Nicaragua: situación actual y desafíos

1. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua. Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud. Nicaragua: situación actual y desafíos Dra. Zaira Pineda Gadea Coordinadora de proyectos Barcelona, Noviembre 2010

2. Ubicación geográfica Extensión aproximada de 130,000 km2 Población total: 5,742,000 habitantes. 17 departamentos y dos regiones autónomas en Caribe. 153 municipios. Mar Caribe Océano Pacifico

3. Nicaragua en cifras Tasa de mortalidad materna es de 89,6% por cada 100,000 nacidos vivos 1/3 de muertes maternas son adolescentes. Fuente: Nicaragua en Cifras 2009. Banco Central de Nicaragua.

4. Brechas entre quintil mas rico y mas pobre • Probabilidad de mortalidad infantil dos veces mayor • Tasa global de fecundidad tres veces más alta • Desnutrición crónica total seis veces más alta • Embarazo en adolescentes tres veces mayor • Utilización de los establecimientos de salud para la atención del parto dos veces menor • Cumplimiento de los esquemas de vacunación 10 puntos porcentuales más bajo • Prevalencia de Enfermedades diarreicas agudas tres veces mayor. • Uso de métodos anticonceptivos modernos diez puntos porcentuales menor

5. El sistema de salud nicaragüense El sistema de salud es segmentado y fragmentado. Conformado por dos subsectores: • Público: Ministerio de Salud, Ministerio de Gobernación, Ministerio de Defensa y el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. • Privado. En su concepción no se considera a la gran red comunitaria integrada por ONG internacionales, nacionales y brigadistas voluntarios, quienes realizan acciones de promoción y prevencióna nivel de las comunidades.

6. Financiamiento del sistema de salud El financiamiento actual de salud de Nicaragua es un sistema mixto (híbrido) que está conformado por dos pilares principales: • Financiamiento de salud de base tributaria para servicios de salud que prestan el MINSA (vía impuestos) y el INSS (vía aportaciones de los asegurados y sus empleadores) • Seguro de salud privado (incipiente). Ojo: Gastos de bolsillo en las ultimas cuentas nacionales (2005) fue del 44% del gasto total en salud. A esto se suman las donaciones y las inversiones directas por ONG (no cuantificadas)

7. Organización de la cooperación al desarrollo Según el Plan Nacional de Salud (2004- 2015), el Enfoque Sectorial en el Sector Salud, se puede definir como: “todo o la mayor parte del financiamiento del sector salud que apoya una sola política y un solo programa de gastos para el sector, bajo el liderazgo del Gobierno que acuerda con las agencias de financiamiento externo, la adopción de procedimientos comunes, progresando hacia el uso de procedimientos gubernamentales para el desembolso y rendición de cuentas de todos los fondos”.

8. Organización de la cooperación al desarrollo Mesa Sectorial de Salud: MINSA es el rector e impulsor del Enfoque Sectorial en Salud (ESS) el propósito es gestionar y alinear los recursos externos e internos en base a las prioridades y estrategias del sector. Se busca la coordinación de: un nuevo enfoque en los procesos de planificación y de elaboración del presupuesto; las actividades de la cooperación dentro del Ministerio, en el nivel central y SILAIS; las actividades de cooperación del MINSA con otros Ministerios y entidades gubernamentales globalistas.

9. Organización de la cooperación al desarrollo • Apoyo presupuestario sectorial (APS). El APS consiste en canalizar los recursos a través de los sistemas de administración financiera pública del país socio, pero asignados al sector (earmarked), y los desembolsos son vinculados al logro de objetivos sectoriales. • Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP). Según el MHCP de Nicaragua, el MPMP contiene los estimados presupuestarios de mediano plazo de los gastos de las entidades y órganos gubernamentales.

10. Organización de la cooperación al desarrollo El MPMP se define a partir de tres niveles: • El Marco Fiscal de Mediano Plazo (MFMP),que contiene la declaración de objetivos de la política fiscal y las metas y proyecciones macroeconómicas de mediano plazo. • El Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP)que contiene los estimados del presupuesto de mediano plazo de los gastos de las entidades y órganos individuales. • El Marco de Gasto Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP) que desarrollo aún más el enfoque con la desagregación a nivel de programa dentro de cada dirección, proyecto o unidad ejecutora de fondos, que especifica las metas, insumos y resultados de acuerdo a sus prioridades estratégicas.

11. Organización de la cooperación al desarrollo • Fondo Común. El conjunto de recursos financieros que varios cooperantes aportan a una misma cuenta. Los procedimientos de gestión de los recursos desembolsados en los FC son únicos. Los FC pueden ser gestionados por el Gobierno, por un cooperante o una entidad contratada para tal fin. Pueden emplear procedimientos nacionales, del cooperante o específicos del FC. • El FC puede tener la finalidad de financiar total o parcialmente las actividades de un sector u otro programa gubernamental debidamente estructurado.

