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PSORIASIS CRÓNICA EN PLACAS

PSORIASIS CRÓNICA EN PLACAS. Selección y evaluación de los nuevos tratamientos biológicos Julio Álvarez, Lorena Sanz, Alberto Touza Tutor: Dr. Antonio Carcas. PSORIASIS: introducción. Enfermedad inflamatoria crónica, curso en brotes, gran variabilidad.

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PSORIASIS CRÓNICA EN PLACAS

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Presentation Transcript

  1. PSORIASIS CRÓNICA EN PLACAS Selección y evaluación de los nuevos tratamientos biológicos Julio Álvarez, Lorena Sanz, Alberto Touza Tutor: Dr. Antonio Carcas

  2. PSORIASIS: introducción • Enfermedad inflamatoria crónica, curso en brotes, gran variabilidad. • 1- 2 % de la población, pico 20-30 años. • Etiología desconocida, multifactorial. (infeccion,farmacos,clima,traumatismos…) • Patogenia: infiltrado inflamatorio linf-TH+, acortamiento del ciclo celular (4d), engrosamiento epidérmico.

  3. PSORIASIS: formas clínicas(I) • Psoriasis vulgar o en placas • Psoriasis en gotas • Psoriais invertida • Psoriasis ungueal • Psoriais pustulosa • Eritrodermia psoriasica

  4. PSORIASIS: formas clínicas (II) Psoriasis en placas

  5. PSORIASIS: formas clínicas (II) • Psoriasis en placas

  6. PSORIASIS: formas clínicas (II) • Psoriasis en gotas

  7. PSORIASIS: formas clínicas (II) • Psoriasis pustulosa

  8. PSORIASIS: formas clínicas (II) • Eritrodermia psoriasica

  9. PSORIASIS: tratamiento • TÓPICO: ( formas leves) -- Emolientes y queratolíticos. -- Alquitranes. -- Corticoides. -- Analógos vit-D. -- Retinoides tópicos • SISTÉMICO: ( formas moderadas y graves) -- Fototerapia: UVB y PUVA -- Retinoides orales ( acitetrin) -- Inmunosupresores: MTX, ciclosporina A,…

  10. ESCALAS DE VALORACIÓN • PASI: (psoriasis area and severity index) rango (0 -72) • PASI%: (percentage improvement from baseline) • BSA: (body surface area) • DLQI: (dermatology life quality index) rango (0- 30)

  11. ESCALAS DE VALORACIÓN Table 1. Sample questions from the Dermatology Life Quality Index (DLQI) and the Dermatology Quality of Life Scales (DQOLS) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DLQI (referring to the previous 7 days) • How itchy, sore, painful, or stinging has your skin been? • How embarrassed or self-conscious have you been because of your skin? • How much has your skin influenced the clothes you wear? • How much of a problem has the treatment for your skin been, for example, by making your home messy, or by taking up time? • How much has your skin affected any social or leisure activities? • How much has your skin created problems with your partner or any of your close friends or relatives? • How much has your skin caused any sexual difficulties? DQOLS • To what extent do you feel as follows about your skin disease: embarrassed, ashamed, depressed, distressed, suicidal, self-conscious, short-tempered, • lack of hope, isolated, lack of understanding from others, dependent, anxious, or frustrated? • To what extent do you worry about the following: appearance, what others think, reactions of others, and long-term effects? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2004 British Association of Dermatologists, British Journal of Dermatology, 150

