ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΙΑ

1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΙΑ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής

2. Κάθε μία από τις τρεις παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει τις άλλες ή να προκληθεί απ’αυτές Silverberg et al,Clin Nephrol 2002; 58: S37-45

3. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΑΙΜΙΑΣ - ΧΝΝ – ΧΚΑ Αναδρομική ανάλυση 142 ασθενών με ΧΚΑ Silverberg et al, J Am Col Cardiol 2000; 35: 1737-1744

4. ΧΚΑ ΧΝΝ • 30% των ασθενών με ΧΚΑ έχουν ΧΝΝ(GFR<60 ml/min/1,73 m2) • Η ΧΝΝ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με ΧΚΑ GFR - σχετικός κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με ΧΚΑ GFR - επιβίωση σε ασθενείς με ΧΚΑ

5. ΧΝΝ ΧΚΑ ~40% των ασθενών που ξεκινούν εξωνεφρική κάθαρση έχουν ήδη ΧΚΑ Οι υπόλοιποι εμφανίζουν ΧΚΑ στην πορεία, με συχνότητα 7% ανά έτος Επιβίωση ανάλογα με την παρουσία ΧΚΑ κατά την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης Η μη ελεγχόμενη ΧΚΑ προκαλεί πτώση του GFR κατά ~1 ml/min/μήνα

6. Ισχαιμία Αιμοδυναμικές διαταραχές Ενεργοποίηση Συμπαθητικού Ενεργοποίηση RAAS Διουρητικά Άμεση νεφροτοξική δράση Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Ενεργοποίηση RAAS Κατακράτηση Νa+ και Η2Ο Αθηροσκλήρυνση, Lp(a) Ενεργοποίηση συμπαθητικού Αυξημένη PTH Οξειδωτικό stress Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Α-Φ αναστόμωση Αύξηση προφορτίου Αύξηση μεταφορτίου Απόπτωση κυττάρων μυοκαρδίου Ίνωση

7. ΑNAIMIA • Κριτήρια WHO (1994) • <12 g/dl γυναίκες • <13 g/dl άνδρες • Κριτήρια European Best Practice Guidelines 2004 • <11 g/dl γυναίκες • <12 g/dl άνδρες • Κριτήρια National Kidney Foundation (KDOQI 2006) • <12 g/dl γυναίκες • <13,5 g/dl άνδρες

8. ΧΚΑ ΑNAIMIA 5% > 65 ετών 10% > 80 ετών 2% στο γενικό πληθυσμό ΑΝΑΙΜΙΑ 10 - 60% ΜΟ ~40% • Ορισμός αναιμίας • Σύνθεση του προς μελέτη πληθυσμού με ΧΚΑ • Αναιμία συχνότερη σε ηλικιωμένους • σε νοσηλευόμενους • με χρόνια νεφρική νόσο • με Σ. διαβήτη • με σοβαρότερη ΚΑ Η συχνότητα δεν επηρεάζεται από τον τύπο της ΚΑ (συστολικού ή διαστολικού)

9. ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΚΑ;

10. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ BNP – Hct ΣΕ 129 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ Το BNP (προγνωστικός δείκτης βαρύτητας και θνητότητας της ΧΚΑ) συσχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα Hct

11. Groenveld, J Am Coll Cardiol2008;52:818-827

12. 37.192 νοσηλείες μεταξύ 23.719 ασθενών με ΧΚΑ Διάστημα παρακολούθησης 1996 - 2002 Ρυθμός νοσηλείας / 100 έτη ασθενών Επίπεδα Hb (g/dl) Go, Circulation 2006;113:2713-2723

13. Παρακολούθηση της εξέλιξης 2.281 ασυμπτωματικών ασθενών με αριστερά κοιλιακή συστολική δυσλειτουργία σε συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια Εμφάνιση συμπτωμάτων Έτη Das et al, Am J Cardiol 2005;96:827-831

14. ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ 15,8% ετήσια αύξηση στον κίνδυνο θανάτου ΣΗΜΑΙΝΕΙ Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb Anand et al, Circulation 2004;110:149-154

