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C Julienne mai 2011. ?thique et psychiatrie. Rappel de textes de loi: Charte en sant? mentale (d?cembre 2009)Loi du 4 mars 2002D?claration de Madrid Ao?t 2002 et directives pour des situations sp?cifiquesLa soci?t?, l'?thique et la psychiatrieLes repr?sentations socialesL'?thique un questionne
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1. C Julienne mai 2011 U E 1 3 S 4 : Lthique en psychiatrie
UE 4 4 S4 : thrapeutiques et contribution au diagnostic mdical: les moyens disolement, de contention et le cadre thrapeutique
2. C Julienne mai 2011 thique et psychiatrie Rappel de textes de loi:
Charte en sant mentale (dcembre 2009)
Loi du 4 mars 2002
Dclaration de Madrid Aot 2002 et directives pour des situations spcifiques
La socit, lthique et la psychiatrie
Les reprsentations sociales
Lthique un questionnement
3. C Julienne mai 2011 Les principes thiques
La ncessit du travail en quipe
La psy et la privation de libert
La contention
La mise en chambre disolement
Les fugues
Lelectroconvulsivothrapie
4. C Julienne mai 2011 La charte de la sant mentale rappel des principaux points concernant la charte
une personne part entire
une personne qui souffre
une personne informe de faon adapte, claire et loyale
une personne qui participe activement aux dcisions la concernant
une personne responsable qui peut s'estimer lse
5. C Julienne mai 2011 une personne dont l'environnement socio-familial et professionnel est pris en compte
une personne qui sort de son isolement
une personne citoyenne, active part entire de la politique de sant, et dont la parole influence l'volution des dispositifs de soins et de prvention
6. C Julienne mai 2011 Loi du 4 mars 2002 La difficult en psy:
Le consentement libre et clair
Le choix dune personne de confiance
Des modalits diffrentes pour accder au dossier
La Commission Dpartementale des Hospitalisations Psychiatriques
7. C Julienne mai 2011 La dclaration de Madrid
sur les recommandations thiques pour la pratique de la psychiatrie d'aot 2002 a t approuve par l'association mondiale de psychiatrie le 9 octobre 2006
8. C Julienne mai 2011 8 directives pour des situations spcifiques: dcisions internationales Face leuthanasie, la torture, la peine capitale, la slection du sexe, les transplantations dorgane, les psychiatres et les mdias, les psychiatres et les discriminations pour des raisons ethniques ou culturelles, les psychiatres et la recherche, les conseils en matire gntique
9. C Julienne mai 2011 lthique face la socit La question se pose, faut-il laisser de dangereux malades (psychopathes, paranoaque ou des patients dlirants) libres d'aller et venir dans la cit quitte faire courir des risques nos concitoyens? ou faut -il enfermer ds qu'il y a un doute sur le comportement?
Le dbat engag donne aussi la responsabilit aux soignants d'tre les porte paroles ou ambassadeurs de patients pour qui se faire entendre est parfois difficile
10. C Julienne mai 2011 Les reprsentations sociales de la psychiatrie Se soigner en sant mentale ou psychiatrie: reste un tabou
Face au regard de la population , les soignants en psychiatrie ont la responsabilit de ddramatiser la psychiatrie par diverses actions dans et hors les murs
11. C Julienne mai 2011 Lthique : un questionnement au quotidien autour du sens, des consquences dans la prise en charge ainsi que dans la dfinition , dans la notion de soin ainsi dans que notre rapport l'autre, (car dans toutes relations il y a le malade mais il y a aussi le soignant, chacun avec sa personnalit et son histoire de vie).
12. C Julienne mai 2011 Les principes thiques celui de l'autonomie qui s'appuie sur la raison , alors que dans la maladie mentale, la volont, la facult de jugement ainsi que l'usage de la raison peuvent faire dfaut, le consentement libre et clair aux soins peut tre altr
on parle de dignit, de respect:
de reconnaissance, de sollicitude, c'est parvenir trouver une signifiance et reconnatre l'autre dans sa diffrence et son tranget.
De bienfaisance et de non malfaisance
De libert (daller et venir)
13. C Julienne mai 2011 La ncessit du partage en quipe Le soin psychiatrique prend sa dimension thique particulire d'tre une histoire qui se droule, se construit et se parle dans la singularit d'o la ncessit d'tre en permanence dans la rflexion et ceci dans chaque prise en charge.
