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IPERPARATIROIDISMO

IPERPARATIROIDISMO. Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio. Definizione. Sindrome dovuta ad un’ ipersecrezione di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse. IPERPARATIROIDISMO. PRIMARIO. SECONDARIO.

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IPERPARATIROIDISMO

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Presentation Transcript

  1. IPERPARATIROIDISMO Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

  2. Definizione Sindrome dovuta ad un’ ipersecrezione di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse

  3. IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SECONDARIO

  4. PTH • Èprodottodalle 4 ghiandoleparatiroidi. • Svolge un ruolonellaregolazione del metabolismo del calcio • È un peptide di 84 aminoacidi • Ha un’emivitadi 5-10 minuti • Vienemetabolizzato a livelloepatico e renale • Il principalefattore di regolazione del paratormoneèilcalciosierico. • Il calcioregola la secrezione di paratormoneattraverso un feedback negativo: calcioPTH

  5. Azioni del PTH

  6. IN SINTESI Mobilizzazione del calcio dall’osso PARATORMONE Riassorbimento del calcio a livello del tubulo distale renale Attivazione della idrossilazione del calcidiolo in calcitriolo

  7. Calcitonina (CT) • 32 AA • Sintetizzata e secreta dalle cellule C della tiroide • Il principale fattore di regolazione della secrezione di CT è il Calcio • Ca CT

  8. Azioni della CT

  9. Vitamina D • Vit D2 (Ergocalciferolo) • Vit D3 (Colecalciferolo) Non sono ormoni in senso stretto perché derivano da precursori assunti con la dieta e trasformati in ormoni nell’uomo e necessitano delle stesse modificazioni metaboliche per diventare biologicamente attive.

  10. Assorbimento della Vit. D • La Vit D esogena è assorbita nel digiuno in presenza di sali biliari. • Nell’organismo: la Vit D (inattiva)  attiva  Fegato Rene   • CalcidioloCalcitriolo

  11. Azioni della Vit D • Intestino: il Calcitriolo stimola l’assorbimento del Ca. Stimolando l’assorbimento intestinale di Ca, P e Mg, il calcitriolo fornisce all’osso i substrati necessari per la sua mineralizzazione. • Rene: inibisce l’1-α-idrossilasi e stimola il riassorbimento di Ca e P • Osso: la Vit D assunta in sufficiente apporto favorisce la mineralizzazione dell’osteoide, mentre in eccesso promuove il riassorbimento osseo stimolando l’attività degli osteoclasti

  12. Calcio Il Ca totale è distribuito in tre frazioni: • legato alle proteine – 40% • albumina (80%) • globuline (20%) • ionizzato (attivo) – 50% • sotto forma di complessi (bicarbonati, fosfati e citrati) – 10%

  13. I valori della calcemia devono essere corretti a seconda delle quantità di proteine presenti nel siero aumentando di 0,8 mg/dL la calcemia per ogni grammo di albuminemia inferiore ai valori normali (4,0 g/ dL) 0,8 (4-alb) + Ca tot

  14. Ca introdotto con l’alimentazione è di 12 – 15 mg/Kg/die nell’adulto. • 10% è assorbito passivamente, mentre dal 5 al 70% è assorbito nel duodeno con un meccanismo di trasporto attivo controllato dall’ 1,25 (OH)2D. L’efficienza del trasporto dipende quindi: • dall’integrità della mucosa intestinale • dalla presenza di adeguate quantità di 1,25 (OH)2D • dalla [PTH] plasmatica la cui secrezione è stimolata da una anche modesta della calcemia. L’assorbimento del Ca si  quando il suo apporto esogeno è aumentato rispetto ai fabbisogni.

  15. RETROREGOLAZIONE ATTIVA Ca PTH PTH Ca Secrezione calcio-dipendente Secrezione ca-indipendente PTH POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULA PARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA

  16. Iperparatiroidismo primario Definizione Sindrome legata ad un’ipersecrezione di PTH e caratterizzata da ipercalcemia e clinicamente da poliuria, coliche renali, dolori ossei, nausea, vomito, perdita della memoria, sonnolenza, depressione e psicosi.

  17. Iperparatiroidismo primario Eziologia • Adenoma – 80% • Iperplasia – 14% • Carcinoma < 1% • MEN • MEN 1 • MEN 2A

  18. SINDROMI MULTIENDOCRINE • ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE • ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI • TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS • (insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.) • TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE, • CARCINOIDE, TIMOMA • CA. MIDOLLARE TIROIDE MEN 1 • CA. MIDOLLARE TIROIDE • ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI • FEOCROMOCITOMA MEN 2 A • CA. MIDOLLARE TIROIDE • FEOCROMOCITOMA • NEUROFIBROMATOSI • MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon, • S. Marfan, Macroglossia) MEN 2 B MEN 2 C • CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO

