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Department of Emergency and Organ Transplantation

Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari – Italy. La biopsia nel carcinoma renale. Michele Battaglia. La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene.

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Presentation Transcript

  1. Department of Emergency and OrganTransplantation Urology, Andrology and KidneyTransplantationUnit University of Bari – Italy La biopsia nel carcinoma renale Michele Battaglia

  2. La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene • Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC • La biopsia renale. Quando e come farla? • Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? Sono anch’esse «big killer»? • Novità in tema di nefrectomia parzialeed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? • Il diabete e l’RCC • La nefrectomia radicale in ogni caso? • Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi • Novità in tema di terapia neoadiuvante • Terapia adiuvante

  3. RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALI • Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale • Diagnosi di ascesso renale o linfoma • Diagnosi di patologie di competenza “nefrologica” • Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente Herts BR, Semin Urol Oncol 1995;13:254-61

  4. Quando si fa

  5. Quando NON si fa

  6. ….NEI GIOVANI? …quasi mai indicata per il rischio della trasformazione in tumore maligno «over time»!

  7. COME SI GIUDICA LA BIOPSIA? -Fallita: quantità di tessuto insufficiente/inadeguato -Indeterminata: il patologo non riesce a fare diagnosi -Inaccurata: falso positivo/falso negativo Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

  8. QUANTI «CORES?» ALMENO 2 DI BUONA QUALITA’ (Neuzillet Y, J Urol 2004;171:1802-5) Ago 18 gauge 1 cm lungo

  9. AIMS ACHIEVED BY BIOPSY OF RENAL MASSES • HISTOLOGY OF RENAL TUMORS • CONFIRM TREATMENT SUCCESS AFTER THERMAL ABLATION • SELECT THE MOST SUITABLE TARGETED PHARMACOLOGIC TH. IN • METASTATIC DISEASE GROWING INTEREST Immunohistochemical, molecular and genetic assessments Tumor biologic and clinical behaviour Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504

  10. BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE • SICUREZZA • Rischio di sanguinamento • Rischio di seeding • TECNICA • Rischio di prelievo non diagnostico • Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale) • EFFICACIA • Accuratezza diagnostica • Impatto sulle decisioni cliniche

  11. La biopsia delle masse renali non ha avuto una diffusione clinica perché ritenuta non attendibile e incapace di modificare la strategia terapeutica in una grande percentuale di casi. (Riscontro di falsi negativi nel 18% dei casi) Questo risulta valido per una grande percentuale di urologi che ritiene sufficiente il dato strumentale di una massa renale con enhancement alla TC o RMN per programmare un intervento dal momento che l’80 % di queste lesioni è rappresentato da un RCC Risultati delle biopsie renali :studi antecedenti il 2001: Falsi negativi : 0-25% (spesso biopsie insufficienti o fallite piuttosto che falsi negativi) Falsi positivi: 0-5% ( prime esperienze di citoaspirato) Overall positive predictive value : 95.7% Overall negative predictive value :82% Sensibilità: 92.1% (range 70% to 100%) Specificità :89.7% (range 60% to 100%) Per confronto - standard imaging (TC): Sensibilità (maligno vs benigno) 60-90% Specificità (maligno vs benigno) 5-50%

  12. EFFICACIA DIAGNOSTICA L’accuratezza diagnostica va dal 78% al 100%, mentre l’errore diagnostico per una biopsia ben eseguita è raro

  13. Accuracy of renal tumor biopsy Recent series - sensitivity: 70-100% - specificity: 100% - accuracy: 90% Volpe et al., J Urol 2007 Volpe A,EurUrol 62 (2012) 491-504 Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

  14. 110 Bx renali per SRM Diametro medio SRM: 2.7 cm 100 casi (90.9%): materiale diagnostico 10 casi (9.1%): materiale insuff. x diagnosi

  15. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SIZE DEL TUMORE -Correla significativamente con le dimensioni del tumore (Volpe A, J Urol 2008;180:2333-7) -Aumenta per 1cm in più delle dimensioni del tumore con OR 2,30 (p=0,002) (Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84) Informare il paziente

  16. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SEDE TUMORE • Poche informazioni in letteratura • Sedi «problematiche»: • Faccia anteriore • Polo superiore • Mediale • Peri-ilari • Endofitica • Sedi «con maggiore accuratezza diagnostica»: • Polo superiore vs medio vs inferiore • (in analisi univariata solo) • (Leveridge MJ, EurUrol 2011;60:578-84)

  17. ALTRI FATTORI INFLUENZANTI L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA • BMI non valutato (Volpe A, Eur Urol 2012 • Imaging Personalizzazione (Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84) • Needle size18 gauge (Breda A, BJU Int 2009;105:940-5) • Qualità specimenPeriferico > centrale per t.>4cm (Wunderlich H, J Urol 2005;174:44-6) • Approccio multidisciplinareUrologo, radiologo e patologo = migliori risultati

  18. Assessment of tumour grade on core biopsies is challenging. The accuracy of Fuhrman grading on biopsies is poor (43-75%), but it can be improved using a simplified two-tier system (high-grade vs. low grade) (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b).

