Behandling av psykiske lidelser

1. Behandling av psykiske lidelser ved Catharina E. Wang førsteamanuensis, cand. psychol.

2. Plan for undervisningeni henhold til pensum.... Hvordan behandles psykiske lidelser? * Psykologisk tilnærming til behandling – psykoterapi * Biologisk tilnærming til behandling * Psykiske lidelser og samfunnet Hva er de mest effektive behandlingsformer – for hvilke lidelser? (affektive lidelser, angstlidelser, schizofreni, personlighetsforstyrrelser) Kan personlighetsforstyrrelser behandles? Hvordan bør psykiske lidelser hos barn behandles?

3. Historisk perspektiv på psykiske lidelser Den demoniske forståelse Tidlig biologisk forståelse Psykologiske perspektiv: (psykodynamisk, humanistisk, kognitivt, atferds, gruppe, familie og sosiokulturelt)

4. Den demoniske forståelsen Historisk sett, så langt tilbake som til kineserne, egypterne og hebreerne trodde man at psykiske lidelser var forårsaket av at det onde hadde tatt bolig i hodet på den syke. Behandling: lage hull i hodet på den syke for å slippe ut det onde. I middelalderen fikk denne forståelsen et nytt oppsving, og nå tenkte man ikke bare at det onde hadde tatt bolig i offeret, men at det var en pakt mellom djevelen og mennesker (hekser). Diagnoser baserte seg bl.a. på om de fløt eller ikke hvis de ble kastet i vannet med bundete hender og føtter.

5. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Estimert at det finnes omlag 400 psykoterapeutiske tilnærminger. De fleste psykoterapeuter benytter seg av en ekelektisk tilnærming!

6. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Psykodynamisk terapi => innsikt! Freud: uløste indre konflikter i barndommen blir aktivert ved bestemte livshendelser og dette fører til angst som forsøkes håndteres ved ulike forsvarsmekanismer som for eksempel fortregning og projeksjon. Overdreven bruk av disse forsvarsmekanismer fører til abnormal atferd kalt nevroser. Hvis angsten blir for stor slik at individet ikke klarer å håndtere virkeligheten, trekker individet seg inn i psykosen.

7. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Psykodynamisk terapi => innsikt! Behandlingen består i å avdekke ubevisste følelser og drifter som antas å være årsak til maladaptive tanker og atferd. Dette gjøres gjennom teknikkene fri assosiasjon og drømmeanalyse. Innsikt oppstår når en blir bevisstgjort sine egne ubevisste psykologiske prosesser og symptomene avtar.

8. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Humanistisk terapi => hele personen! Samfunnsmessige krefter frusterer og perverterer individets inneboende behov for selv-aktualisering og mening med livet. Betinget kjærlighet (at du er verdt avhengig av hva du gjør), kan føre til utviklingen av et negativt selvbegrep og behov for å benekte viktige aspekter ved egen opplevelse. Hvis egne opplevelser er svært motstridende til eget selvbegrep, så vil dette true selvbegrepet og en deaktivering av selvet vil finne sted.

9. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Humanistisk terapi => hele personen! F.eks klient sentrert terapi utviklet av Carl Rogers: = en empatisk tilnærming til terapi som oppmuntrer til personlig vekst gjennom økt selvforståelse.

10. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Humanistisk terapi => hele personen! Terapeuten: empatisk, ta klientens perspektiv, ubetinget positive bekreftelse. Teknikker: reflektiv lytting (gjentar klientens behov, opplevelser) for å hjelpe klienten til å fokusere på sin egen subjektive opplevelse.

11. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Atferdsterapi => observerbar atferd! All atferd, normal eller abnormal, er lært gjennom klassisk- , operant-, eller modell-læring.

12. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Atferdsterapi => observerbar atferd! Atferdsmodifikasjon: Prinsipper fra operant betinging benyttes for forsterke ønsket atferd og ignorere eller straffe uønsket atferd. Sosial-ferdighetstrening: Opplæring og forsterking av passende interpersonlige ferdigheter, f.eks gjennom modell-læring.

13. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Atferdsterapi => observerbar atferd! Eksponering: Basert på kunnskap fra klassisk betinging; ved unngåelse av fryktede objekt/situasjoner, forsterkes unngåelsesatferden. Ved eksponering for objektet/sitausjonen, øker angsten, men avtar hvis personen forblir i situasjonen. Systematisk desensitivisering: En eksponeringsteknikk som kombinerer angstproduserende stimuli med avslapningsteknikker.

14. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Kognitiv terapi => uheldig tenkning! Fremhever betydningen av hvordan mennesker tenker og persiperer seg selv og andre. Aaron Beck og andre kognitive teoretikere har identifisert dysfunksjonelle holdninger og tankemønstre som knyttes spesifikt til ulike psykiske lidelser som for eksempel depresjon og angst. Sentralt står ideen at maladaptiv atferd og følelser er et resultat av uheldig/forstyrret/negativ/katastrofe/etc. tenkning.

15. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Kognitiv terapi => uheldig tenkning! Kognitiv restrukturering (Aaron Beck): hjelper klienten å avdekke maladaptiv tenkning (f.eks. automatiske negative tanker, negativt attribusjonsmønster/ dysfunksjonelle holdninger), og erstatter dette med mer realistiske eller positive måter å betrakte verden på. Rational-emotive therapy (Albert Ellis): terapeuten mer aktiv mht. å demonstrere mer adaptive tenkning og atferd. Kognitiv-atferdsterapi (CBT): Kombinerer teknikker både fra kognitiv- og atferdsterapi. Spesielt virksom iforhold til angstlidelser og depresjon.

16. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Gruppeterapi => sosial støtte! Store variasjoner i teoretisk perspektiv, problematikk og antall deltagere i gruppen (8 stk. ideelt?). Organisert rundt type problem og type klienter. Mer (atferds- & kognitivt) eller mindre (innsiktsorientert, sosial støtte) organisert.

17. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Familieterapi => familiekonteksten! Systemisk tilnærming: Et individ er kun en del av en større helhet hvor patologi er uttrykk for et system som ikke fungerer (vs bare et individ som ikke fungerer). Expressed emotion: Følelsesladete holdninger som uttrykkes mellom mennesker, som er kritiske, fiendtlige, eller uttrykk for overinvolvering. (eks.: ”jeg får vondt i magen min når du gjør slik….”)

18. Psykologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser – psykoterapi Prognose for schizofrene har vist seg å avhenge med grad av negativt expressed emotion i familien og hvor lenge den syke er sammen med sin familie. Kursing/familieterapi (psykoedukativ behandling) og/eller begrense samvær blir viktig.

19. Sosiokulturell tilnærming til forståelse og forebygging av psykiske lidelser I den senere tid er man blitt økende bevisst at psykiske lidelser ikke kan forståes uavhengig av den kulturelle kontekst den inngår i og de kulturelle faktorer som påvirker den uttrykksform lidelsen tar.

20. Biologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser Tidlig biologisk forståelse Greske legen Hippocrates hevdet at det var sykdom (i hjernen) og ikke djevelen som forårsaket abnormal atferd. På 1800 tallet oppdaget man sammenhengen mellom syfilis, hjernesvinn og abnormal atferd, noe som styrket troen på biologiske forklaringsmodeller.

21. Biologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser Psykisk lidelse et resultat av abnormaliteter i nevrale eller kroppslige prosesser. Ubalanse i spesifikke nevrotransmittere eller malfunksjon i bestemte hjerneregioner. Biologisk behandling: medikamenter, elektrisk stimulering (ECT), kirurgiske inngrep (lobotomi).

22. Biologisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser Psykotropiske medikamenter = virker ved å endre hjernens nevrokjemi, dempe aksjonspotensiale, endre synaptisk overføring ved å øke eller redusere aktiviteten til bestemte nevrotransmittere. Tre hovedgrupper: Angstdempende medikamenter Antidepressiva Antipsykotiske (nevroleptika)

23. Fellesfaktorer som er virksomme - uavhengig av psykoterapeutisk tilnærming Hans Eysenck (1952): 75% av alle nevrotiske pasienter blir bedre uansett om de får terapi eller ikke. Sloane et al., 1977: Psykoterapi har effekt, men uavhengig av teoretisk retning. Virksomme fellesfaktorer: ”a caring therapist” samt det å få snakke om sine problemer => kartasis.