  12. CRITERIOS DE SELECCIÓN Eligibility criteria • To be considered eligible for treatment, patients must have severe disease as defined in (a) and fulfil one of the clinical categories outlined in (b): (a)Severe disease is defined as a PASI score of 10 or more (or a BSA of 10% or greater where PASI is not applicable) and a DLQI>10. Disease should have been severe for 6 months, resistant to treatment and the patient should be a candidate for systemic therapy. In exceptional circumstances (for example, disabling acral disease), patients with severe disease may fall outside this definition but may be considered for treatment. (Strength of recommendation, level of evidence 3). AND (b) fulfil at least one of the following clinical categories (Strength of recommendation B, level of evidence 1++ and formal consensus): (i) have developed or are at higher than average risk of developing clinically important drug-related toxicity and where alternative standard therapy a cannot be used (ii) are or have become intolerant to or cannot receive standard systemic therapy (iii) are or have become unresponsive to standard therapy (iv) have disease that is only controlled by repeated inpatient management (v) have significant, coexistent, unrelated comorbidity which precludes use of systemic agents such as ciclosporin or methotrexate (vi) have severe, unstable, life-threatening disease (erythrodermic or pustular psoriasis) (vii) have psoriatic arthritis fulfilling the British Society for Rheumatology (BSR) eligibility criteria for treatment with anti-TNF agents,11 in association with skin disease 2005 British Association of Dermatologists •British Journal of Dermatology 2005 153

  13. EFICACIA • 1. ¿Cuál es la eficacia de etanercept, infliximab y efalizumab en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada o grave? • ¿Estos fármacos son más eficaces que otros tratamientos sistémicos? • ¿Cuál de ellos es más eficaz?

  14. Mecanismos de acción

  15. Características de los estudios • Tipos de Estudios: -Ensayos clínicos randomizados doble ciego. -Revisiones Sistemáticas. • Pacientes Incluidos: -Psoriasis crónica en placas moderada-severa: PASI>10, DLQI>10. -Fracaso de otros tratamientos sistémicos o contraindicación de los mismos. • Variable de Medida: PASI 75 y DLQI • Tiempo de seguimiento: 12-24 semanas.

  16. Infliximab 66% 88% CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis. National Institute for Clinical Excellence

  17. Eficacia Infliximab Sustained Benefits of Infliximab Therapy for Dermatologic and Articular Manifestations of Psoriatic Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 4, April 2005, pp 1227–1236.

  18. Infliximab 35% 50% In.iximab treatment results in signi.cant improvement in the quality of life of patients with severe psoriasis: a double-blind placebo-controlled trial. Feldmann, S.R. et al. British Association of Dermatologists • British Journal of Dermatology 2005 152, pp954–960

  19. Eficacia Infliximab • Es eficaz en el tratamiento. • La eficacia se mantiene al menos 50 semanas (Diferente nivel de evidencia de las conclusiones) • La respuesta no disminuye si el tratamiento es mantenido. • Pueder ser administrado en combinación con otros tratamientos pero su eficacia no está establecida. • Puede ser util en el tratamiento de la Psoriasis Artritis

  20. Etanercept Etanercept as Monotherapy in Patients with Psoriasis Craig L. Leonardi, M.D., et al. N Engl J Med 2003;349:2014-22.

  21. Etanercept 31% 46% CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis National Institute for Clinical Excellence

  22. Etanercept CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis. National Institute for Clinical Excellence

  23. Conclusiones Etanercept • Hay buenas pruebas de su eficacia. • La respuesta al tratamiento se mantiene durante al menos 24 semanas. • Tratamientos a largo plazo no hay datos • Pauta: 1º 25mg s.c. y si no responde 50mg.

  24. Efalizumab 31% 22% CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis. National Institute for Clinical Excellence

  25. Conclusiones Efalizumab • Hay buenas pruebas sobre su eficacia en P.C.P moderada severa subsidiaria de tratamiento sistémico • No se ha estudiado el mantenimiento de la respuesta más allá de las doce semanas de tratamiento.

