1 / 129

慢性粒细胞白血病 诊 断 分 型 及 其 治 疗 进 展

慢性粒细胞白血病 诊 断 分 型 及 其 治 疗 进 展. 中国人民解放军血液病中心 第一军医大学附属南方医院血液科 孟凡义 2002-12-20. 作者简介 孟凡义，现任全军血液病中心、南方医院血液科主任、教授、主任医师，博士生导师，兼职美国血液学会会员、全军血液学会副主任委员、中国干细胞组织工程学会委员、中华血液学会干细胞学组委员、中华血液学会细胞学组委员、广州血液肿瘤专业委员会主任委员。担任中华临床杂志、中华实用医学杂志、白血病杂志等 6 家杂志编委。国家、省、军队级各类医药基金，成果鉴定专家多个。

malana
Télécharger la présentation

慢性粒细胞白血病 诊 断 分 型 及 其 治 疗 进 展

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 慢性粒细胞白血病诊 断 分 型 及 其 治 疗 进 展 中国人民解放军血液病中心 第一军医大学附属南方医院血液科 孟凡义 2002-12-20

  2. 作者简介 孟凡义，现任全军血液病中心、南方医院血液科主任、教授、主任医师，博士生导师，兼职美国血液学会会员、全军血液学会副主任委员、中国干细胞组织工程学会委员、中华血液学会干细胞学组委员、中华血液学会细胞学组委员、广州血液肿瘤专业委员会主任委员。担任中华临床杂志、中华实用医学杂志、白血病杂志等6家杂志编委。国家、省、军队级各类医药基金，成果鉴定专家多个。 主要研究方向：白血病的诊断治疗和造血干细胞基础与临床应用。发表论文80余篇，获军队科技进步二等奖2项，三等奖7项，负责国家省级课题6项，研究经费达100万元。

  3. CGL的一般介绍 占成人白血病的10-20％ 占白血病的第3位 占CL的90％ 发病率1-2/105人口 男:女＝1.8:1 随年龄增大发病率↑，中位年龄50-60

  4. 病因 射线：离子射线：长期接触小剂量 r射线：广岛、长崎原子弹 发病率高30－17倍，1-1.5年上升，7年后达高峰，14年后还有影响。波黑战争：贫铀弹3.1万枚，婴儿白血病比海弯高4.6倍，72天内维和士兵中高达3－5倍。 自身免疫功能

  5. 化学性诱癌剂： 苯、保太松、乙双吗啉、烷化剂长期密切接触者发病率高达3-20倍。 病毒： 白血病细胞中存在依赖于RNA的DNA聚合酶，RNA肿瘤病毒能改变细胞内DNA中的遗传 密码 发生转录 白血病。 遗传： 同卵双生者都患白血病的机率高于其它人群5倍，同卵双生者中一人患病，另一人患病的机率25%，但白血病绝不是“家族遗传性”疾病。

  6. 病理机制与临床

  7. Ph+白血病： • ALL:成人：15-30% • 儿童：5% • ANLL：2-5% • CML：95% P190 bcr/abl占50% P190 bcr/abl占80% P210 bcr/abl占95%，AML5% P230 bcr/abl见于少部分CML

  8. With Tyrosine kinase activity Myeloproliferative↑、apoptosis ↓ CML N Eng1 J med 2001

  9. CGL的临床表现 症状 ： ％ 乏力 83 体重减轻 61 腹胀、厌食 38 易出血 35 腹痛 33 发热 11 体征： 脾大 95 胸骨压痛 78 淋巴结肿大 64 肝肿大 48 紫癜 27 无症状被诊断10-30％，AP和BP期分别占10％

  10. CGL的实验特征 PB WBC↑（20-500×109/L） 幼粒、幼红、嗜酸嗜硷、N-ALP（-）/↓（BP时↑）Hb正常/↓，Plt↑>50%，CP期<100 ×109/L罕见。 BM M/E=10-15:1，粒系分类≈ PB，巨核↑（CP），骨纤。

  11. 遗传学 CP：t(9;22)(q34;q11)占90% AP、BP期可见复合性染色体 非典型Ph1易位（9号染色体以外）占8% bcr/abl 阳性

  12. CGL的临床分期 AP M-3-9月 CP M-3年 BP 3-6月 临床前期 6年

  13. CGL的急变类型 类型 协和医院118例(%) 中日友好50例(%) M2 80（68） 24（48） ALL 20（17） 5（10） M3 1（0.8） --- M4 4（8） 原粒+小巨核 1（0.8） 10（20） M6 1（0.8） --- M7 2（1.7） --- 淋-粒 2（1.7） --- 粒-组织细胞 1（0.8） 1（2） 组织细胞 4（3.4） 1（2） 组织细胞-海兰细胞变 --- 2（4）

