1 / 35

Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika

Lisá I., Neurologická klinika LF UK FNsP ak.L.Dérera Lisý Ľ., Neurologická klinika SZU NsP Ružinov. Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika.

manju
Télécharger la présentation

Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lisá I., Neurologická klinika LF UK FNsP ak.L.Dérera Lisý Ľ., Neurologická klinika SZU NsP Ružinov Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika

  2. Leukoencefalopatia – definícia:Leukoencefalopatia je postihnutie bielej hmoty mozgu bez postihnutia vyšších kortikálnych funkcií.Klinický obraz je rôznorodý v závislosti od lokalizácie, rozsahu a stupňa postihnutia bielej hmoty.Radiologickým vyšetrením / CT, NMR / zistíme patologické zmeny v bielej hmote mozgu / unifokálne, multifokálne alebo difúzne /

  3. Príčiny akútnej leukoencefalopatie1/ zápalové:Idiopatické zápalové demyelinizačné ochorenia M. Behcet Hashimotova autoimúnna encefalopatia Neurosarkoidóza Iné / SLE, Sjogrenov syndróm /2/ ischemicko-vaskulárne: trombembolické / kardiálne, arteriálne, paradoxné/ vaskulopatie / Moya-Moya, retinokochleárna vaskulopatia, CADASIL, vaskulitídy systémové, primárne CNS angiopatie, vaskulitídy vyvolané liekmi, vaskulitídy asociované s infekciou/ venózne infarkty pri trombóze venóznych sínov

  4. 3/ Metabolicko- nutričné: Mitochondriálna encefalomyopatia Deficit B12 vitamínu Centrálna pontínna myelinolýza Deficit kyseliny listovej Ketotická hyperglycinémia Akútna porfýria4/ Infekcie: Cerebritis/ absces Neuroborelióza Tuberkulóza Progresívna multifokálna leukoencefalopatia M. Whipple HIV - primárna infekcia - oportunistická infekcia Cysticerkóza SSPE a ostatné pomalé vírusové ochorenia Neurolues

  5. 5/ Postinfekčné a postvakcinačné6/ Postradiačné po iradiácii kránia: akútna reakcia včasná oneskorená neskorá reakcia7/ Toxické: cytostatiká immunosupresíva / cyklosporin, tacrolimus/ antimikrobiálne látky / amfotericin B, hexachlorophen/ nadužívané látky / toluen, ethanol, kokain, heroin, MDMA/ toxíny z prostredia / CO, olovo, arzén/ organické rozpúšťadlá / toluén, benzén, methanol../ kysličník dusnatý / spôs. ak. deficit vit. B12/

  6. 8/ Genetické: Mitochondriálne encefalopatie CADASIL9/ Onkologické : Neoplastické - gliomatosis cerebri - primárny lymfóm mozgu - intravaskulárny lymfóm /neoplastická angioendoteliomatóza/Paraneoplastické - limbická encefalitída - progresívna spasticita a demencia spojená s anti-amfifyzínovými protilátkami - kmeňová encefalitída10/ Rozličné: Reverzibilná posteriórna leukoencefalopatia

  7. NMR nálezy dvoch pacientov s CADASIL

  8. Idiopatické zápalové demyelinizačné ochorenia sclerosis multiplex Fulminantné zápalové demyelinizačné syndrómy:Marburgova varianta akútnej SMBalóova koncentrická sklerózaSchilderova myelinoklastická difúzna sklerózaAkútna disseminovaná encefalomyelitídaTumoriformné lézie pri SMNeuromyelitis optica / M. Devic /Klinicky sa prejavujú pod obrazom akútnej leukoencefalopatie.Existencia prechodných foriem svedčí pre spoločné patogenetické mechanizmy u tejto skupiny ochorení.