  19. Core biopsies Diagnostic yield for cystic renal masses It is low It should not be recommended alone in these cases, unless areas with a solid pattern are present (Bosniak IV cysts) (LE: 2b). Combined FNA and core biopsies can provide complementary results, especially for complex cystic lesions (LE: 3). Lang EK, Eur Radiol 2002;12:2518-24 Harisinghani MG, AJR 2003;180:755-8

  20. Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose. Current risk estimated to be about 0.01 %

  21. BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE • SICUREZZA • Rischio di sanguinamento • Rischio di seeding

  22. Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose. L’incidenza di emorragia post- biopsia clinicamente significativa è estremamente bassa, (~1% ) L’insorgenza di uno pseudoaneurisma tardivo clinicamente significativo è altrettanto bassa (< 1%) . Maturen K.E. AJR 2007 Il rischio di sanguinamento spontaneo è elevato in presenza di angiomiolipoma , ma i casi da sottoporre a biopsia sono quelli “atipici” o epitelioidi non a rischio emorragico Bissler J.J. Kidney International 2004

  23. COMPLICANZE

  24. Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504

  25. BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE • TECNICA • Rischio di prelievo non diagnostico • Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)

  26. Come si può fare Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority of cases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumour’s location, its echogenic features, and the patient’s physical characteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a similar diagnostic yield (47,50) (LE: 2b).

  27. BIOPSIA vs FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA) • FNA < BIOPSIA • Materiale insufficiente per diagnosi • Esperienza intraosservatore

  28. TECNICA BIOPTICA • Biopsia Rx guidata (ago di Silverman) • Biopsia Eco guidata • Biopsia TC guidata • Biopsia RM guidata

  29. Vantaggi - Limiti Ecografia Tac • Semplice e rapida • Più gradita al paziente perché il decubito • è più favorevole • Può essere eseguita in ambienti diversi • Non richiede norme di radioprotezione • Mal eseguibile in lesioni molto piccole (<2 cm) • Meno gradita al paziente per il decubito prono • Maggiore durata • Problemi di radioprotezione • Possibilità di bioptizzare lesioni anche molto piccole (<2 cm)

  30. TECNICA COASSIALE

  31. CONTROLLO QUALITA’ DEL CAMPIONE

  32. Risk of non diagnostic specimen Specimen torn or less than 10 mm long Immediate rebiopsy

  33. BIOPSIA DELLA MASSE RENALI PERCHE’ RICONSIDERARNE IL RUOLO? SEER DATABASE (1975-2006)

  34. RCC – MIGRAZIONE DI STADIO STAGE I SIZE 4.1 cm 3.6 cm NATIONAL CANCER DATABASE (1993-2004) Kane et al., Cancer 2007

  35. SmallrenalmassesINCREASED NUMBER OF SURGICAL TREATMENTS Hollingsworthet al., JNCI 2006

  36. LA MORTE PER TUMORE RENALE LOCALIZZATO E’ EVENTO RARO PAZIENTI CON ETA’ > 70 ANNI HANNO UNA PROBABILITA’ DEL 30-40% DI MORIRE PER ALTRA CAUSA NEI 5 ANNI CHE SEGUONO L’ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI UN TUMORE RENALE • Competing risk analysis 26,000 pts • < 4 cm – 5% cancer risk death within 5 years • > 4 cm - 18% cancer risk death within 5 yrs, despite surgery • > 70 years, 28% competing-cause mortality, regardless of tumor size Hollingsworthet al, Cancer 2007

  37. IN PAZIENTI NON IDONEI ALLA CHIRURGIA C’E’ UNA ALTERNATIVA ALLA BIOPSIA?

  38. Size Growth rate

  39. Può il «growth rate» rappresentare un Fattore predittivo di «malignità? Esiste un cutoff di «size» correlato al growth rate?

  40. 26-33% no growth

  41. Prospective study of 82 patients with 84 renal masses Average annual growth rate of 0.25 cm/yr (over a median follow-up of 3 yr.) Masses that are 2.45 cm in largest diameter at diagnosis grow more quickly than smaller masses.

  42. CONCLUSIONI Size e Growth rate GROWTH RATE SIZE growth rate/year SRM 0,25-0,28 cm/y Size > 2,45 cm faster Cut-off Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del 32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

  43. SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI

  44. Perché farla per le piccole mase renali Se può cambiare l’approccio terapeutico -Neoplasia benigna evitare l’intervento -RCC di basso grado in pazienti anziani -Diagnosi istologica prima e dopo di un trattamento miniinvasivo

  45. NECESSITA’ DELLA BIOPSIA NEI TUMORI SINCRONI MULTIPLI La benignità di una lesione non esclude la malignità delle altre (Remzi M, Eur Urol 2009;55:359-67) TUTTE LE MASSE VANNO BIOPSIZZATE!

  46. IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE BIOPSIA RCC alto grado RCC basso grado CCIs >2 Trattamento (Ch vs RFA) Active surveillance

  47. BIOPSIA PRIMA DELLA TARGETED THERAPY -Scarsa efficacia di Sunitinib e Sorafenib nelle forme «papillary» dei TKI (Choueiri TK, JCO 2008;26:127-31) -Maggiore efficacia dell’mTORi temsirolimus nelle forme “papillary” e nelle non clear cell (Dutcher JP, Med Oncol 2009;26:202-9)

  48. 3.1.5. Percutaneous biopsy can support the assessment of treatment outcomes after thermal ablation of small renal tumours -Biopsia prima e dopo il trattamento ablativo (Crio o RFA) -AUA ne stabilisce la indicazione se c’è «sospetto» di recidiva (Campbell SC, J Urol 2009;182:1271-9)

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