  26. Otros Tratamientos Cilcosporin vs. Placebo CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis. National Institute for Clinical Excellence

  27. Otros Tratamientos CHE/CRD Technology Assessment Group Efalizumab and Etanercept For The Treatment Of Psoriasis. National Institute for Clinical Excellence

  28. Eficacia Comparada de los Diferentes Tratamientos

  29. Conclusiones • Los tres fármacos son eficaces frente a Placebo en el tratamiento de la Psoriasis Crónica en Placas moderada-severa. • En orden de Eficacia: 1. Infliximab 2. Etanercept 3. Efalizumab • Eficacia Dosis dependiente. • Parece que pueden ser beneficiosos a corto y medio plazo pero faltan estudios a largo plazo. • La eficacia de estos fármacos es comparable a la de los tratamientos sistémicos existentes pero no existen comparaciones directas.

  30. RIESGOS DE LA TERAPIA BIOLÓGICA

  31. TRATAMIENTOS ANTI-TNF INTRODUCCIÓN - Frecuencia similar en ambos grupos - Son más frecuentes los efectos adversos menos graves - 56% Pacientes con Etanercept 25mg tuvieron uno o más eventos adversos frente a un 51% Pacientes que recibieron placebo RR = 1,1. - 1% (6/415) Pacientes con Etanercept tuvieron un efecto adverso grave frente a un 1% 4/414 con Placebo RR= 1,5 - Abandono por eventos adversos RR= 0,9 en beneficio de Etanercept

  32. REACCIONES ADVERSAS COMUNES ANTI-TNF: • REACCIONES ALÉRGICAS (La más frecuente) • - En el lugar de inyección 10-20% (duran 2-3 días, resolución espontánea). • - Durante la infusión (Infliximab) 20% . No suelen ser graves. • INFECCIONES (No existe mucha información ) • - No superiores al tratamiento con placebo. • - Mayor riesgo si tratamiento concomitante con inmunosupresores y VIH+ • - Infecciones por Listeria : Sepsis (mayor riesgo con infliximab).

  33. TIPOS DE INFECCIONES MÁS FRECUENTES Mark, et al Biologicis in combination with non Biologics: efficaci and safety. Dermatologic Therapy, 2004

  34. TUBERCULOSIS 70 casos en 147.000 pacientes (la mayoría debidos a reactivación) - 48 de ellos al inicio del tratamiento. - 35 enfermedad extrapulmonar - 4 muertes Riesgo con Infliximab X 6 respecto a placebo Menor riesgo - En monoterapia - Con Etanercept: solo 9 casos reportados a la FDA.

  35. Tiempo desde inicio de Infliximab hasta diagnóstico de TBC Braun et al Tuberculosis associated with Infliximab. NEJM2001

  36. PROFILAXIS TBC. PAUTAS DE ACTUACIÓN EN TBC ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO ANTI-TNF C.H. Smith et al. Biological interventions for Psoriasis British Jounal of Dermatology 2005.

  37. Otras reacciones adversas menos frecuentes pero más graves (I) • ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES • - Evitar si Insuficiencia cardíaca grado III-IV NYHA • En grado I-II valorar muy bien la relación B-R. • NEOPLASIAS • - No se ha objetivado aumento de la incidencia • - Excepto si han recibido PUVA previamente. Incremento de neoplasis cutáneas. • El hecho de padecer psoriasis incrementa el riesgo de padecer una neoplasia de órganos sólidos (RR=1,3-1,78). sucesivas exposiciones a UV.

  38. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • - No si existe historia de enfermedad desmielinizante o neuritis óptica. • ANAs Y SÍNDROMES LUPUS-LIKE • En relación con el tratamiento. La retirada del tratamiento resuelve el cuadro. • HEPATITIS • - 35 casos con Infliximab. (notificación espontánea) • - Suspensión del tratamiento si ictericia y/o las enzimas hepáticas > de X 5 • Si Infección activa por VHB: Antivirales antes del inicio. Otras reacciones adversas menos frecuentes pero más graves (II)

  39. EJEMPLOS: INFLIXIMAB

  40. EJEMPLOS: ETANERCEPT Buena tolerancia tanto en ciclos cortos como largos de tratamiento. Gottilieb et al. Etanercept as Monoterapy in Patients with Psoriasis NEJM 2003