  9. Marburgova varianta SMCharakteristika,klinický priebeh a prognóza:rozsiahla supratentoriálna demyelinizácia bielej hmoty s rýchlou progresiou a monofázickým priebehom, končiaca smrťou do jedného roka v dôsledku sekundárnej kmeňovej lézie s bulbárnou paralýzou.Patológia:deštruktívne lézie s masívnou infiltráciou makrofágov, akútnou léziou axónov a nekrózou , disseminované malé lézie splývajú do rozsiahlych plakov v bielej hmote.Malé ložiská remyelinizácie.Patogenéza:akútna forma SM associovaná s vrodenými fragilnými nezrelými formami myelin bázického proteínuDif dg: Ťažko odlíšiteľná od ADEM len na základe klinického obrazu.

  10. Balóova koncentrická sklerózaCharakteristika, klinický priebeh a prognóza: akútna varianta SM s typickým jedinečným patologickým obrazom,fulminantný monofázický priebeh týždne až mesiace progredujúcej cerebrálnej symptomatológie s príznakmi ICH, epileptickými záchvatmi, kognitívnym deficitom, afáziou vedúci ku smrti do jedného roka od začiatku ochoreniav dôsledku cerebrálnej herniácie alebo pneumoniePatológia:ložiská fokálnej nekrózy v BH mozgu s tvorbou cibuľovitých štruktúr v dôsledku striedania sa vrstiev demyelinizácie s vrstvami zachovaného myelínuPatogenéza:nejasná, teórie orôznych vývojových stupňoch demyelinizácie v koncentrických vrstvách lézií, resp. o striedaní sa vrstiev demyelinizácie a remyelinizácieprechodné formy medzi SM,M.Baló a Marburgovou formou SM

  11. Myelinoklastická difúzna skleróza /m.Schilder/Charakteristika, priebeh a prognóza:zriedkavé progresívne demyelinizačné ochorenie začínajúce v detskom veku s bila-terálnymi symetrickými hemisferálnymi demyelinizáciami väčšími než 3x2 cm, satypickými klinickými prejavmi / afazia, demencia, homonymná hemianopia, epileptické záchvaty, psychoza a zn. ICHPatológia:demyelinizácia postihujúca rozsiahle oblasti periventrikulárnej BH s nekrozou tkaniva a dutinkami, postihnutie U vlákien a priľahlej vrstvy kortexu,patologicky ťažko odlíšiteľná od Marburgovej varianty SMDif dg:vylúčiť hereditárne leukodystrofie hlavne adrenoleukodystrofiu

  12. Perivenózne encefalomyelitídyakútna disseminovaná encefalomyelitída / ADEM / postinfekčné encefalomyelitídypostvakcinačné encefalomyelitídyakútna hemoragická leukoencefalomyelitída / Hurst /Charakteristika, priebeh a prognóza:monofázické ochorenie začínajúce 6 dní až 6 týždňov po expozícii antigénu / infekt, vakcinácia, podanie antiséra alebo niektorých liekov / . Postihuje rovnako obe pohlavia všetkých vekových kategórií. Klinický priebeh je rýchlo progresívny s vývojom fokálneho alebo multifokálneho neurologického deficitu po niekoľkodňovom nešpecifickom prodromálnom štádiu / cefalea, subfebrility, únava, myalgie/. Klinicky cefalea , teploty, cerebellárna a kmeňová sy, epileptické záchvaty myelopatia, optická neuritída. Porucha vedomia až do kómy je prognosticky zlým znakom quoad sanationem i vitam.

  13. ADEM – pokračovanieMortalita 10-25%, inak po vyvrcholení v priebehu dní rýchla úprava u 80% pacientov ad integrum alebo len minimálne reziduum Popisované relapsy ADEM v priebehu nasledujúcich 18 mesiacov, kedy odlíšenie od SM ťažkéRelaps typickej sy do 6 mesiacov od začiatku ochorenia je považovaný za relaps ADEM a nie SM /Kesserling a spol. 1987/.Patológia: zápalové zmeny prevažne Virchow Robinových priestorov a symetrická perivenulárna demyelinizácia. U AHLE perivenózne hemorágie a edém mozgu.Patogenéza:ADEM považovaná za tranzientnú autoimunitnú odpoveď voči myelínu alebo iným autoantigénom mechanizmom molekulárnej mimikry alebo nešpecifickou aktiváciou autoreaktívnych T lymfocytov.

