Ética en la salud pública

1. Ética en la salud pública Carla Saenz, PhD Asesora Regional Programa de Bioética Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

2. ¿Qué es la ética? Disciplina que estudia los problemas morales: ¿Qué es lo bueno / malo / justo / injusto / correcto / incorrecto / virtuoso / reprobable / obligatorio / permisible / inaceptable … ? ¿Cómo determinarlo? ¿Qué implica en situaciones concretas?

3. Ética • No es un estudio empírico (lo éticamente correcto no se determina empíricamente / según lo que la gente hace) • Carácter normativo • Lo que “debe ser” versus lo que “es” • No es un “cuerpo de doctrina” • Actividad • No hay “algoritmo ético”: principios éticos pueden entrar en conflicto • Reflexión analítica

4. Bioética Filosofía Ética Ética aplicada Bioética

5. Bioética Estudio de los problemas éticos que surgen en relación a la salud: • Investigación biomédica • Práctica médica / clínica • Salud pública

6. El “patito feo” de la bioética • Investigación biomédica • “Usamos” a los participantes para producir conocimiento: historia de escándalos • Práctica médica / clínica • Hipócrates (IV AC) • Individuos: Relación médico-paciente • Salud pública • Poblaciones; diversidad de valores • Políticas públicas y poder coercitivo del Estado

7. Ética médica y en salud pública Carácter “terapéutico”: • Beneficios a individuos (pacientes) o poblaciones Sin embargo: • Diferencias sustantivas: poblaciones no son sólo “muchos pacientes” • No basta con extrapolar la relación médico-paciente

8. Carácterísticas de la salud pública relevantes • Bien público o colectivo • Poblaciones, no individuos • Énfasis en la prevención • No necesariamente daños presentes; personas “estadísticas” no identificadas • Acción gubernamental • Intrínseca orientación a resultados (Faden, Stanford Encyclopedia of Philosophy, 2010)

9. Ética, ley y derechos • Ética: estudio normativo • “lo que debe ser” • Derechos (humanos): lo que la ley de hecho requiere • La ley suele requerir lo que es éticamente correcto Sin embargo: • Que la ley requiera algo no necesariamente implica que sea éticamente correcto • Ética: permite reflexión sobre lo que la ley debería ser

10. Ética, ley y derechos Derechos (humanos): • Suelen brindar el marco de lo correcto • Proveen la protección legal más estricta Pero no toda nuestra vida moral es (ni debe ser) sujeto de esa protección estricta • Lo obligatorio (requerido por la ley) es sólo una de las dimensiones de la ética • Hay muchas cuestiones éticas que la ley no responde (ni debe responder)

11. Salud pública “lo que nosotros, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar las condiciones en las que las personas pueden ser saludables” Institute of Medicine, 1988 Suele involucrar la acción del Estado: • Poder coercitivo • Capacidad de imponer (ley)

12. Salud pública: ¿éticamente neutra? No es verdad que: • “Es obvio qué es lo correcto” • “Toda acción orientada a mejorar la salud de las poblaciones es éticamente correcta” • “No tenemos que discutir los criterios que usamos para decidir qué hacer” • “Los criterios que usamos para decidir qué hacer son económicos o basados en la evidencia” • Priority setting example

13. Pero no siempre es obvio qué es lo correcto ¿Cómo dividir el pastel? • ¿Partes iguales? • ¿Para los que tienen hambre? • ¿Para los que están más flaquitos? • ¿Para los que tienen un metabolismo acelerado? • ¿Para los que no desayunaron porque estuvieron ocupados terminando su presentación? • ¿Para los que tienen plata para pagar por una porción? Collage de criterios morales no explícitos

14. “Lo correcto es lo que va a beneficiar a un mayor número de personas (o evitar mayores daños)” Pero las cosas no son tan fáciles: • “Leve dolor de cabeza” • Beneficio mínimo para mucha gente • ¿Enfermedad huérfana? • Beneficio para grupo muy pequeño

15. Rol de la ética • Explicitar criterio ético • ¿Es un criterio apropiado? • ¿Es consistente con otros casos similares? • ¿Hay una justificación ética para tratar el caso en cuestión de una manera distinta? Nuestras meras intuiciones o buenas intenciones no bastan

16. ¿Qué harías en este caso? • Test aplicado a toda la población que salvaría 1000 vidas • Test más caro y mejor aplicado a la mitad de la población (por escaso presupuesto) seleccionada al azar que salvaría 1100 vidas (Ubel et al., NEJM 1996) ¿Mejores resultados o igualdad de oportunidades?

