1 / 89

Venöz Tromboe mboli

Venöz Tromboe mboli. Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Venöz Tromboemboli (VTE) :. DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli. VTE. Önlenebilir bir ölüm nedeni. Hastanede ki ölüm nedenlerinin % 10’u

mara-frederick
Télécharger la présentation

Venöz Tromboe mboli

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Venöz Tromboemboli Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Venöz Tromboemboli (VTE) : DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli

  3. VTE • Önlenebilir bir ölüm nedeni. • Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u • Hastaların 2/3’üne yanlış tanı konmakta • Yanlış tanı alanlarda mortalite % 30 • Doğru tanı alanlarda mortalite % 3 Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420. * ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.

  4. VTE Mortalite • Hastaların: • % 22’si ilk saatlerde ( 30 dk.) ölür. • % 25’i ilk 7 günde ölür. • Masif embolilerin %70’i tanı alamadan ölüyor. Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420. ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.

  5. VTE Mortaliteyi artıran faktörler? • Tekrarlayıcı VTE • Erkekler • Yaş: 40-44 yaş = 0.94 / 10 000 70-74 yaş = 24.9 / 10 000 • Tanı ve tedavide gecikme • Profilaksinin ihmal edilmesi: • Ölenlerin % 56’sı yüksekrisk grubunda olduğu halde profilaksi yapılmamış olanlar. Gillies, Br J Surg 1996 Eu Heart J 2000

  6. VTE neden atlanıyor? • Hemen her uzmanlık dalında karşılaşılabilen bir hastalık. • Ayırıcı tanıda akla gelmiyor. • Kliniği çok farklılıklar gösterebiliyor. • Başka hastalıkları taklit edebilen bir hastalık. • Kesin tanı için zamana gereksinim var. • Riskler iyi bilinmiyor.

  7. RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

  8. Risk faktörleri • Kalıtsal: • Faktör V Leiden • protrombin G20210 • protein C eksikliği • protein S eksikliği • antitrombin III eksikliği • Edinsel: • yaş • uzun immobilizasyon / travma / cerrahi • kanser • geçirilmiş VTE • komorbiditeler /obezite • gebelik/ postpartum • oral kontraseptif / HRT • santral venöz katater • antifosfolipid antikorları • hiperhomosisteinemi • uzun seyahatler

  9. Risk Faktörlerinin Önemi • Olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü vardır. Pulmonary Embolism, 1994 • PIOPED çalışmasına göre ise, olguların % 82’ sinde > 1 risk faktörü vardır. JAMA; 1990

  10. KLİNİK

  11. PE klinik bulguları • Pulmoner emboli ön tanısı klinik bulgulara dayanarak konur ve tedavi başlanır. • Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

  12. Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak Yeterli mi? Kolay mı?

  13. hayır ! • Güvenilir değil. • Spesifik değil. • Klinik formlara göre değişir. • Hospitalizeve altta yatan başka hastalığıolanlarda klinik tanı güç.

  14. Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı % Göğüs ağrısı88 Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60 Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

  15. PE kliniği Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler • Embolinin büyüklüğü • Lokalizasyonu • İnfarktüsün varlığı • Rezolüsyon hızı • Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi

  16. PE’nin klinik formları Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk var (Hipotansiyon/ şok) Hemodinamik bozukluk yok (Dispnea / taşikardi) Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz

  17. PE’de klinik bulgular Akut masif emboli • > 2 lober arter tıkalıdır. • Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır • PAP: > 40-45 mm Hg • Akut kalp yetersizliği (+)

  18. Muayene bulguları • Soğuk, nemli cilt • Hipotansiyon (< 90mmHg) • Taşikardi (> 100) • Oliguri • S2 sertleşmesi • Takipne (> 20/dk) • İnspiratuar raller PE’de klinik bulgular Akut masif emboli Klinik • Presenkop/senkop • Dispne • Toraks ağrısı • Ölüm korkusu • Mental konfüzyon

  19. PE’de klinik bulgular Submasif emboli • En sık rastlanan klinik formdur • En zor tanınan klinik formdur. • Klinik bulgular siliktir. • Tümüne infarkt eşlik etmez.

  20. Muayene bulguları • Normatansif • Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir • Takipne • Taşikardi • İnspiratuar raller / wheezing PE’de klinik bulgular Submasif emboli Klinik Klinik • Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne

  21. Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü • Parankimin O2 kaynakları: • hava yolları • pulmoner dolaşım • bronşiyal dolaşım Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.

  22. Muayene bulguları • Ateş • Frotman • Plevra sıvısı • İnspiratuar raller ya/yada wheezing PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Klinik • Dispne • Plöretik tipde yan • ağrısı • Hemoptizi

  23. Klinik bulgulara göre PE olasılığı? • Risk faktörü (+) • Açıklanamayan dispne,takipne, ağrı • Açıklanamayan radyolojik veAKG • bulguları yüksek Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar orta • Risk faktörü (-) • Açıklanabilen dispne,takipne, ağrı • Açıklanabilen radyolojik ve • AKG bulguları düşük Hyers,Am J Respir Crit Care 1999

  24. DVT semptom ve bulguları 3.0 Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0 Kalp hızı >100 / dk 1.5 Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5 Geçirilmiş DVT / PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) 1.0 Klinik olasılık 2.0-6.0 orta < 2.0 düşük > 6.0 yüksek Klinik bulgulara göre PE olasılığı? Risk faktörleri Puan Fedullo PF, N Engl J Med, 2003;349: 1247-56