14. C Julienne mai 2011 L'thique ne va pas de soi, , elle prend racine dans un engagement, une volont d'aider l'autre en souffrance mais pour cela il est ncessaire de comprendre et reconnatre cette souffrance
C'est le questionnement y compris thique (mme s'il n'est pas nomm ainsi) qui va permettre de rpondre aux principes thiques de dignit, d'quit et de bienfaisance auprs du patient
15. C Julienne mai 2011 La psychiatrie et la privation de libert comment humainement peut on dcider, obir un ordre, lgitimer d'attacher quelqu'un pour son bien, et en mme temps lui viter de se blesser?
c'est toucher la limite de nos valeurs et du prendre soin en sant mentale
16. C Julienne mai 2011 L'institution Psychiatrique , lieu de questionnement sur la libert , est parfois une institution violente dans son rle de protection de la socit vis vis de la maladie mentale
Il lui est demand d'endiguer les dbordements de la folie, et de se porter en mme temps garante des liberts fondamentales des malades
17. C Julienne mai 2011 La privation daller et venir La loi du 27 juin 1990 concerne l'hospitalisation sous contrainte, en particulier l'hospitalisation la demande d'un tiers et l'hospitalisation d'office. Elle touche aussi une partie de patients en hospitalisation libre et qui pour des raisons en lien avec leur pathologie et comportements, ceci peuvent tre priv de libert de sortir leur gr (attention tre vigilant la loi et sa modification!!!)
18. C Julienne mai 2011 La contention lorsque la contention est utilise, l'objectif est d'empcher la personne de se dplacer et de se mettre en danger.
Les mthodes de contention et disolement reprsentent une rduction significative de la libert de la personne, et ncessitent un cadre mdical, lgislatif et institutionnel. Il est important de rappeler que ces mesures doivent rester thrapeutiques et relationnelles, et ne jamais devenir rpressives ni punitives.
19. C Julienne mai 2011 La contention peut aussi tre utilise : en griatrie, en soins gnraux,
Dans la prise en charge des troubles mentaux, et en particulier des troubles du comportement, cette mesure coercitive est vcue comme lhritire dune psychiatrie asilaire aujourdhui dcrie. Mais au-del des controverses, la contention reste encore une ncessit thrapeutique dans certaines situations durgence et de dangerosit.
20. C Julienne mai 2011 La contention dun patient se dfinit comme la limitation de son autonomie et de ses mouvements au moyen dun procd mcanique. Cest la fois une rponse et une prvention de ses conduites dangereuses. La contention ne limite pas les contacts relationnels du patient
21. C Julienne mai 2011 Les indications La contention est un acte thrapeutique appliqu dans les cas suivants:
prvention d'une violence imminente d'un patient envers lui-mme ou envers autrui, quand les autres moyens d'apaisement ou de scurit ne sont pas efficaces, ne sont pas suffisants ou ne sont pas appropris.
prvention d'un risque de rupture thrapeutique alors que l'tat de sant impose des soins et que les autres moyens disponibles ne sont pas efficaces, ne sont pas suffisants ou ne sont pas appropris.
22. C Julienne mai 2011 Les contre indications Comme punition, rpression, ou dans une recherche de confort du service aux dpens du patient.
somatiques : les pathologies cardiaques, respiratoires, circulatoires, ou traumatiques incompatibles avec le maintien dans la position contenue.
Les complications possibles sont les troubles du rythme cardiaque, la dshydratation, les lsions dues aux efforts du patient pour se dgager
23. C Julienne mai 2011 la contention doit rester une mesure exceptionnelle, de dernire intention, systmatiquement associe aux autres techniques de prise en charge (relationnelles, psychothrapeutiques et chimiques), et qui sera interrompue ds que possible.
24. C Julienne mai 2011 L' indication de contention intervient aprs qu'ai t mis en place un programme de prvention de la violence ou de la rupture du soin. Ce programme doit reconnatre les signes avant-coureurs du passage l'acte et permettre ainsi d'appliquer toutes les alternatives la contention.