24. Hva er de mest effektive behandlingsformer –  for hvilke lidelser? * Noen lidelser er lettere å behandle enn andre og profitterer bedre på bestemte typer terapiformer.

25. Angstlidelser; behandling Biologisk: Medisinering med angstdempende medisiner og noen ganger også med serotonin-reopptakshemmere. Psykologisk: Systematisk desensitivisering: angsthierarki og avslapningsteknikker. Eksponering (exposure): imaginært først, så reell eksponering. Modell-læring Kognitive teknikker NB! Kognitiv-atferdsterapi har vist best effekt ved angstlidelser.

26. Angstlidelser; behandling Spesifikke fobier: Atferdsteknikker primært. Sosial fobi: CBT, SSRI (Prozac) Panikkforstyrrelse: CBT, tricyclisk antidepressiva (Imipramine). Panikkforstyrrelse m/agorafobi: både CBT og medikamenter Ved obsessiv-kompulsiv (tvangs) lidelse (OCD): SSRI (Clomipramine) spesielt for obsessive symptomer, angstdempende medikamenter virker dårlig, CBT, virksomme teknikker i atferdsdelen er eksonering kombinert med responshindring (ikke relaxion).

27. Affektive lidelser;behandling Medikamenter: Tricyclisk antidepressiva (f.eks. Imipramine): mange bivirkninger som overvekt og trøtthet MAO-hemmere: giftig i kombinasjon med enkelte matvarer, benyttes derfor bare for pasienter som ikke responderer på de andre typene av medikamenter Selektiv serotonin (5-HT) reopptak hemmere (SSRI)(f.eks. Prozac): færre sideeffkter/bivirkninger enn de andre to ovenfor. Litium: ved behandling av bipolar lidelse (manisk depressiv).

28. Affektive lidelser;behandling Psykologisk Psykodynamisk: Fordi depressive symptomer er et resultat av tidligere erfaring (ofte en tapsopplevelse som har ført til en indre konflikt). Denne konflikten må avdekkes gjennom psykodynamiske metoder som fri assosiasjon, drømmeanalyse, motstand, overføring og fortolkning. Humanistisk: Depressive symptomer er et resultat av at omgivelsene har stilt urealistsike og maladaptive standarder, slik at barnet ikke har utviklet et godt selvbilde. Når disse individene forsøker å leve sine liv I samsvar med andres forventninger, vil de føle seg tomme og usikre på hvem de egentlig er. Humanistsik terapi prøver å hjelpe individet til å bli klar over egne følelser og dermed foreta de rette valgene i sine liv.

29. Affektive lidelser;behandling Kognitivt: Beck: endring av negative automatiske tanker og logiske feilslutninger ved hjelp av fire teknikker:1. Avdekke negative automatiske tanker (knyttet til spesifikke situasjoner og oppståtte negative følelser).2. Realitetsteste negative automatiske tanker.3. Endre attribusjonsmønster.4. Endre dysfunksjonelle holdninger. Atferdsmessig: Aktivitetsplanlegging, sosial trening og opptrening av utholdenhet (øke tilgang på positive forsterkninger).

30. Affektive lidelser;behandling Alternative behandlingsformer: Lysterapi v/ årstidsavhengig depresjon Aerobic trening ECT v/ alvorlig depresjon (inkludert psykotiske symptomer) som ikke responderer på medikamenter, suicidalitet, gravide kvinner. Transkranial magnetisk stimulering (TMS) v/ ikke psykotiske depresjoner

31. 31 Schizofreni;behandling Medikamenter: antipsykotiske (nevroleptika) slik som * chlorpromazine og haloperidol virker på de positive symptomene (hallusinasjoner, vrangforestillinger, agitert atferd), men har lite effekt på de negative symptomene slik som tilbaketrekning og apati. Alvorlige bivirkninger som sedering, vektøkning, tardive dyskinsier, ukontrollerbar salviering, muskelspenninger, skjelvinger (Parkinson symptomer) etc. * Clozapine virker på flere nevrotransmittere enn dopamin. Virker også på negative symptomer, og gir ikke bivirkninger som Parkinson symptomer, men derimot andre alvorlige bivirkninger.