  19. AnatomiaPatologica • Gliadenomiinteressanogeneralmente le paratiroidiinferiori ma nel 6-10% deicasil'adenomapuòesserelocalizzatoneltimo, nellatiroide o nelretroesofago (paratiroidiectopiche) • Il carcinoma paratiroideo di solito non ha caratteristiche di aggressività • Se ilpazientevienesottoposto ad interventochirurgico, la guarigioneèsicura

  20. Manifestazioni clinichedell’IPT 1ario Indagini diagnostiche nell’IPT 1ario

  21. IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOManifestazioni Cliniche • OSSEE • Dolori osteoarticolari, Decalcificazione, Cisti ossee, Tumori bruni, Fratture patologiche • RENALI • Nefrolitiasi, Nefrocalcinosi, Insufficienza renale • CARDIOCIRCOLATORIE • - Ipertensione, Turbe della ripolarizzazione • DIGESTIVE • - Stipsi, Ipersecrezione gastrica e ulcere peptiche, pancreatiti • NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI • - Apatia, Depressione, Ansia, Astenia, Debolezza muscolare

  22. IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVODiagnostica di laboratorio SANGUE • Calcemia • Fosforemia • PTH • Fosfatasi Alcaline • Osteocalcina URINE • Calciuria • Fosfaturia • Idrossiprolina • AMP-ciclico

  23. IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVODiagnostica di laboratorio SANGUE • Ipercalcemia • Ipofosforemia • > PTH • > Fosfatasi Alcaline • > Osteocalcina URINE • Ipercalciuria • Iperfosfaturia • > Idrossiprolina • > AMP-ciclico

  24. DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA DI PARATIROIDI PATOLOGICHE • Ecografia regione cervicale • Scintigrafia con doppio tracciante (Tl + Tc) e sottrazione di immagine • TC, RNM • Determinazione intraoperatoria della calcemia e del PTH

  25. Terapia Iperparatiroidismo sintomatico • Paratiroidectomia Terapia medica: • Idratazione • Diuretici non tiazidici • Bifosfonati

  26. Follow up Ogni 6 mesi: • Calcemia • PTHi • Fosforemia • Calciuria • Creatinina • Densitometria ossea ed Ecografia renale (ogni anno)

  27. IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Stategia chirurgica differente in relazione al tipo di lesione • Exeresi adenoma • Accertamento della • integrita’ delle altre • paratiroidi ADENOMA • Exeresi neoplasia + • emitiroidectomia • omolaterale CARCINOMA

  28. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

  29. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO • Èunaiperfunzionereattivadelleparatiroidi ad unaipocalcemiacronica, ilpiùdelle volte dovuta ad insufficienzarenalecronica • Piùraramentel’ipocalcemiacronicaèdovuta a malassorbimentointestinale, ipercalciuria idiopatica, deficit di Vitamina D, antiepilettici

  30. Insufficienza renale cronica Si osserva un iperparatiroidismo secondario a: • Resistenza renale all’azione del PTH • Diminuita sintesi di 1,25 (OH2)D • Minore assorbimento intestinale di Calcio Terapia: ridurre l’apporto dietetico di fosforo, assunzione di antiacidi a base di alluminio che chelano i fosfati e somministrazione di 1,25 (OH2)D. In caso di PTH particolarmente elevato si ricorrerà a paratiroidectomia sub-totale.

  31. Alterazioni del metabolismo della Vit. D • Deficit di assunzione o di trasformazione dei precursori della Vit. D nell’ormone attivo • Forme acquisite: • deficit alimentari, • insufficiente esposizione ai raggi solari, • sindrome da malassorbimento (malattie epato-biliari) • alcuni farmaci (cortisonici e antiepilettici) • Forme congenite: deficit di 1-α idrossilasi (rachitismo tipo 1 e tipo 2) Terapia: somministrazione di 1,25 (OH2)D

  32. Immobilizzazione Pz immobilizzati per cause ortopediche o neurologiche. Si osserva ipercalcemia, aumento del turnover osseo per aumentata attività osteoclastica e ridotta attività osteoblastica, ipercalciuria, mentre la fosfatasi alcalina è normale o leggermente aumentata. Terapia: uso di bifosfonati e mobilizzazione anche passiva del paziente

  33. Malattie granulomatose TBC, Lebbra, Istoplasmosi,Sarcoidosi determinano ipercalcemia e ipercalciuria per aumento della sintesi di 1,25 (OH2)D. Terapia: glucocorticoidi (40 – 60 mg/die di prednisone) rinormalizza in alcuni giorni sia il Calcio sierico che urinario.