25. C Julienne mai 2011 Moyens utiliss pour prvenir la violence ANAES Adopter une attitude calme, assure, respectueuse et rassurante,
Exercer le soin dans des conditions prvues et amnages en fonction de sa scurit et de celle du patient, pour exercer son jugement sans tre influenc par la peur d'un affrontement: idalement, dans un milieu ouvert aisment accessible au secours et sans objet contondant,
Faire en sorte que le patient connaisse les soignants, rappeler son nom ou prnom, et sa fonction,
26. C Julienne mai 2011 Informer le patient de la prsence continue de l'quipe soignante,
Diminuer les stimuli auditifs en permettant aux patients " risque" de s'installer dans un endroit calme. Eviter la prsence de personnes au comportement perturbateur et solliciter si besoin la prsence de tiers rassurants,
27. C Julienne mai 2011 Signifier aux patients menaants, ayant des exigences manipulatrices ou irrationnelles, quels comportements ne peuvent pas tre tolrs dans le milieu hospitalier et quelles mesures seront appliques le cas chant, sans que cela ne soit peru comme un dfi par le patient,
Savoir mettre un terme un entretien avant que le patient ne puisse plus contenir son agressivit
28. C Julienne mai 2011 Explorer la signification de l'agressivit sans la banaliser et favoriser son expression verbale travers la relation d'aide et la communication ,
Ne pas ngliger les raisons purement mdicales d'une agitation ou d'une confusion qui ncessiteraient un traitement rapide,
Vrifier l'adaptation du traitement mdicamenteux,
Inciter la collaboration aux soins
29. C Julienne mai 2011 Prescription ANAES Noter l'identit du patient, ainsi que la date et l'heure de dbut et de fin de la contention,
S'assurer que le trouble prsent par le patient correspond bien aux indications de contention,
La mise sous contention se fait sur prescription mdicale, d'emble ou secondairement
La contention initiale et chaque renouvellement sont prescrits pour une dure minimale,
30. C Julienne mai 2011 La conformit de la mise en contention avec le mode d'hospitalisation est examine lors de la prescription,
Les contre-indications somatiques sont identifies et notes,
Les facteurs risque sont reprs (confusion, risque mtabolique, risque mdicamenteux... ) et un programme spcifique de surveillance et de prvention est mis en place,
31. C Julienne mai 2011 Le relais mdicamenteux doit tre institu immdiatement sur prescription mdicale, sauf si la contention sert observer l'effet d'un traitement pris antrieurement ou lorsque les troubles sont dus la prise d'un toxique contre-indiquant les mdicaments,
Le patient reoit les explications ncessaires sur les raisons, les buts et les modalits de mise en contention. La ncessit d'informer l'entourage et d'obtenir son consentement est examine.
32. C Julienne mai 2011 Recommandations pour la procdure (anaes) Aprs qu'une intervention verbale ou qu'un autre moyen de contrle du comportement dangereux ait t considr ou essay, l'quipe doit former un groupe autour du patient,
La mise sous contention est effectue dans des conditions de scurit suffisantes pour le patient et l'quipe de soin. Un minimum de 4 personnes, dont l'une au moins est une femme et un membre donnant les instructions, semble recommandable
33. C Julienne mai 2011 Procdure ANAES La personne donnant les instructions doit dire au patient qu'il ou elle doit tre mis en contention, expliquer brivement les raisons et donner la direction,
L'quipe doit donner au patient quelques secondes pour consentir mais ne plus permettre de ngociations,
A un signal pr convenu, chaque personne de l'quipe saisit et contrle un membre du patient et une personne contrle la position de la tte. On veille ne pas blesser le patient
34. C Julienne mai 2011 L'absence de tout objet dangereux sur le patient est vrifie,
L'quipe applique la contention, le patient est sur le dos, la tte dirige vers la porte,
Un membre de l'quipe veille l'environnement du service: les autres patients, la famille. Il veille viter le caractre de spectacle, et ferme la porte. Il veille prvenir la contagion de la violence,
35. C Julienne mai 2011 Les membres de l'quipe dont la prsence n'est plus ncessaire sortent un par un,
Le contact verbal est maintenu durant toute la procdure.
36. C Julienne mai 2011 Recommandations pour la surveillance Le patient bnficie d'une valuation mdicale toutes les 30 minutes afin de dterminer si la contention est toujours indique,
Le patient n'est jamais laiss seul. Il peut tout moment communiquer avec un membre de l'quipe,
Surveillance de l'tat somatique toutes les 15 minutes, avec prise de la tension, du pouls, et vrification de la tension exerce par les contentions en place (risque d'dme, douleur...),
37. C Julienne mai 2011 L'hygine, les besoins et le confort du patient sont assurs durant toute la contention. Son intimit et sa dignit sont prserves,
La surveillance biologique est prescrite,
Les documents comprenant la feuille de surveillance, les rapports d'incidents sont intgrs au dossier du patient
Un entretien centr sur le vcu du patient est assur en fin de processus.