  14. CML的分型进展与CGL的关系

  15. CML分型(FAB根据血液细胞形态学和分子生物学分型)CML分型(FAB根据血液细胞形态学和分子生物学分型) 典型的CGL 非典型的CGL 老年发病、Ph- bcr/abl-,血液学及形态学类似典型的CGL CNL 成熟N显著增多，NAP活性↑，Ph- CMML WBC轻度↑，脾大 ，单核细胞＞1×109/L，原粒<5％，Ph-,bcr/abl- 幼年型CGL 年幼、皮疹、淋巴结及脾肿大，WBC<100×109/L，PB中幼粒和单核细胞↑，Ph(-),bcr/abl-,中位生存10月。

  16. FAB尚未涉及的慢性髓细胞白血病类型： CEoL CMoL CBaL CMgL CErL

  17. 骨髓增殖性疾病（MPD） CML[Ph(t(9;22)(q34;q11),Bcr/abl]+ CNL CEL/高嗜酸细胞综合征 慢性特发性骨髓纤维化 真红 原发性血小板增多症 骨髓增殖性疾病、不能分类 1997年WHO分类

  18. 难以分类的MPD的争议 JCML是否为独立的病？ 分类为MDS？MPD？ 临床顾问委员会： jCML与CML、CMML不同，应为独立病病理学家： 列入MPD和MDS特征的疾病一类

  19. CMML是否分为MDS型和MPD型？ • MDS型： ANC正常或↓，多系细胞发育异常，无器官肿大，BM形态类似RAEB，单核细胞增多。 • MPD型： ANC和AMC明显↑伴脾脏肿大 以上二者的细胞遗传学异常，癌基因突变，体外CFU-GM生长模式或转归无差异，一致认为属同一疾病。 病理学家： 归入兼有骨髓增生异常和骨髓增殖综合征特征的独立类型（MDS/MPD）

  20. aCML=Ph-/bcr/abl-CML？ WBC↑,Ph-/bcr/abl-,兼有BM多系发育异常和增殖特征，预后显著差，与Ph+CGL不同。 aCML给人以它与Ph(+)CML有关系而且呈慢性临床经过的印象，不恰当，故病理学家将其归入MDS/MPD类型。

  21. 骨髓增生异常／骨髓增殖性疾病（MDS／MPD） CMML aCML jCML 1997年WHO分类

  22. CGL鉴别诊断

  23. 几种中性粒细胞↑性疾病的鉴别诊断 CNL CGL 类白 慢特白↑ 年龄 老年 成年-老年 不定 青-成年 一般状况 佳 可不佳 不佳 佳 病程 较长 3-5年 短 长 病因 克隆增殖 克隆增殖 感染 不明 贫血 ± 中度 不定 无 肝脾大 巨 巨 不定 无 频度 罕 多 多 罕 CNL至目前报告不是100例，5年生存20%

  24. 几种中性粒细胞↑性疾病的实验鉴别诊断 CNL CGL 类白 慢特白↑ WBC/mm3 >2-10万 >2-10万 2-5万 1-2万 分类 · 中性分叶， · 幼+成熟粒 · 中性分叶 以中性成熟 杆>80% 为主 杆状↑ 粒为主 ·浆内粗大颗 · B、E可↑· 毒性颗粒↑ 粒↑，偶见 · 可见少量幼粒 幼粒 Plt 正常 正常或↑↑ 正常 正常 N-ALP ↑↑↑ ↓ ↑↑ 正常 BM-增生度 ↑↑↑↑↑↑ 正常 粒系 同血片 同血片 粒增， 正常 乏B、E 核左移 Ph1 （-） 95%阳性 （-） （-） 组织浸润 成熟粒 幼粒 无 无

  25. CGL、aCML、CMML的临床特征 分类 年龄 肝 脾大 WBC WBC形态 BM细胞 BM幼RBC BM细胞 Bmb网染 中位生存期 转归 CGL 中老 大 巨大 ↑↑↑ 幼粒↑ 粒系增 <15% 基本 -/+ 3-3.5年 AL 生为主 正常 aCML 中老 大 巨大 ↑↑ 幼粒↑ 粒系增 >15% 基本 -/+ 差于 AL 生为主 正常 CMML CMML 中老 大 巨大 ↑↑ 幼粒↑ 粒系增 >15% 基本 -/+ 6-36月 AL 生为主 正常

  26. CGL、aCML、CMML外周血的鉴别标准 分类 年龄 肝 脾大 WBC 嗜硷 单核 粒系病态造血 未成熟粒 原始细胞 CGL 中老 大 巨大 ↑↑↑ ≥0.02 <0.03 — >0.2 ≤0.02 aCML 中老 大 巨大 ↑↑ <0.02 ≥0.03-0.10 ++ 0.1-0.2 >0.02 CMML 中老 大 巨大 ↑↑ <0.02 ≥0.03-0.1 + ≤0.1 >0.02 一般>0.10 FAB Galton （1993年FAB在Gatton分析87例具有分子生物学基础上提出的）