  34. IPERPARATIROIDISMO 2 ario • INS. RENALE CR. • CARENZA VIT.D • SINDR. MALASSORB. • BY-PASS INTEST. I C P O E M R P S E E N C S R A E T Z O I R O I N A E PTH IPERPLASIA

  35. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIODiagnostica di laboratorio • SANGUE • Ipo(normo)calcemia • Iperfosforemia • > PTH lieve • URINE • Ipocalciuria • Ipofosfaturia ALTERAZIONE DELLA DEGRADAZIONE DEL PTH ELEVATO PTH Il livello di PTH è meno elevato rispetto all’IPT ivo, ma il quadro clinico è più grave rispetto alla reale entità della lesione Insuff. renale Epatopatie cron. RIDOTTO CATABOLISMO

  36. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIOManifestazioni Cliniche • DOLORI OSSEI • OSTEODISTROFIA RENALE • PRURITO • CALCIFICAZIONI VASCOLARI E PERIARTICOLARI • DEBOLEZZA MUSCOLARE

  37. HOME MESSAGE- 1 • Nelle forme primitive la causa più frequente è l’adenoma singolo • Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN • La sede può essere tipica o ectopica e le moderne metodiche di imaging sono fondamentali nella diagnosi pre-operatoria • Il trattamento chirurgico è in funzione della natura, del numero e della sede delle lesioni • L’IPT acuto è legato a forme cistiche o voluminose e necessita di una preparazione medica e talora di una chirurgia con caratteri di urgenza

  38. HOME MESSAGE- 2 • L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC • La causa più frequente è l’iperplasia • Il trattamento chirurgico è in funzione di parametri clinici, radiologici e laboratoristici • Le alternative chirurgiche sono rappresentate dalla paratiroidectomia subtotale (7/8 di tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia totale con autotrapianto eterotopico, immediato o tardivo • L’autotrapianto al braccio consente di monitorare la funzione del tessuto paratiroideo trapiantato e permette una più agevole rimozione in caso di IPT terziario, per autonomizzazione dell’innesto

  39. Caso clinico - 1 • Pz, uomo, 47 aa, ricoverato presso il dipartimento di Medicina di Urgenza dell’Ospedale di Potenza. • Diagnosi d’ingresso: Crisi ipertensiva, cefalea e vomito.

  40. Caso clinico - 1 • Anamnesi patologica prossima: coliche renali e dolore addominale acuto da 3 mesi • Esami di laboratorio: ipercalcemia (14,2..15,6..16,3) e progressivo peggioramento della funzionalità renale. • Sintomatologia neurologica: disorientamento, psicosi.

  41. Caso clinico - 1 Si decide di effettuare: • PTH (2080 pg/ml) (range: 12-65 pg/ml) • Calcio ionizzato (1,5 mmol/L) • Calciuria(530 mg/24 h) Ecografia del collo: area ipoecogena al di sotto del polo tiroideo inferiore destro.

  42. Caso clinico - 1 • Diagnosi: Iperparatiroidismo primario correlato ad un singolo adenoma. • Terapia: Il paziente veniva sottoposto ad una paratiroidectomiainferiore destra selettiva

  43. Caso clinico - 1 Decorso post-operatorio • PTH post intervento: 101 pg/ml • Esame istologico: adenoma paratiroideo con ampie aree emorragiche. • Tre giorni dopo l’intervento il paziente si presentava • in buone condizioni generali.

  44. Caso clinico - 2 • Uomo, 70 anni, ricoverato per dolore in regione dorso lombare e addominale ai quadranti superiori. • Sintomatologia insorta da alcune settimane. • Anamnesi patologica remota: pancreatite cronica, diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico, ipertensione arteriosa. Pregressa frattura vertebrale.

  45. Caso clinico - 2 • Esame obiettivo all’ingresso: non evidenzia particolari alterazioni • Indici di funzionalità epatica e renale nella norma. Si segnala: TSH e PSA nei limiti; calcemia 7,5 mg/dL, Albumina: 2,7, VES: 43, PCR: 15. • Vengono eseguiti accertamenti radiologici toraco-addominali standard (rx torace, ecografiae gastroscopia)

  46. Caso clinico - 2 Dagli accertamenti eseguiti emerge la presenza di lieve gastrite antrale iperemica e si conferma il quadro involutivo della ghiandola pancreatica con calcificazioni parenchimali ERCP, ma segnala la possibile presenza di multiple secondarietà neoplastiche vertebrali. Per approfondire tale riscontro vengono eseguiti esami radiologici mirati tra cui TC e RMN dorso-lombare, con riscontro di cedimento D-7, D-8, D-12 e L-1. • Vengono effettuati: • Vit D (inferiore a 10 mmol/l) • PTH (73 pg/ml) • Calciuria (49 mg/die) Quadro suggestivo di OSTEOPOROSI

  47. Caso clinico - 2 La mineralometria ossea conferma i bassi valori densitometrici (T score 3.77, Z score 2.63). Proteina di Bence-Jones urinaria e markers neoplastici sierici nella norma

  48. Caso clinico - 2 Visti i referti degli esami di approfondimento ed il dosaggio della vitamina D si decide di non eseguire biopsia ossea ma di impostare terapia per osteoporosi dopo somministrazione di supplementi di calcio e vitamina D e programmare follow-up clinico. Il paziente viene quindi dimesso con tale terapia associato a trattamento antalgico e busto ortopedico

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