32. 32 Schizofreni;behandling Psykoedukativ behandling (jmf. expressed emotion) Sosial ferdighetstrening Kognitiv terapi spesielt rettet mot de psykotiske symptomene: nytt og under utprøving

33. Kan personlighetsforstyrrelser behandles? Vanskelig og ofte langvarig. Dialektisk atferdterapi (DBT) for borderline personlighets-forstyrrelse (Marsha Linehan): kombinerer elementer fra atferds-, kognitiv-, og psykodynamiske tilnærminger. Terapeutisk tilnærminger til antisosial personlighets-forstyrrelse: Medikamenter til en viss grad, atferdsterapi hvis det skjer i grupper, terapeuten har kontroll på forsterkningene, og det skjer mens klienten er innlagt, kognitiv terapi er under utprøving.

34. Hvordan bør psykiske lidelser hos barn behandles? De bør behandles! – fordi psykiske lidelser hos barn forsvinner ikke av seg selv og de trekker det med seg i voksen alder hvor det er vanskeligere å behandle det. Økende forekomst av psykiske lidelser hos barn – i USA 12%!!! Atferdsforstyrrelser som ADHD, depresjon, angst, spiseforstyrrelser, selvskading, suicidalitet........

35. Barn med attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) 70% møter kriteriene for ADHD også som ungdom. Menthylpenidate (ritalin): et sentral stimulerende medikament har god effekt for mange av barna. Underaktivitet i hjernen fører sannsynligvis til at barna ved å øke kroppslig aktivitet forsøker å øke aktiveringen (arousal). Atferdsterapier som forsterker positiv atferd og overser eller straffer negativ atferd.

36. Barn som lider av autisme Krever strukturert behandling: Hva som virker som positive forsterkere er ofte begrenset Disse barna har en begrenset oppmerksomhet, noe som reduserer muligheten for generalisering av lærte atferdssekvenser. Ivar Løvås; behandlingsprogram basert på operant betinging. Resssurs- og tidkrevende, men god effekt.

37. Behavoristisk tilnærming 1. Miljøets betydning. 2. Eksperimentets betydning. 3. Forandringsoptimisme.

38. Klassisk betinging; Prinsipper Ivan Pavlov (1849-1936), russisk fysiolog som studerte fordøyelsessystem hos hunder.

39. Klassisk betinging; Prinsipper US (mat) -> UR (spyttsekresjon) BS (tone) -> US (mat) -> UR (spyttsekresjon) BS (tone) -> BR (spyttsekresjon)

40. Klassisk betinging; Prinsipper US = ubetinget stimuli UR= ubetinget respons (medfødt, fysisk refleks) BS = betinget stimuli BR = betinget respons (lært, psykisk refleks)

41. Klassisk betinging; Prinsipper Acquistion (tilegnelse) = læring av en respons (BR) ved koblingen av BS og US.

42. Klassisk betinging; Prinsipper Extinction (utslukking) = når BS ikke lenger fremkaller den tidligere ervervede BR

43. Klassisk betinging; Forståelse av abnormalitet Mange naturlige situasjoner (US) i verden frembringer sterke positive eller negative følelser (UR).

44. Klassisk betinging;Forståelse av abnormalitet Fobier og andre angstforstyrrelser kan forklares ved prinsippene for klassisk betinging.

45. Klassisk betinging;Forståelse av abnormalitet Aquistion 1. Bli bitt av en hund (US) -> Redsel for hund (UR) 2. Hund (US) -> Bli bitt av en hund (US) -> Redsel for hund (UR) 3. Hund (BS) -> Redsel for hund (UR) blir (BR)

46. Klassisk betinging; Forståelse av abnormalitet Extinction 1. Hund (BS) -> Redsel for hund (BR) 2. Hund (BS) -> Hund biter ikke (ikke US og ikke UR) -> Redsel for hund (BR) 3. Hund (BS) -> Ingen redsel for hunder (ikke BR)

47. Klassisk betinging;Terapi * Eksponering (exposure) * Systematisk desensitivisering

48. Operant betinging;Prinsipper * Edward L. Thorndike (1874-1949): “Law of effect” * B.F. Skinner (1904-1990): formulerte basis- begrepene for operant betinging.