12. Organización de la cooperación al desarrollo En la actualidad la referencia estratégica para el ESS consiste en los siguientes instrumentos de política pública: • Plan nacional de desarrollo humano 2008-2012. • Ley general de salud • Política nacional de salud 2007-2012 • Plan nacional de salud 2007-2012 • Modelo de atención en salud Familiar y comunitario • Marco de Gasto Institucional de Mediano Plazo 2011-2015 • Plan plurianual de salud 2011-2015 • Planes institucionales anuales orientados a resultados.

13. Organización de la cooperación al desarrollo Las condicionalidades de la cooperación giran en torno a un marco común de indicadores, hasta el 2010 se tenían como referencia los 22 indicadores del Plan Quinquenal de Salud tanto en el Acuerdo con el FMI, como en las Matrices de Apoyo Presupuestario, el FONSALUD y Préstamos de los Bancos. En la actualidad se encuentran definidos los indicadores para el periodo 2011-2015.

14. Flujo de recursos provenientes de la cooperación En los últimos 10 años se han recibido alrededor de US$ 550 millones de dólares anuales en concepto de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) , se estima que 50% en la forma de donaciones y 50% en préstamos. El MINSA cuenta con más de veinte cooperantes oficiales, los cuales canalizan sus fondos bajo distintas modalidades de cooperación: préstamos, donaciones, Proyectos, Apoyo Presupuestario Sectorial, Fondo Comunes, Asistencia Técnica, tratando de alinearlos con la implementación del marco político. Desde el 2005 los flujos de cooperación han sido bastante estables y por el orden de entre 40 y 50 millones de dólares anuales, lo que representa casi un 9% de la AOD total recibida anualmente por el país.

15. Flujo de recursos provenientes de la cooperación Para el año 2007, los recursos de cooperación representaron casi un 20% del presupuesto general del MINSA (equivalente a 40.8 millones de dólares). De esta cifra, las donaciones representan un 15 % y los préstamos un 5 %. FONSALUD aporta el 61% de las donaciones(Donaciones bilaterales + BM) y el apoyo al Enfoque Sectorial (miembros FONSALUD + BID) representa el 73 % de los recursos. Estos datos indican, que casi un 40 % de la cooperación del sector se sigue ejecutando bajo modalidades más tradicionales de cooperación.

16. Recursos externos en salud

17. Y las ONG en este esquema de cooperación? Sys-ONG reporta que existen más de 76 ONG internacionales que están trabajando en el sector. Sin embargo, estos recursos, no son reflejados en el presupuesto sectorial. Durante 2005-07 se registró la ejecución de 209 proyectos en el sector a cargo de ONG internacionales. Los datos suministrados por el Sys-ONG son indicativos, debido que es decisión propia de los ONGs registrarse en el mismo y mantener actualizada su información.

18. Y las ONG en este esquema de cooperación? Las relaciones de cooperación y coordinación de las ONG y el MINSA, son más de carácter ad hoc y no se cuenta con un mecanismo formal de intercambio establecido. De manera esporádica el MINSA realiza reuniones con las ONG, pero no vinculadas a su integración al ESS.

19. COMPORTAMIENTO DEL PRESUPUESTO AÑOS 2009,2010 Y ANTEPROYECTO AÑO 2011

20. PIB – PRESUPUESTOS MINSA 2006 AL 2010

21. PRESUPUESTO 2010 POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO

22. ANTEPROYECTO 2011 POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO

23. ANTEPROYECTO 2011 POR TIPO DE GASTOS 95.10% 4.90%

24. ANTEPROYECTO 2011 MINSA POR GRUPO

25. FONDOS EXTERNOS COMPARADO AÑO 2010 Y 2011 U$ 12,745,880 dólares menos para el 2011

26. Desafíos • País con serias inequidades entre sus regiones. • Cambios en los principales indicadores de salud (ODM) dependen de la inversión para el desarrollo de la Costa Caribe cuyo déficit de infraestructura social y económica eleva los costos de operación. • Comportamiento de la AOD va cambiando, tendencia de la cooperación bilateral a la disminución. • Las ONG necesitan unificar voces, crear espacios de dialogo de donde partir para la alineación de sus intervenciones. • Debe haber representatividad del sector no gubernamental nacional e internacional en espacios de alineación y armonización con el gobierno. • Es necesario trabajar para vencer las desconfianzas mutuas.

27. Gracias por su atención! Para Mayor Información Dirigirse a Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud Rotonda Santo Domingo 75 Varas al Sur. Managua, Nicaragua Teléfono: 505-22783700 Fax : 505-22786775 Apdo. Postal 3507 http://www.cies.edu.ni e-mail : morozco@cies.edu.ni zpineda@cies.edu.ni