  14. ADEM versus SMpodobné a odlišné charakteristikyKlinicky u ADEM ON bilaterálna, myelopatia kompletná s areflexiou, častejšie poruchy vyšších kortikálnych funkcií a epileptické záchvaty než u SM.CSF: vyššia pleiocytóza bez zvýšenia IgG resp bez oligoklonálnej skladby u ADEM. Vymiznutie pôvodne prítomnej OCB svedčí proti SM a v prospech ADEM.NMR nálezy veľmi podobné u ADEM i SM – súčasná prítomnosť ložísk s i bez enhancementu.

  15. Tumoriformné lézie SMCerebrálna symptomatológia s cefaleou, záchvatmi, afáziou a poruchami vedomia.NMR unifokálne alebo multifokálne po kontraste sa nafarbujúce lézie, expanzívne sa chovajúce s perifokálnym edémom. Na NMR ako rozlišovací znak je typický obraz tzv open-ring enhancement na hranici s bielou hmotou u demyelinizačných lézií. Diagnóza často možná až na základe biopsie.Patologicky hypercelulárne ložiská s atypiou astrocytov s nukleárnymi inklúziami a mitózami. Diagnózu demyelinizačného procesu potvrdí množstvo infiltrujúcich makrofágov a relat ušetrenie axónov.

  16. Neuromyelitis optica / M.Devic /Charakteristika, priebeh a prognózaBilaterálna optická neuritída a závažná transverzálna myelitída v úzkej časovej nadväznosti vedúca ku slepote a paraplegiiVarianta monofázická i relapsujúca.Nízka pozitivita HLA-DR2 v porovnaní s SMV 50% infekcia v predchorobí / URI,chrípka, gastroenteritída, varicella a pľúcna TBC, event postvakcinačná.Zriedkavý familiárny výskyt.35% priebeh monofázický, 55% relapsujúciVýskyt od 1- 73 rokov Monofázický priebeh častejší u mladších, má lepšiu prognózu. relapsujúci má horšiu prognózu

  17. Neuromyelitis optica / M.Devic /Patológia: Difúzny edém viacerých segmentov miechy s excesívnou infiltráciou makrofágov s demyelinizáciou a stratou axónov, s nekrózou bielej i sivej hmoty miechy s perivaskulárnym zápalom. Chronické lézie s gliozou, cystickou degeneráciou, tvorbou dutiniek a atrofiou miechy a optických nervov. Proliferácia stien krvných ciev so zhrubnutím a hyalinizáciou ich stienv nekrotických oblastiach miechy.Rovnaké postihnutie i optických nervov, chiazmy a mozgových hemisfér.Patogeneza:neznáma, varianta SM ? Atypický klinický obraz a priebeh, nálezy v CSF a NMR, vysoký výskyt autoprotilátok a nepriaznivý priebeh svedčí pre samostatnú klinickú jednotku s významnou účasťou B lymfocytov v patogeneze.Pripomína EAE vyvolanú aplikáciou Pr proti MOG

  18. Toxické leukoencefalopatie príčinyantineoplastické látkymetotrexát, karmustin,cisplatina, cytarabin, fluorouracil, levamisol, fludarabin, thiotepa, interleukin-2, interferon-alfaimmunosupresívacyklosporín, tacrolimusantimikrobiálne látkyamfotericin B, hexachlorofenzneužívané látkytoluén, etanol, kokain, 3,4-metyléndioxymetamfetamin /extasy/heroin, psilocybinenvironmentálne toxínykysličník uhoľnatý / CO/ arzén, chlorid uhličitý / CCL4/postradiačná leukoencefalopatia