15. Παραγωγή ΕPO σε νεφρούς Αντίσταση ΕPO στο Ν. Μυελό Αποδέσμευση Fe από ΔΕΣ Απορρόφηση Fe απόΓΕΣ Κυτταροκίνες (TNFα, IL-1, IL-6) Φλεγμονή (CRP) Παραγωγή ΕPO Αναστολείς ACE Αιμορραγία ΓΕΣ Ασπιρίνη Υποσιτισμός Αιμοαραίωση Υποξία Καρδιακός ρυθμός Όγκος παλμού Περιφερική αγγειοδιαστολή ΑΠ Κατακράτηση Na+ – Η2Ο Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο Ρενίνη Αγγειοτενσίνη Αλδοστερόνη ADH Συμπαθητικού τόνου Νεφρικής αιμάτωσης

16. ΧΝΝ ΑNAIMIA ΗΠΑ: 11% των ενηλίκων πάσχουν από ΧΝΝ Coresh et al, Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

17. Συχνότητα αναιμίας (Hb<12 g/dl) σε 5.222 ασθενείς με ΧΝΝ % ΜΟ 47,7% McClellan, Curr Med Res Opin 2004; 20(9):1501-1510 Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ξεκινά με μέση τιμή Hb ~ 9 g/dl

18. ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΝΝ;

19. 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση Επιβίωση Μήνες Η πιθανότητα επιβίωσης μετά 1 έτος ήταν: Hb <10 g/dl 76% Hb 10-11g/dl 82% Hb 11-12 g/dl 89% Hb >12 g/dl 92% Portolés, NDT 2007; 22(2):500-507

20. 1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση 1η νοσηλεία Μήνες Η πιθανότητα για 1 έτος χωρίς ανάγκη νοσηλείας ήταν: Hb <10 g/dl 33% Hb 10-11 g/dl 47% Hb 11-12 g/dl 54% Hb >12 g/dl 63% Portolés, NDT 2007; 22(2):500-507

21. ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΚΑΘΑΡΣΗ κινδύνου για θάνατο 14% ΣΚΑ 18% διάταση LV 42% ΣΗΜΑΙΝΕΙ Κάθε 1 g/dl πτώσης της Hb Foley, AJKD 1996; 28: 53-61

22. Συμπαθητικού ΑΠ Ισχαιμία Περιφερική αγγειοδιαστολή Σπειραματοσκλήρυνση Διάμεση ίνωση Σωληναριακή ατροφία Υποξία RAAS Ερυθροποιητίνη Υποσιτισμός Επιβίωση RBC Απώλεια RBC

23. ~ 1,1 εκατομμύρια ηλικιωμένοι (76,5±6,9 ετών) Θνητότητα Εξωνεφρική κάθαρση στη διετία (%) στη διετία (%) Χωρίς αναιμία, ΧΝΑ ή ΧΚΑ 7,7 0,1 Αναιμία 16,6 0,2 ΧΚΑ 26,1 0,2 ΧΚΑ και αναιμία 34,6 0,3 ΧΝΑ 16,4 2,6 ΧΝΑ και αναιμία 27,3 5,4 ΧΚΑ και ΧΝΑ 38,4 3,5 ΧΝΑ, ΧΚΑ και αναιμία 45,6 5,9 Καθεμιά από τις τρείς παθολογικές καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ή κάθαρσης κατά 50-100%, ενώ και οι τρείς μαζί κατά 300% Herzoget al, J Card Fail 2004; 10: 467-472

24. Αντιμετώπιση κυρίως εμπειρική Έλλειψη μελετών σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs) • Πρέπει να αποκλειστεί η στένωση νεφρικής αρτηρίας • Συνιστώνται σε ασθενείς με ΚΑ και διαβητική ή υπερτασική ΧΝΝ ή λευκωματουρία • Ενίοτε, κατά τους 2 πρώτους μήνες της αγωγής σε ασθενείς με υποκείμενη ΧΝΝ, αυξάνουν την κρεατινίνη έως και 30%, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται ή υποχωρεί • Η αγωγή συνεχίζεται, εκτός εάνη αύξηση της κρεατινίνης υπερβαίνει το 30%,η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να περιορίζεται, εμφανιστεί σοβαρή υπερκαλιαιμία ή αγγειοοίδημα • ARBs επί παρενεργειών (βήχας, αγγειοοίδημα) • Συνδυασμός α-ΜΕΑκαι ARBs υπό μελέτη