38. C Julienne mai 2011 Lisolement thrapeutique en psychiatrie Cest un soin part entire
Le protocole est obligatoire pour tout tablissement disposant dune chambre disolement cest une aide au processus oprationnel de la MCI
Le processus dcisionnel est sujet de nombreuses discussions quotidiennes autour des dimensions thique, juridique et clinique de la situation du patient.
39. C Julienne mai 2011 Les indications la mise en chambre disolement prvention dune violence imminente du patient envers lui-mme alors que les autres moyens de contrle ne sont ni efficaces ou ni appropris.
Prvention dun risque de rupture thrapeutique alors que ltat de sant impose les soins.
Isolement intgr dans un programme thrapeutique.
Isolement en vue dune diminution des stimulations reues.
Utilisation la demande du patient
40. C Julienne mai 2011 Contre indications Lutilisation titre de punition;
Ltat clinique ne ncessitant pas un isolement;
Lutilisation uniquement pour rduire lanxit de lquipe de soins ou pour un confort ou encore lutilisation uniquement lie au manque de personnel.
lutilisation pour une admission en cas dabsence de lits disponibles dans ltablissement.
41. C Julienne mai 2011 la mise en chambre disolement est un acte professionnel infirmier relevant du Dcret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la sant publique
Se fait uniquement sur prescription mdicale, prvoir la scurit du patient et celle des soignants (ncessit le plus souvent dappeler les renforts voir les protocoles)
42. C Julienne mai 2011 Dans toutes les situations de mise en chambre disolement, la dignit et le respect du patient doivent rester notre souci permanent. Le calme et le respect doivent tre permanents pour les soignants qui interviennent auprs du patient. Il faut parler de protection pour le patient, de scurit pour lentourage, de soin et de lgalit
43. C Julienne mai 2011 La surveillance du patient en chambre disolement est prescrite selon le protocole en vigueur dans ltablissement. Elle est mdicale, para mdicale et sapplique toute la dure de lisolement
44. C Julienne mai 2011 Surveillance para mdical la plus exhaustive possible et rpondre aux prescriptions et protocoles de surveillance mdicale. Lobjectif est de rendre ce soin le plus court possible. Aussi il est essentiel de tracer toutes les observations et soins que lon peut dispenser auprs du patient, rendant compte de son tat comportemental, psychique et physique.
45. C Julienne mai 2011 La leve de lisolement Le processus dcisionnel de maintien ou de leve de chambre disolement doit faire lobjet dune rflexion interdisciplinaire quotidienne appuye par les entretiens avec le patient, les staffs quotidiens, une ou plusieurs synthses clinique selon la demande de lquipe (mdecin et/ou infirmiers). Toute dcision implique que celle-ci soit transmise au patient.
46. C Julienne mai 2011 Toute leve disolement thrapeutique fait lobjet dune prescription mdicale la suite dun entretien mdical avec la participation dun infirmier.
Les objectifs sont de pratiquer une valuation clinique et une valuation de la prise en charge du patient, de permettre l'quipe d'avoir un feed-back de la prise en charge et au patient de parler de son vcu. S'exprimer sur le sujet doit lui permettre de sortir par les mots d'une exprience prouvante
47. C Julienne mai 2011 Protocoles fugues
lorsque l'on parle de fugues il est ncessaire de diffrencier, ce qui est du domaine du voyage pathologique,de la fugue et de l'errance
48. C Julienne mai 2011 Le voyage pathologique est le dplacement d'une personne sans but objectif et sans raison autre que psychopathologique. Le nomadisme est l'manation d'un dlire aigu ou chronique.C'est donc le symptme d'une pathologie psychiatrique
49. C Julienne mai 2011 La fugue se dfinit comme la fuite du sujet hors de son milieu elle a valeur de raction d'opposition au milieu, ainsi que d'espoir confus de trouver ailleurs ce qui lui a t refus ici
Certaines disparitions rpondent un mouvement impulsif plus ou moins conscient. Cela s'observera dans la schizophrnie, les tats confusionnels, l'pilepsie... La personnalit du fugueur adulte est instable et impulsive, et sa vie contient principalement des ruptures et des passages l'acte.