49. Operant betinging;Prinsipper * Forsterker = øker sannsynligheten for en respons. Positiv forsterker (belønning) = øker en respons ved å tilføre noe. Negativ forsterker = øker en respons ved ta vekk noe.

50. Operant betinging;Prinsipper Straff = senker sannsynligheten for en respons.

51. Operant betinging;Prinsipper * Operant = en respons som kan økes ved positiv eller negativ forsterkning. * Diskriminativt stimuli = et signal om at belønning er tilgjengelig hvis operanten utføres.

52. Operant betinging;Prinsipper * Acquistion = læring av en respons * Extinction = avlæring av en respons

53. Operant betinging;Forståelse av abnormalitet * Maladaptiv eller uønsket atferd er et resultat av forsterkningsmekanismer i miljøet som opprettholder atferden.

54. Operant betinging;Terapi 1. Selektiv positiv forsterkning 2. Selektiv straff 3. Ekstinksjon

55. Avoidance (unngåelses-) læring Avoidance (unngåelses-) læring kombinerer både klassisk og operant betinging: 1. Hva forutsier den aversive hendelsen (klassisk)? 2. Hvordan komme unna den aversive hendelsen (operant)?

56. Avoidance(unngåelses-) læring Eksempel sosial angst; “snakke i forsamlinger” Klassisk betinging 1. “bedt om å uttale seg”(US) ---> “angst”(UR) 2. “kollokvier”(BS) ---> “uttale seg”(US) --> “angst”(UR) 3. “kollokvier”(BS) ---> “angst”(BR)

57. Avoidance (unngåelses-) læring Operant betinging “kollokvier (Sd) ---> unngå kollokvier (operant) ---> angst fjernes (negativ forsterker)

58. Kognitiv tilnærming;Forståelse av abnormalitet Abnormal atferd er et resultat av avvikende kognitive prosesser slik som f. eks. forventninger, opp-merksomhet, hukommelse, tenking og holdninger.

59. Kognitiv tilnærming;Terapi Korttidsprosesser inkluderer mer eller mindre bevisste forventninger, vurderinger og attribusjoner. Da disse prosessene kan være automatiserte, er det ofte nødvendig med øvelse for å bevisstgjøre seg dem.

60. Kognitiv tilnærming;Terapi Langtidsprosesser består av holdninger til seg selv og andre som er etablert med utgangspunkt i en interaksjon mellom individets medfødte temperament og sosiale hendelser i barne- og ungdomsårene, men også i voksen alder.

61. Kognitiv tilnærming;Terapi Forventninger = ved psykopatologi er ofte individets forventninger selvnedvurderende i den forstand at en har lite tro på egen evne til å handle eller prestere, og har ofte negativ forventning til positive fremtidige hendelser.

62. Kognitiv tilnærming;Terapi Vurderinger: Vi vurderer og evaluerer hele tiden hva som skjer oss og hva vi selv gjør. Dette foregår ofte automatisk. Hos personer med depresjonsproblematikk er ofte disse selvvurderingene negative og fører oftest til et nedstemt stemningsleie.

63. Kognitiv tilnærming;Terapi Attribusjoner er er individers forklaring på hvorfor en hendelse har inntruffet han/henne. Tre dimensjoner: indre - ytre, stabil - ustabil, global - spesifikk.

64. Kognitiv tilnærming;Terapi Eksempler på dysfunksjonelle holdninger “Det er vanskelig å være lykkelig hvis man ikke er pen, intelligent, rik og kreativ” ““Hvis jeg ikke gjør det så bra som andre mennesker, betyr det at jeg er et underlegent menneske” “Å ta selv en liten sjanse er tåpelig, for tapet vil sannsynligvis bli katastrofalt”

65. Kognitiv tilnærming;Terapi Forandring av holdninger kan foregå på forskjellige måter avhengig av terapeutisk skoleretning og hvilken type psykopatologi en står ovenfor.

66. Kognitiv-atferdsterapi * Det kan ofte være hensiktsmessig å kombinere kognitiv terapi og atferdsterapi. * Lazarus´ (1993) multimodale terapi.

67. Evaluering av behavoristisk og kognitiv tilnærming Fordeler: Effektiv ved en rekke psyko-patologiske tilstander, kortvarige og dermed lite kostbare. Bakdeler: Kritisert for menneskesynet, kun symptombehandling?