  19. Klinicko- patologické koreláty rôznych stupňovtoxickej leukoencefalopatie

  20. Toxické leukoencefalopatie diagnostikaAnamnéza expozície toxickým látkamNeurologické a interné vyšetrenie/príznaky cerebrálne, občas i cerebellárne a postihnutia periférnych nervov, hepatálne, kardiálne alebo hematologické/Neuropsychologické vyšetreniezmeny svedčiace pre léziu bielej hmoty s relatívnym uchovaním kortikálnych funkcií / neprítomnosť fatických porúch/, poruchy koncentrácie, nepozornosť, poruchy retencie pamäti,deficit novopamäti, vizuálne-priestorová dysfunkcia, zmeny osobnosti a emočné poruchy / apatia, depresia a anxieta/NMR nálezyHyperintenzitný signál bielej hmoty v T2 vážení, nové metodiky NMR / FLAIR, DWI,ADC,MRS

  21. NMR nález pacienta s leukoencefalopatiou po intoxikácii CO

  22. NMR nálezy u pacienta s leukoencefalopatiou liečeného imunosupresívami pre m. Crohn

  23. Postradiačná leukoencefalopatia – 1 charakteristika a rizikové faktoryIncidiencia 5-24%vzniká po radioterapii mozgových nádorov, ale i terapii nádorov susediacich orgánov / PND, nasofarynx, báza lebečná atď/radiačná tolerancia normálneho tkaniva závisí od :celkovej dávky radiácie / max, tolerovaná TD pre celý mozog 50 +-10Gy, časť mozgu 60+-10 Gy , 10 cm segment miechy 45-50 Gy,/dávka jednej frakcie terapie/ deň / 1.8-2.0 Gy/ deň, u MTS 2.5-3.0 Gy/d/ďalšiefaktory zvyšujúce riziko LE:veľký objem cieľového tkaniva, ožiarenie celého mozgu, sprievodné interné ochorenia / hypertenzia, diabetes, vaskulárne ochorenia,, súčasné použitie liekov toxických pre CNS, vek do 5 rokov/

  24. Postradiačná leukoencefalopatia – 2 priebeh a klinický obraz3 typy Akútna: dni až týždne po zahájení liečby Včasná oneskorená: 1-6 mesiacov po ukončení liečbypredstavuje tranzientnú demyelinizáciu , klinicky je zvýšená iritabilita, strata chuti do jedla, dokonca exacerbácia s tumorom asociovaných príznakov, u detí somnolencia.Obidva typy odoznejú spontánne Neskorá: 6 mesiacov až viac rokov po radioterapiiirreverzibilná, dôsledkom poškodenia kapilárnych endoteliálnych bb a oligodendrocytov s následnou ischémiou a nekrózou bielej hmoty klinicky endokrinné dysfunkcie, neurokognitívna deteriorácia až demencia,kraniálne neuropatie/ VIII,XII/ poruchy vízu, cerebellárna dysfunkcia /

  25. Postradiačná nekróza – 3 patologia a patogenezaPatologicky dominujú v ložiskách postradiačnej LE vaskulárne abnormity a demyelinizáciaPatogeneza:radiácia znižuje počet O-2A bb –prekurzorov oligodendrocytov s následnou demyelinizáciouv ložiskách - zvýšené mn. MMP –2 a MMP-9 ako i cytokínov / TNF – alfa, IL –6, a transforming growth factor- beta / s následným narušením extracelulárnej matrix a stratou integrity HEB s následným cerebrálnym edémom. hromadenie fibróznych proteínov okolo ciev s následnou hyalinizáciou ich stien a ischemickou demyelinizáciou

