonction des particularités des enfants Les investigations sont à répéter dans le temps à un rythme qui doit prendre en compte les avancées des connaissances et des techniques ainsi que l’évolution de l’enfant.

  17. INFORMATION AUX PARENTS Information avant l’établissement du diagnostic Eviter d’annoncer un diagnostic avant les résultats d’une évaluation pluridisciplinaire. Il est préférable de ne pas utiliserles termes d’autisme ou de TED chez un enfant de moins de 2 ans En cas de doute diagnostique, il est préférable d’utiliser la notion de trouble du développement dont la nature est à préciser

  18. INFORMATION AUX PARENTS Information après l’établissement du diagnostic Les informations données doivent être les plus exhaustives et les plus précises possibles. Dans les cas où il est difficile d’établir avec précision le diagnostic, il est important de donner un cadre diagnostique, tel que « TED non spécifiés » ou « troubles du développement ». Une explication doit être donnée aux parents sur les raisons de ces imprécisions et une évaluation ultérieure doit être proposée.

  19. LES MODES DE PRISES EN CHARGE • DIVERS MAIS COMPLEMENTAIRES RELATIONNELLES – PSYCHOTHERAPIQUES – EDUCATIVES En famille et / ou dans un contexte institutionnel sanitaire ou médico-éducatif MEDICAMENTEUSES – SYMPTOMATIQUES – MOMENTANEES Nisystématiques, ni systématiquement exclues  REEDUCATIVES : PSYCHOMOTRICITE ORTHOPHONIE (dont MAKATON, PECS) PEDAGOGIQUES : SCOLARISATION à temps (très) partiel, classe spécifique ? Proposées au bon moment, Non dépourvues d’impact relationnel.

  20. FONCTIONNEMENT INSTITUTIONNEL ET FAMILIAL « au quotidien » Utilisant des recommandations de la méthode TEACCH • Structurer les Espaces, les Temps et les Activités, • les Différencier dans l’institution • Faciliter la Communication par des moyens alternatifs augmentatifs : Pictogrammes PECS et Makaton • Veiller à préserver la Continuité tout en aménageant les Discontinuités, les changements • Segmenter et articuler les Activités • Articuleraussiles Passages, les Transitions entre Institution et Extérieur, la Famille • AUTONOMISER ? !....

  21. RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES • Dont l’objectif est d’améliorer : • Les aptitudes relationnelles de l’enfant. • Ses représentations de Soi et de l’Autre. • Ses capacités, sa flexibilité de penser. • Sa conscience et l’expression de sa vie émotionnelle. • Le récit de son histoire dans l’institution, dans la famille. (Jacques Hochmann)

  22. RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES • Elles peuvent être individuelles ou groupales. • D’inspiration psychanalytique : en tant que source de modèles théoriques - du fonctionnement subjectif de l’enfant, - des soignants, des parents, de l’institution soignante face aux symptômes de l’enfant (contre transfert,thérapie institutionnelle). • Pour guider la pratique du soin,en donnant du sens aux comportements actuels. • Plutôt que pour donner une explication causale de l’Autisme.

  23. LES REEDUCATIONS • Orthophoniste expérimentés • Psychomotricien selon méthodes spécifiques • Thérapie d’échange et de développement (Tours) à base neurophysiologique, en vue de développer les perceptions sensorielles déficientes, en fonction des intérêts de l’enfant, par un thérapeute serein, disponible, réciproque, en plusieurs séances de 20 à 30 minutes par semaine, sous supervision d’équipe, dans une perspective intégrative

  24. LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES • ABA (Lovas) : plus structurées plus faciles à définir, plus séduisantes au 1er abord pour les parents, les éducateurs, car centrées sur l’acquisitions de compétences notamment au niveau des comportements sociaux manifestes, plus faciles à évaluer dans une optique de recherche. • Inspirées de la théorie de l’apprentissage des réflexes conditionnés : acquisitions liées aux récompenses. • Complexifiées, affinées par les approches cognitives. • Impliquant une participation active des parents, de la famille élargie, de bénévoles, d’amis….

  25. CONTROVERSE: EDUCATION / SOINS • PROBLEMATIQUE ANCIENNE SEGUIN BOURNEVILLE ANNA FREUD KLEIN ASPERGER KANNER DIFFERENCE DE POINTS DE VUE SUR L’AUTISME MALADIE OU HANDICAP ? = GUERISON = COMPENSATION CHANGEMENT – ADAPTATION DU SUJET ADAPTATION DE L’ENVIRONNEMENT RIVALITES PROFESSIONNELLES - IDEOLOGIQUES ACUTISEES PAR LA SOUFFRANCE DES PARENTS

  26. INTERET DE CONSIDERER LES DIFFERENCES NON COMME DES OPPOSITIONS OU CHACUN EXCLU L’AUTRE MAIS COMME DES COMPLEMENTARITES OU CHACUN TROUVE SA PLACE, EN DEFINISSANT CLAIREMENT LES BUTS ET LES MODES D’APPROCHE DE CHACUN

  27. DANS LA PRATIQUE ACTUELLE L’OPPOSITION N’EST PAS ENTRE LES DIFFERENTES THEORIES MAIS ENTRE UN MODE D’APPROCHE UNIQUE EXCLUSIF ET DES MODES D’APPROCHES COMPLEMENTAIRES PLURIDISCIPLINAIRES PARTICIPATION ACTIVE DES PARENTS UTILISATION DE TOUS MOYENS POUR RETABLIR UNE COMMUNICATION

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