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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble. DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille. Epidémiologie. Première cause d’infection nosocomiale en Réa. Première cause de mortalité par IN.

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Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

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Presentation Transcript

  1. Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille

  2. Epidémiologie • Première cause d’infection nosocomiale en Réa. • Première cause de mortalité par IN. • 5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM • Incidence : -12,6 % si VM -20,6 % si VM> 48h • Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts • Augmentation de la mortalité Vincent, JAMA 1995 Chevret, Intensive Care Med 1993 Heyland, AJRCCM 1999

  3. Physiopathologie • Rôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique. • Progressivité. • Atteinte multifocale. • Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.

  4. Contexte Moyens diagnostiques • Multiples facteurs de risque • Réintubation • Pathologie respiratoire chronique • SDRA • Utilisation préalable d’antibiotiques • Anti H2 Corwin, CCM 2004

  5. Clinique Moyens diagnostiques • Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents. Klompas, JAMA 2007

  6. Clinique Moyens diagnostiques • Score CPIS. • Prédictif si >6 Pugin, Am Rev Respir Dis 1991

  7. Radiologie Moyens diagnostiques Wunderik, Chest 1992

  8. Radiologie Moyens diagnostiques • Scanner: bonne VPN. • Performance écho similaire? Winer, Radiology 1998

  9. Bactériologie Moyens diagnostiques • Prélèvements à l’aveugle • CBT quantitative • Cathéter protégé • Prélèvements bronchoscopiques • Brosse télescopique protégée • LBA • Valeurs seuils: • CBT:106 CFU/ml • Cathéter protégé: 103 CFU/ml • BTP: 103 CFU/ml • LBA: 104 CFU/ml Sandiumange, Int Care Med 2003

  10. Bactériologie Moyens diagnostiques • Aspiration endotrachéale • Couplée à une culture quantitative • Sensibilité: 55% • Spécificité:85% • Intérêt de prélèvements systématiques? Marquette, AM Rev Respi Dis 1993 Papazian, Chest 2005

  11. Bactériologie Moyens diagnostiques • Double catheter protégé • Prélèvements à l’aveugle • Sensibilité: 80% • Spécificité:66% Campbell, Chest 2000

  12. Bactériologie Moyens diagnostiques • Brosse télescopique protégée • Pas de technique validée pour examen direct • Reproductibilité médiocre • Risque d’hémoptysie Timsit, Chest 1993

  13. Bactériologie Moyens diagnostiques • LBA • Une vingtaine d’études • Présence de plus de 50% de PNN • Présence de bactéries intracellulaires • Echantillonage large et dirigé • Aggravation hypoxie • Compétence et disponibilité Papazian, Chest 1993

  14. Bactériologie Souweine, CCM 2001 Moyens diagnostiques • Intérêt de l’examen direct Timsit, Int Care Med 2001 • Impact d’une antibiothérapie récente

  15. Biologie Moyens diagnostiques • s TREM-1 dans le LBA • s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire • PCT peu évaluée • Copeptine? • PCR RT? Gibot, NEJM 2004 Honorenko, Chest 2007 Muller, Eur J Clin Invest 2007

  16. Faux négatifs Faux positifs • Toxicité • Erreur diagnostique • Résistance • Retard diagnostic Iregui, Chest 2002 Stratégie clinique Stratégie invasive Fagon, AJRCCM 2002 Problématique Pathologie infectieuse grave Diagnostic difficile

  17. Clinique Stratégie diagnostique • Stratégie plutôt Nord Américaine Singh, AJRCCM 2000 • Rapidité • Simplicité

  18. Invasive Stratégie diagnostique • Stratégie européenne • Moindre toxicité • Rationalisation ATB • Adaptation thérapeutique • Diagnostic différentiel Meduri, Chest 1994 Fagon, Ann Internal Med 2000

  19. Stratégie diagnostique Shorr, Crit Care Med 2006 Chest 2005

  20. Conclusion • Préoccupation quotidienne en Réa. • Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents. • Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie • Moduler les examens selon la gravité • Pas de Gold standard microbiologique • Technique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de service • Cultures quantitatives • Examen direct • Marqueurs non microbiologiques à évaluer

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