  41. EFALIZUMAB • INTRODUCCIÓN • - Buena tolerancia. • - No existe evidencia de aumento de infecciones ni de aumento del riesgo de aparición de neoplasias. • De elección si : - enfermedad desmielinizante • - alto riesgo deTBC latente. • Problema: NO existen datos de seguridad más allá de 12 semanas. Se necesitan estudios postcomercialización

  42. Leonardi J Am Acad Dermatol, 2003

  43. Praiser et al. A novel Targeted T-Cell Modulator, Efalizumab, for Plaque Psoriasis. NEJM 2003

  44. SÍNDROMES INFLUENZA-LIKE(los más frecuentes) - Primeras semanas de tratamiento Resolución en 3-4 semanas. TROMBOCITOPENIA - 1/500-1000 pacientes. Monitorización del recuento plaquetario. REACCIONES CUTÁNEAS(autolimitada) - Erupción pruriginosa seMS 4-10 . simula placas (no confundir). REBROTES DE PSORIASIS -Más frecuente en no respondedores y después de la suspensión. - Puede aparecer cualquier tipo de psoriasis EFECTOS ADVERSOS

  45. - Embarazo o lactancia. - Infecciones activas. - TBC latente. (solo para anti-TNF) - Estados malignos o premalignos. Excluyendo: - Cáncer de piel no melanoma correctamente tratado. - Neoplasias diagny trat hace más de 10años. - Enfermedad desmielinizante (solo para anti-TNF). - Insuficiencia cardíaca congestiva (III-IV) (solo para anti-TNF) - Contraindicaciones relativas: - PUVA (más de 200 ciclos) - VIH o SIDA. - VHC o VHB CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA RECIBIR TERAPIA BIOLÓGICA:

  46. PAUTAS RECOMENDADAS ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO • Exploración dermatológica (PASI y DLQI): antes, a los 3 meses y después cada 6 meses. • Exploración general: si se plantea utilzación de Anti-TNF descartar: - Desmielinización. - Insuficiciencia cardícaca - Neoplasias (incluyendo las dermatológicas) • Descartar TBC latente. • Análisis de sangre: - Recuento - Efalizumab: mensual los 3 primeros meses y después cada 3. - Anti TNF: mensual lo 3 primeros meses y después cada 6. - Crea, Urea, Electrolitos, función hepática: cada 3 m y luego cada 6. - VHB y VHC: antes de iniciar el tratamiento. - VIH: considerar en pacientes de riesgo. - Autoanticuerpos (ANAs, Anti DNAs): antes de iniciar el tratamiento. • Análisis de orina: antes de iniciar, al 3er mes y luego cada 6 meses • Rx tórax antes de iniciar el tratamiento. Adaptado de C.H. Smith et al. Biological interventions for Psoriasis BJD 2005.

  47. ¿ DEBEN TRATARSE TODOS LOS PACIENTES CON TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS?

  48. Indicaciones. Beneficio/ riesgo • Sólo debemos tratar a los pacientes adultos con psoriasis crónica en placas moderada o severa, que no han respondido, desarrollado intolerancia o está contraindicado la terapia sistémica. ( incluyendo MTX, ciclosporina A y PUVA) • Duración de la terapia 12 semanas. • Valorar los efectos secundarios y la toxicidad. EMEA 2004

  49. Conclusiones. Beneficio/ riesgo (II) • Poca experiencia en la práctica clínica • No existen grandes estudios de seguridad y eficacia a largo plazo • Si existen datos de sus beneficios a corto plazo como alternativa a terapia sistémica. • Importante monitorización, educación sanitaria, recursos de enfermería. • Por todo esto, no deben ser recomendados en todos los pacientes. • Nunca serán tratamientos de 1º linea. 2005 British Association of Dermatologists •British Journal of Dermatology 2005 153

  50. ¿Cuál es la relación coste-eficacia de los nuevos tratamientos para la psoriasis?

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