  25. VTE ayırıcı tanıda hangi hastalıklar? • pnömoni • konjestif kalp yetersizliği • akut miyokard infarktüsü • aort diseksiyonu • primer pulmoner hipertansiyon • perikardit • astım • pnömotoraks • kanser • kostakondrit • kas ağrıları • anksiyete

  26. TANI YÖNTEMLERİ

  27. AKG • Hipoksemi • V/Q uyumsuzluğu • Refleks bronkokonstrüksiyon • Atelektazi ve infarktüs • Patent foramen ovaleden sağdan sola şant • Mikst venöz O2 kontentinde düşme • Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması • Hipokapni, respiratuvar alkaloz • P(A-a) O2’de artma • Kan gazı değerleri % 20 -40 olguda normal

  28. Direkt Akciğer Radyografisi • Tanı değeri sınırlı • PE’yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanmasına yardımcı • Olguların %10-15’inde grafi normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

  29. Direkt Akciğer Radyografisi Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek bulgular • Periferal oligemi (Westermark belirtisi) • Ana pulmoner arter genişlemesi • Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) • Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

  30. Direkt Akciğer Radyografisi Nonspesifik bulgular • Konsolidasyon • Linear atelektazi • Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

  31. D- dimer PERFORMANSI Seriler Hasta no Sensitivite Spesifite NPD (% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl) Klasik ELISA 1579 97-99 40-46 96-99 Vidas DD 639 98-100 40-49 98-100 Klasik Latex 364 87-96 48-62 83-94 Simplired 1317 82-91 65-71 94-97 Liatest 386 98-100 29-41 96-100

  32. D- dimer • ELISA(hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 • Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite >%99 • Latex • SimpliRed (kalitatif aglutin.)sensitivitesi daha düşük! • PE kanıtlanmış olgularda : • - NegatifLatex D-dimer% 30 • -Negatif simpliRed% 15

  33. Soru :D- dimer testi aşağıdakilerden hangisinde yüksektir (> 500ng/ml) ? A- Akciğer kanseri B- pnömoni C- venöz tromboemboli D- gebelik E- hepsi

  34. D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ? Pozitif D-dimer testi tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz ! • Yoğun bakımda yatan hastaları • Post-op hastalar • Periferik damar hastaları • Kanser • İnflamatuar hastalıklar • İleri yaşlı hastalar • travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

  35. ELISA D - dimer testi Negatif D-dimer testi tromboembolizmi tek başına ekarte ettiremez ! Klinik olasılık değerlendirmesi ile birlikte Pulmoner anjiyografi kullanımını % 10-15 azaltıyor Michiels JJ. Semin Thromb Hemost. 1998;24(4):413.

  36. EKG Akciğer Grafisi • Sağ dal bloğu • Sağ aks deviasyonu • Saat yönünde rotasyon • QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri • Sağ yüklenme • Psödoenfarkt • S1 Q3 T3 paterni S1 Q3

  37. Çalıştığınız kurumda ventilasyon –perfüzyon sintigrafisi yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

  38. Perfüzyon Sintigrafisi (Q) • Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir • Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar • İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar. • Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir.

  39. Ventilasyon Sintigrafisi (V) • Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. • Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.

  40. V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi • V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q • V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q • Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek • Uyumluluk PE olasılığı düşük • Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

  41. V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama PIOPED Kriterlerine göre: • Normal (0 probability) • Düşük olasılıklı (Low probability) • Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) • Yüksek olasılıklı (High probability) • Kesin tanı koydurucu • Hastaların %11’i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

  42. Yüksek Orta Düşük Yüksek 96 88 56 Orta 66 28 16 Düşük40 16 4 Normal / ~ normal 0 6 2 Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları % Sintigrafik olasılık Klinik olasılık PIOPED çalışması:Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .

  43. Yüksek olasılık Orta-düşük (non diyagnostik) Normal İleri inceleme yap(DVT,Angiography) VTE kesin VTE yok Tedavi yapma Tedavi yap Akciğer sintigrafisi (V/Q) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

  44. Çalıştığınız kurumda spiral-CT yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

  45. Spiral Bilgisayarlı Tomografi • Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar) • Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. • Multiple – detector BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler) • Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. • Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler • Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı • Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. • Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38 Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

  46. Çalıştığınız kurumda multislice-BT(BTPA) yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

  47. EKO Bulgular • Sağ ventrikülde dilatasyon • İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket • Triküspid geri akımı • VCİ’de genişleme • Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü hipokinezi, Torbicki A.P. Embolism, 1994

  48. EKO Kimlere yapılmalı? • Masif emboli kliniği olanlarada ilk tanı yöntemi. • İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır. • Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü Bakteriyel endokarditPerikard tamponadı * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

  49. EKO Kardiyak biyomarkerler • Troponin • Hafif ve kısa süre yükselir. (MI’a kıyasla) • Brain natriuretic peptide ( BNP) • Cut off değeri < 50 pg/ml • Troponin + BNP yükselirse sağ vent.disfonksiyonu • Her 2 marker’in Negatif prediktif değeri > %96 Kucher MD,ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32

More Related