50. C Julienne mai 2011 Lerrance Il existe une notion primordiale de confusion. Cela pourra concerner les sujets dments, la confusion mentale, la prise de substances toxiques, ou suite un choc traumatique ou affectif violent...Le terme d'errance convient donc mieux que celui de fugue pour dsigner les dambulations sans but des sujets dments ou dsorients, ainsi que les comportements des marginaux en rupture sociale. Chez eux, l'errance (ou vagabondage) est un mode de vie caractristique.
51. C Julienne mai 2011 Les ECT electro convulsivo thrapie ou sismothrapie LECT reste un acte vcu comme difficile par les infirmiers du fait de sa pratique il ny a pas si longtemps..
Les patients peuvent en avoir une reprsentation ngative car assimile lelectro choc peru dans les films
52. C Julienne mai 2011 le patient doit savoir en quoi consiste, et pourquoi lui est prescrit ce soin, (les objectifs) quels en sont les bnfices (la rapidit d'action, une amlioration nette, l'utilisation alors que d'autres traitements ont chous), et les risques (de l'anesthsie gnrale,). le patient doit tre inform de comment va se drouler la sance
53. C Julienne mai 2011 les indications la sismothrapie
des pathologies psychiatriques graves pour lesquels un traitement mdicamenteux ne suffit pas:
la mlancolie avec risque majeur de suicide, la mlancolie stuporeuse, des tats dpressifs majeurs rsistants au traitement anti dpresseurs
54. C Julienne mai 2011 Les contre indications Prise de certains traitements.
Antcdents d'ECT inefficace et/ou ayant eu des effets secondaires graves.
Dcollement de rtine.
Anvrismes ou malformations vasculaires risque hmorragique.
Infarctus du myocarde rcent ou maladie emboligne.
Proximit d'un pisode hmorragique crbrale.
Lsions expansives intracrniennes sans hypertension intracrnienne.
Risque lis l'anesthsie et la curarisation, cardio-vasculaire, respiratoire et allergique.
HYPERTENSION INTRACRANIENNE.
55. C Julienne mai 2011 Bilan pr ECT E.C.G.
E.E.G.
Radio pulmonaire
Fond doeil
N.FS.
Bilan d'hmostase
Consultation d'anesthsie
Consentement clair du patient
Accord sign.
56. C Julienne mai 2011 Effets secondaires de lECT Une sance dECT peut tre anxiogne
Dans les minutes qui suivent l'ECT, on peut observer une bradycardie avec une hypotension transitoire et ensuite une tachycardie sinusale et une hypertension artrielle
l'amnsie transitoire, l'tat confusionnel, les cphales, nauses et douleurs musculaires disparaissent en quelques minutes quelques heures aprs la sance
La svrit des troubles mnsiques peut tre lie au nombre total des sances d'ECT.
57. C Julienne mai 2011 Prcautions prendre Lquipement pour lanesthsie prvu pour lECT
Inspection de la cavit buccale
Faire uriner le patient avant la sance
Pose dune voie veineuse
personnel prsent : anesthsiste, un psychiatre une infirmire.
Le patient est jeun depuis au moins 6 heures, de prfrence le matin.
58. C Julienne mai 2011 En pratique Une anesthsie gnrale : quelques minutes
Administration dun myorelaxant
Les deux lectrodes qui dlivrent le stimulus lectrique doivent tre enduits d'un gel conducteur. Ces deux lectrodes sont placs en gnral de faon bilatrale entre l'oreille et l'il.
Il est souhaitable de raliser un monitorage EEG au cours de la sance d'ECT afin de vrifier l'apparition de la crise comitiale gnralise, ncessaire en terme d'efficacit.
59. C Julienne mai 2011 Surveillance aprs lECT Une fois que l'anesthsiste ranimateur s'est assure de la reprise de la ventilation spontane, de la stabilit des constantes et de l'absence de troubles du rythme cardiaque du patient, la surveillance est assure par l'infirmire. L'apparition d'un tat confusionnel et d'une agitation devra bnficier d'une surveillance mdicale et bien sr d'une prsence rassurante.
60. C Julienne mai 2011 biblio valuation des pratiques professionnels : limiter les risques de la contention physique de la personne ge octobre 2000 anaes
valuation des pratiques professionnels : l'audit clinique appliqu l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie juin 1998 anaes
confrence de consensus "la libert d'aller et venir en psychiatrie. Entre l'exigence de la loi, l'thique et la ralit des pratiques
soins psychiatrie n270, septembre octobre 2010
Dclaration de Madrid sur les recommandations thiques pour la pratique de la psychiatrie (A0UT 2OO2)