  26. Postradiačná leukoencefalopatia – 4 diagnostikapotrebné odlíšenie najmä recidívy tumoruNMR prejavy radiačnej nekrózy:Gd sa nafarbujúca lézia s centrálnou oblasťou nekrózy / hypointenzitnou v T2 vážení / Lokalizácia v mieste pôvodného tumoru, ale i multifokálna resp. vo vzdialenej lokalizácii . S postupom času atrofia BH i kortexu. Fibrae arcuate sú relatívne rezistentné voči radiácii.MRS: u postradiačnej LE dospelých : zvýšený pomer cholin/kreatín a pokles N –acetylaspartátuMRS u recidívy tumoru: teoreticky zvýšenie cholínu a nezmenený NAAMRS u postradiačnej nekrózy: pokles cholinu i NAA

  27. NMR nález u pacientky s postradiačnou leukoence- falopatiou

  28. Postradiačná leukoencefalopatia – 5 diagnostikaFDG PET :U malígnch TU zvýšené vychytávanie a metabolizmus glukozy v bbU MTS a gliomov nižšieho gradingu hypometabolizmus glukozy v porovnaní s normálnym kortexom / možnosť falošne negatívnych výsledkov /Falošne pozitívne výsledky pri zapojení reparačných mechanizmov u postradiačnej LE so zvýšením metabolizmu glukozy, alebo u epileptických fokusov a abscesovSenzitivita PET v dif dg postradiačnej LE a gliomu vyššieho gradingu 80 – 90 %, špecificita 50 – 90%

  29. Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 1Charakteristika: nedávno popísaný syndrom s predilekčným postihnutím BH mozgu prevažne P-O, event. so šírením do bazálnych ganglií, kmeňa a cerebellaKlinicky:rýchle sa rozvíjajúci neurologický stav s cefaleou, nauzeou, vomitom, záchvatmi, poruchami vízu až kortikálnou amaurózou a poruchami vedomiačasto asociovaný s náhlym vzostupom TK u pacientov s eklampsiou, renálnym ochorením a hypertenzívnou encefalopatiou, liečených immunosupresívami alebo cytotoxickými liekmi

  30. Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie –2DiagnostikaNMR: difúzny edém prevažne BH P-O občas BG, kmeň, cerebellum a F, najlepšie viditeľný v T2 W, DWI, ADC FLAIR.Dif. Dg:Top of basilaris syndrom Trombóza venóznych sínusovEtiopatogenéza: neznáma. Možné mechanizmy:1/ náhly vzostup TK s narušením autoregulácie cerebrálnej cirkulácie, dilatáciou arteriol, otvorením tesných endoteliálnych spojení a následným vasogénnym cerebrálnym edémom2/ vazospazmus v dôsledku náhleho vzostupu TK a následná ischémia mozgového tkaniva / hypoperfúzia na SPECT a Doppler USG a zn. vazospazmu na Ag/

  31. NMR nález u syndromu posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie

  32. a b CT nálezy u top of basilaris sy (a)‏ a syndromu posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie (b)

  33. Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 33/ účinok cytotoxických liekov a immunosupresív: predpokladaný náhly edém axónov so zvýšením obsahu vody v BH event. narušenie integrity HEB v dôsledku priameho toxického vplyvu na stenu ciev

  34. Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 5Terapia:rýchla úprava TKvysadenie cytotoxických liekov a immunosupresívPrognóza:pri liečbe úprava ad integrum do 14 dníbez liečby trvalý ťažký neurologický deficit z poškodenia mozgového tkaniva

  35. Záver:Akútne leukoencefalopatie predstavujú etiologicky rôznorodú skupinu ochorení bielej hmoty mozgu. Diferenciálna diagnostika je náročná. Opiera sa nielen o anamnézu, klinický obraz a zobrazovacie vyšetrenia / najmä NMR /, ale aj celý rad laboratórnych vyšetrení / biochemických, imunologických, genetických a histologických / .

More Related