25. β – αναστολείς (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) • Συνιστώνται σε ασθενείς με ΧΚΑ και ΧΝΝ, ανεξαρτήτως κλάσματος εξώθησης • Προσοχή για υπερκαλιαιμία Διγοξίνη • Συστήνεται σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΧΚΑ συστολικού τύπου, με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή • Σε ασθενείς με διαστολικού τύπου ΧΚΑ συνιστάται η χρήση της με ιδιαίτερη προσοχή, εάν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης

26. Διουρητικά • Συστήνονται για τη συμπτωματική θεραπεία της πνευμονικής συμφόρησης ή του περιφερικού οιδήματος • Στην ήπια ΧΚΑσυστήνονταιτα θειαζιδικά διουρητικά, ενώ στις σοβαρότερες μορφές η φουροσεμίδη • Επιβάλλεται τιτλοποίηση της δόσης, ώστε να αποφεύγεται η ισχαιμική νεφρική βλάβη • Στη ΣΚΑ η παρουσία οιδήματος και στο ΓΕΣ απαιτεί ΕΦχορήγηση • Η σπιρονολακτόνη βελτιώνει την πρόγνωση σε σοβαρή ΧΚΑ • Επί συνύπαρξης όμως ΧΝΝ ή επί συγχορήγησης α-ΜΕΑ επιβάλλεται συχνός έλεγχος των επιπέδων καλίου • Υπάρχει και η νεότερη επλερενόνη, η οποία δεν προκαλεί γυναικομαστία

27. ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΧΚΑ Nesiritide:Nατριουρητικό πεπτίδιο Εκλεκτικοί ανταγωνιστές του υποδοχέα της Α1 αδενοσίνης Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Καρδιακή μεταμόσχευση Vaptans:Ανταγωνιστές των V2υποδοχέων της ADH Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία

28. Αιμοκάθαρση Μέτρο ανακούφισης σε καρδιο-νεφρική δυσλειτουργία, η οποία επιδεινώνεται και ο ασθενής είναι έντονα οιδηματώδης, παρά τη χρήση διουρητικών Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΠΚ) • Η ΠΚ είναι απλούστερη και προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα • συγκριτικά με την αιμοκάθαρση: • Είναι μία ήδη καθιερωμένη μακροχρόνια μέθοδος κάθαρσης στο σπίτι • Δεν απαιτεί νοσηλεία ή πολύπλοκο εξοπλισμό • Διατηρεί περισσότερο την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία • Προσφέρει ήπια συνεχή υπερδιήθηση, αιμοδυναμική σταθερότητα, • καλύτερη κάθαρση των ουσιών μέσου μοριακού βάρους, • λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Na+ Krishnan & Oreopoulos, Adv Perit Dial 2007; 23: 82-89

29. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Αυξημένη πρόσληψη άλατος/νερού • RAAS, ADH, συμπαθητικού • Οριακή κοιλιακή λειτουργία • Οριακή νεφρική λειτουργία • Έμετοι – Διάρροια • Έντονη διούρηση • Αναιμία • Στενή παρακολούθηση • βάρος σώματος, ηλεκτρολύτες, ΑΠ • Εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή • Εξατομικευμένο ισοζύγιο υγρών Καρδιο νεφρική ανεπάρκεια Στόχος: η διατήρηση της ιδιαίτερα εύθραυστης ισορροπίας, και όχι η ομαλοποίηση όλων των παραμέτρων λ.χ. κάποιος βαθμός περιφερικού οιδήματος θα μπορούσε να είναι αποδεκτός

30. ΑΝΑΙΜΙΑ ΝΕΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟ - ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