  27. CGL、aCML、CMML预测标准 (FAB Galton) 分类 B 未成熟粒 粒系病态造血 M 幼红 CGL + + - - - aCML - + + - + CMML - - - + - 据PB鉴别标准增加分析51例CML、WBC、ANC和BM幼RBC 统计发现上述预测指标，由此引起的结果显示三种病重叠极少

  28. CGL的危险度划分

  29. 危险度划分的方法与程序： 确定观察指标 多因素分析求确定的危险因素 计算预后指数 据生存期差异确定危险指数

  30. 209例CML观察指标对生存期的预后意义 观察指标 单变量分析(P) 多变量分析(P) COX回归系数 脾(≥10cm) 0.001 0.7494 0.0631 肝(≥ 2cm) 0.012 0.6659 0.1002 HB(g/L) 0.003 0.1097 0.0067 PLT(≥ 300×109/L) 0.043 0.3844 0.1644 外周血原始细胞(%) 0.000 0.0007 0.1723 外周血早幼粒细胞(%) 0.000 0.0014 0.0708 外周血幼稚细胞(%) 0.006 0.8595 0.0013 外周血有核红细胞(%) 0.000 0.0359 0.4399 骨髓原始细胞(≥4%) 0.000 0.0187 0.6198 骨髓嗜碱细胞(≥ 3%) 0.002 0.7605 0.0650 中科院血研所

  31. 预后指数＝0.1723*×PB-原始细胞(％) 0.0708×PB-早幼粒细胞(％） 0.4399×PB-有核红细胞(无为0,有为1) 0.6198×BM-原始细胞(<4.0% 为0,≥4.0%为1) *回归系数

  32. 预后危险指数 中位数0.61(0-3.18)，应用最小P值法划分： <0.5=低危组 (n87) 中位生存76月 0.5-1.3=中危组 (n76) 中位生存56月 >1.3=高危组 (n46) 中位生存31.5月

  33. CML的预后危险因素积分 Sokal EURO Age 0.0116(age 43.4) 0.6666 when age≥50岁 Spleen(肋下-CM) 0.0345(-7.51) 0.042×Spleen Platelet×109/L 0.188(-0.563) 1.0956 when ≥1500 Myeloblasts in PB(%) 0.0887(-2.1) 0.0584×myeloblasts Eosinophils in PB(%) － 0.0413×eosinophils Basophils in PB(%) － 0.2039 when basophils ≥3% Relatine risk 总指数 总指数×1000 低度危险 ＜0.8 ≤ 780 中危 0.8-1.2 781-1479 高危 >1.2 ≥ 1480

  34. 危险度与治疗反应的关系

  35. 化疗效果与CML危险变的关系 医科院血研所209例CML高、中、低危组Kaplan-Meier生存曲线比较

  36. IFN的疗效与CML危险度的关系 危险度 血液学CR％ 主要遗传学反应 3年生存％ 低危 60－90 20－40％ 100 中危 62 20 75 高危 ＜60 10 42

  37. Glivec的疗效与Sokal危险性的关系 危险性（Sokal评分） Glivec IFN+Ara-C (n=383) (n=394) 完全血液学反应 低危 95% 61% 中度 99% 57% 高危 92% 41% 主要细胞遗传学反应 低危 88% 27% 中度 84% 27% 高危 63% 11%

  38. CML个体危险因素的积分 特征 积分 A 供者类型 血缘相关HLA相合 0 无关供者或HLA不全相合 1 B CML的状态 慢性期 0 加速期 1 急变期 2 C 年龄 ＜20岁 0 20－40岁 1 ＞40岁 2 D 供受者性别 其它 0 F → M 1 E 从诊断到移植的时间 ＜12月 0 ＞12月 1 Euro Group for Blood and marrow Transptantation

  39. EG BMT危险因素积分对3142例CML患者HSCT生存的影响

  40. 慢性粒细胞白血病的治疗研究及其新进展

  41. 怎样才能治愈慢粒？ Suboptimal therapy (hematologic response only) Ph-positive Optimal therapy(complete cytogenetic response) Ph-negative

  42. 当前主要的治疗方法 化疗－－长期随访与评价 HSCT－－大系列总结影响长生存的因素 生物治疗－－α –IFN 基因靶向治疗－－STI-571

  43. CGL的化学药物治疗

  44. 常用的化学药物 Bu 甲异靛 Hu 异靛甲 Ara-c 联合化疗 6-mp/6-TG 二溴甘露醇

More Related