17. Principios invocados en salud pública • Necesidad de salud • Medios efectivos y razonables • Proporcionalidad • Equidad / justicia distributiva • Transparencia / participación pública • Derechos humanos

18. Salud y bienestar La salud es un elemento muy importante del bienestar • PERO HAY OTROS • Con frecuencia priorizamos otros elementos frente a la salud • “No dieta, no ejercicios” • No es una posición irracional (ni impermisible) • Legítima libertad individuales

19. Principio del daño “El único propósito por el cual se puede ejercer el poder legítimamente sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad, es para prevenir el daño a otros. Su propio bienestar, ya sea físico o moral, no es garantía suficiente” John Stuart Mill Sobre la libertad, 1859

20. Principio del daño: Ejercicio legítimo del poder del estado

21. Algunas preguntas sobre ética en salud pública • ¿Cómo conciliar los intereses individuales con la protección del bien común? • ¿Cuál es el nivel aceptable de canje entre riesgos y beneficios en salud pública? • ¿Qué nivel de coerción del estado está justificado? • ¿Cómo racionar y asignar prioridades (cuando los recursos son limitados)? • ¿Cómo asegurar la participación del público en la toma de decisiones?

22. Algunas áreas de la discusión • Obesidad (impuestos a bebidas gaseosas) • Tabaquismo y alcohol • Tests genéticos • Tests de enfermedades sexualmente transmitidas (VIH/SIDA) • Vacunas (virus del papiloma humano) • Enfermedades contagiosas (tuberculosis multiresistente) • Emergencias sanitarias

23. Emergencias sanitarias • Cuarentena • Aislamiento • Tratamiento obligatorio • Respuesta versus investigación • Prerrogativas / obligaciones de proveedores • Priorización de tratamiento / recursos escasos • Diseminación de información • Obligaciones entre países ¿Qué es lo éticamente correcto?

24. Necesidad de pautas más específicas ¿Cómo pasar de los principios a las propuestas? • Marco propuesto por Childress et al. (J Law Med Ethics, 2001) y refinado por Nancy Kass (Am J Public Health, 2002): ¿En qué condiciones (específicas) es aceptable restringir las libertades y prerrogativas individuales?

25. Sólo si hay evidencia sólida de que: • Existe una genuina amenaza a la salud pública • La intervención propuesta es efectiva • Los beneficios propuestos superan a los daños (proporcionalidad) • El objetivo de salud pública no puede ser alcanzado de otra manera que implique menos cargas • La intervención va a resultar en la menor cantidad posible de efectos adversos • Las cargas y beneficios se van a distribuir de manera justa

26. Además: La intervención debe ser justificada públicamente por el imperativo moral de tratar a las personas con respeto • Requisito procedimental • “Valor agregado”: • Mayor adherencia a recomendaciones que resultan de políticas justificadas públicamente

27. Principios de Siracusa (DDHH) • Estándar legal para determinar restricciones legítimas a los derechos humanos: • Si el objetivo es legítimo, se debe optar por el medio menos restrictivo e intrusivo, no arbitrario, irrazonable o discriminatorio Marco ético propuesto es consistente con Principios de Siracusa pero va más allá

28. ¿Preguntas? ¿Comentarios? • Reconocimiento: Andreas Reis (Bioética OMS) • Gracias a organizadores: Dionisio Herrera Tarea de Bioética OPS: Cooperación técnica y fortalecer capacidades Escríbanos: • Bioética OPS: bioethics@paho.org • saenzcar@paho.org