31. ΑΝΑΙΜΙΑ Αιμοσφαιρίνη στόχος 12 g/dl ≥Hb≥ 11 g/dl Ανώτατο όριο 13 g/dl Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΑ που σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων έχουν Hb<11 g/dl, πρέπει να αντιμετωπίζονται KDOQI 2006 Anemia Guideline Revised European Best Practice Guidelines 2004

32. Θεραπεία • Ερυθροποιητικοί παράγοντες • Σίδηρος

33. ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Περίοδος Η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με την άνοδο της Hb ΔιόρθωσηςΣυνήθως 50-150 IU/KgΣΒ/W sc ή 150-200 IU/KgΣΒ/Wiv Έλεγχος τιμών Hb ανά 2 - 4 εβδομάδες Ο ρυθμός ανόδου πρέπει να είναι 1 - 2 g/dl ανά μήνα Ρυθμός < 1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% Ρυθμός > 2 g/dl χρήζει μείωσης της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25-50% ή προσωρινής διακοπής της χορήγησης ΠερίοδοςΣυνήθως η δόση συντήρησης είναι 20 -30% μικρότερη από συντήρησης τη δόση διόρθωσης Έλεγχος τιμών Hb ανά 1-2 μήνες Αλλαγή Hb>1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% (αύξηση ή μείωση) ή / και αλλαγή στη συχνότητα χορήγησης Revised European Best Practice Guidelines 2004

34. Η i.v.χορήγηση ΕΠΟ απαιτεί 22% υψηλότερη δόση υψηλότερο κόστος Η δαρβεποετίνη-α δίδεται στην ίδια δόση ανεξαρτήτως της οδού χορήγησης Προτελικού σταδίου Α/Κ Π/Κ Μεταμόσχευση Οδός χορήγησηςs.c. s.c. ή i.v.s.c.s.c. Συχνότητα Διόρθωση ΕΠΟα 3 x /εβδ ( i.v.) ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 3x /εβδ (i.v. ή s.c.) 3 x /εβδ 1-3 x / εβδ Δαρβ.α 1 x /εβδ 1x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ Συντήρηση ΕΠΟα 3 x /εβδ (i.v.) ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 1-3 x /εβδ (s.c.) 1-3 x /εβδ 1-3 x / εβδ 2-3 x /εβδ (i.v.) Δαρβ.α 1 x /εβδ 1 x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ 1 x /2 εβδ 1 x/2 εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /2 εβδ 1 x /2 εβδ Revised European Best Practice Guidelines 2004

35. ΣΙΔΗΡΟΣ • Προτιμάται η i.v. χορήγηση (πτωχή ΓΕΣ απορρόφηση σε ασθενείς με ΧΝΝ) • Αποφυγή i.v. δεξτρανικού σιδήρου ( κίνδυνος αλλεργικών αντιδράσεων) • Συνήθης i.v. δόση 25-150 mg/εβδ (τους 6 πρώτους μήνες αγωγής με ESA) • Η συχνότητα χορήγησης είναι στην κρίση του θεράποντος • Έλεγχος επιπέδων Fe ανά 3 μήνες σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ESA ανά 1 μήνα στη φάση διόρθωσης με ESA ανά 3 μήνες στη φάση συντήρησης • Η χορήγηση σιδήρου διακόπτεται όταν φερριτίνη >500 μg/l ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟ • Φερριτίνη >100 μg/l • Υπόχρωμα ερυθρά <10% ή κορεσμός τρανσφερρίνης >20% ή Hb ΔΕΚ > 29 pg/κύτταρο Revised European Best Practice Guidelines 2004 KDOQI 2006

36. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

37. Μελέτες με διαφορές στα πρωτόκολλα ένταξης ασθενών και θεραπείας - Διαφορετικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας • - Διαφορετικά επίπεδα αρχικής Hb • - Διαφορετικά επίπεδα Hb – στόχου • - Διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές (ESAs,Fe, συνδυασμός τους) • Μελέτες με μικρό δείγμα και όχι καλά σχεδιασμένες • EPO: Μη ερυθροποιητικές δράσειςδυνητικά ωφέλιμες στην ΧΚΑ • - Νέο – αγγειοποίηση του ανεπαρκούντος μυοκαρδίου • - Αντιαποπτωτική δράση (προλαμβάνει την λόγω υποξίας απόπτωση • των κυττάρων του μυοκαρδίου και επομένως περιορίζει την ίνωση) • - Αντιοξειδωτική δράση • - Μιτογενετική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα • Timmer, J Card Fail 2009;15(4):353-361 • Νέο πεδίο προς έρευνα: • Εστιάζουμε στα επίπεδα της EPO ή στην Hb –στόχο;

38. ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

39. ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ • 32 ασθενείς (NHYA III / IV,LVEF≤40%, Hb 10-11,5 g/dl) • Σε 16 ασθενείς χορηγήθηκε ΕΠΟs.c. και σουκροζικό σίδηρο i.v. με στόχο Hb >12,5 g/dl (διάρκεια 8,2±2,6 μήνες) • Σε 16 ασθενείς δεν έγινε διόρθωση αναιμίας Φουροσεμίδη i.v. (mg/εβδ) Hb (g/dl) 28.0% 91.3% Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Silverberg, JACC 2001;37:1775 -1780

40. Κρεατινίνη (mg/dl) Στάδιο NYHA 11,4% 28,6% 42,1% Σταθερή LVEF (%) Νοσηλεία (ημέρες) 5,5% 57,6% 5,4% 79,0% Θεραπευόμενοι Μάρτυρες Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

41. 23 ασθενείς με NHYA III / IV,Hct<35%, Cr≤2,5 mg/dl ελέγχθηκαν για βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση Τυχαιοποιήθηκαν 2 rhEPO: 1 Μάρτυρας rhEPO5000 – 10000 U sc (n=15) Placebo sc (n=8) Διάρκεια 3 μήνες ή όταν Ηct>45% • Μάρτυρες • rhEPO Αλλαγή στο MLWHFQ Βάδισμα επί 6 λεπτά Μονάδες Απόσταση (πόδια) Mancini, Circulation. 2003;107:294-299

42. Μάρτυρες • rhEPO VO2 (ml/Kg/min) P < 0.02 • Μάρτυρες • rhEPO Αλλαγή στην Hb (g/dl) Αλλαγή στον VO2 (ml/Kg/min)

43. ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ • Όλοι έλαβαν συνδυασμό Epo s.c. και σίδηροi.v., με στόχο Hb>12,5 g% • Διάρκεια μελέτης 11,8±8,2 (5–27) μήνες aP<0,05 τουλάχιστον έναντι των αρχικών τιμών Silverberg, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 141-146

44. 40 ασθενείς με σιδηροπενία, Hb<12,5 g%, GFR<90 ml/min, LVEF< 35%, ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV Τυχαιοποιήθηκαν και επί 5 εβδομάδες Ομάδα Β (n=20) λάμβανε σίδηροi.v. Ομάδα Α (n=20) λάμβανε placebo Διάρκεια μελέτης 6 μήνες (κανείς δεν έλαβε ΕΠΟ αυτό το διάστημα) Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), LVEF, βελτίωση ικανότητας άσκησης, CRP, pro BNP, λιγότερες νοσηλείες, βελτίωση ποιότητας ζωής (MLWHFQ) Αιμοσφαιρίνη (g%) Cl.Κρεατινίνης (ml/min) P<0,01 P<0,01 Μήνες Μήνες Toblli, J Am Coll Cardiol 2007;50:1657–1665

45. 40 ασθενείς με ΝΥΗΑ IΙΙ-ΙV,Hb<11 g%, Cr≤ 5 mg/dl Ομάδα Α (n=20) λάμβανε ΕΠΟsc + σίδηροp.os Ομάδα Β (n=20) λάμβανε placebosc + σίδηροp.os Τυχαιοποιήθηκαν και επί 3 μήνες Μετά τους 3 μήνες, στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), ικανότητα άσκησης (βελτίωση), BNP (μείωση) Ομάδα ΑΟμάδα Β ΑρχικάΤελικάΑρχικάΤελικά 12,4±0,8 10,6±0,7 10,5±0,6 10,4±0,6 Hb (g/dl) CIcr (ml/min) Cr (mg/dl) 45±11 47±8 43±9 50±14 2,5±0,3 1,8±0,4 2,4±0,6 2,2±0,5 P < 0,05 P < 0,01 Palazzuoli, Am Heart J 2006;152(6):1096.e9-15

46. ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ Η εκτίμηση των κινδύνων και των ωφελειών των ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ Περιελήφθησαν 11 μελέτες (794 ασθενείς) μέτριας συνολικής ποιότητας 9 μόνο μελέτες είχαν μάρτυρες 5 μόνο μελέτες ήταν διπλές τυφλές ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι ESAs βελτίωσαν σημαντικά τη διάρκεια άσκησης κατά 96,8 sec (p=0,04) την επί 6 min απόσταση βάδισης κατά 69,3 μέτρα (p=0,009) την κατανάλωση Ο2 στο μέγιστο της άσκησης (p=0,007) το στάδιο NYHA (p<0,001) και το LVEF (p<0,001) μείωσαν σημαντικά το BNP (p<0,001) και δεν παρουσίασαν παρενέργειες Οι μελέτες είχαν μικρό δείγμα και μικρή διάρκεια. Ngo, Cochrane Database Syst Rev 2010; 20; (1):CD007613

47. ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΕΝ ΜΕΡΕΙ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

48. 165 ασθενείς με συμπτωματική ΧΚΑ >3μήνες,LVEF< 40%, 9< Hb <12,5 g%, κρεατινίνη ≤3 mg/dl • 110 έλαβαν δαρβεποετίνη-α για 26 εβδομάδες με στόχο Hb 13-15 g% • 55 έλαβαν placebo για 26 εβδομάδες Placebo Δαρβεποετίνη Hb (g/dl)11,4 13,3* *P < 0,05 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,6 1,3* eGFR (ml/min/1,73 m2) 52,5 60,2* • Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο στάδιο NYHA, στο LVEF και βελτίωσηστο βάδισμα επί 6 λεπτά • Υπήρξε βελτίωση της ποιότητας ζωής στατιστικά σημαντική, μόνο στην 1 από τις 3 μεθόδους ελέγχου Van Veldhuisen, Eur Heart J 2007; 28(18):2208-2216

49. TREAT STUDY 4038 ασθενείς με Σ. Διαβήτη, ΧΝΝ προ κάθαρσης και αναιμία 2012 έλαβαν δαρβεποετίνη-α με στόχο Hb 13g/dl 2026 έλαβαν placebo ή δαρβεποετίνη-α όταν Hb <9 g/dl Τυχαιοποιήθηκαν1:1 • Τελικό σημείο: • Θάνατος ή μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα • Θάνατος ή ΧΝΝ τελικού σταδίου ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Θάνατος ή καρδιαγγεικό σύμβαμα: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,41) Θάνατος ή ΤΣ-ΧΝΝ: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,29) Κόπωση: Τάση, αλλά όχι στατιστικά σημαντική υπέρ της δαρβεποετίνης-α Θανατηφόρο ή μη εγκεφαλικό: Στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ του placebo (p<0,001) TREATstudy, N Engl J Med 2009;19;361(21):2019-32

50. ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ Η χορήγηση ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ έχει αποτέλεσμα στη θνητότητα και νοσηρότητά τους ; Περιελήφθησαν 7 τυχαιοποιημένες μελέτες με μάρτυρες (650 συνολικά ασθενείς), εκ των οποίων 363 έλαβαν ESAs και 287 placebo ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΕΙ ΑΚΟΜΑ Η TREAT STUDY ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο θανάτου (p = 0,21) ούτε στην εμφάνιση θρόμβωσης ή υπέρτασης Η ομάδα με ESA είχε σημαντικά μικρότερο κίνδυνο νοσηλείας για ΧΚΑ (p = 0,006) Van der Meer, Heart 2009;95(16):1309-1314