Il sistema sanitario

1. Il sistema sanitario Organizzazione e Funzioni

2. Prima del SSN (1978) Sistema delle casse mutue: ogni categoria professionale era obbligata ad iscriversi alla propria cassa mutua, insieme ai famigliari a carico. Tutelava contro la malattia sul lavoro e rimborsava le spese ospedaliere. Diritto alla salute basato sulla condizione di lavoratore e non su quella di cittadino. Entità contributi e qualità prestazioni variavano sensibilmente a seconda della cassa di appartenenza. Il sistema non resse, le spese superavano le entrate e molte casse finirono in bancarotta. Schiacciate dai debiti.

3. L’avvento del SSN 1978 (IV Governo Andreotti, monocolore DC) Istituisce il Sistema Sanitario Nazionale (l. 23 dicembre 1978/833). Furono pagati i debiti delle casse mutue che vennero fatte confluire nel SSN.

4. I principi originari del SSN • Universalità della copertura assicurativa • Uguaglianza • Gratuità (fatta salva la possibilità di ticket per alcune prestazioni) • Globalità dei servizi offerti (diagnosi, cura, riabilitazione, igiene pubblica) • Solidarietà (il SSN è finanziato tramite imposte dirette progressive) • Democraticità delle scelte strategiche (prima comuni nominavano amministratori USL, ora regioni nominano direttore ASL) • Controllo pubblico • Unicità (niente privati)

5. La struttura organizzativa originaria Tre livelli di governo: • Nazionale: aveva la responsabilità del finanziamenti e della programmazione generale; • Regionale: aveva competenza relative solo alla rete ospedaliera; • Locale: funzioni tecnico-operative

6. La struttura organizzativa originaria Problema costitutivi: • Conflitti tra i diversi livelli; • Profondissima ingerenza dei partiti LOTTIZZAZIONE

7. Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del SSN Principi: • Competizione tra i fornitori; • Responsabilizzazione; • Intraprendenza imprenditoriale.

8. Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del SSN Dalle Unioni Sanitarie Locali (USL) alle Aziende Sanitarie Locali (ASL). ASL: personalità giuridica pubblica e autonomia gestionale. Aziende Ospedaliere (AO): gli ospedali più grandi diventano essi stessi aziende sanitarie in tutto analoghe alle ASL. Nel disegno normativo, si occupano delle prestazioni specialistiche.

9. Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del SSN Dai COMITATI DI GESTIONE ai DIRETTORI GENERALI MONOCRATICI. Dalla INTEGRAZIONE alla CONTRATTUALIZZAZIONE Integrazione: le USL erogavano direttamente tramite proprie strutture i servizi sanitari; Contrattualizzazione: le ASL hanno una funzione di committenza. Ogni ASL decide servizi erogare direttamente e quali commissionare a soggetti terzi.

10. Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del SSN Cambiamento status STRUTTURE PRODUTTRICI ACCREDITATE presso il SSN. Le loro prestazioni non erano più rimborsate in base ai giorni di degenza, ma in base al motivo del ricovero. Ciascuno poteva liberamente scegliere dove farsi ricoverare, senza previa autorizzazione della ASL

11. Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del SSN Assetto concreto: le ASL hanno però continuato di fatto a conservare anche una funzione di produzione – oltreché di committenza. Ciò ha impedito alla competitività di dispiegarsi

12. 1999 (Governo D’Alema): Riforma Bindi Rimette al centro la regolazione pubblica del sistema sanitario. Si torna, in parte, ad un sistema integrato. Ha neutralizzato gli elementi principale del modello contrattuale.

13. 2000-2001: la regionalizzazione del SSN Riforma 1992-1993: assegna alle regione poteri discrezionali in termini di PROGRAMMAZIONE, ORGANIZZAZIONE, FINANZIAMENTO dei servizi sanitari sul territorio. d.lgs. 56/2000: IRAP + addizionale IRPEF

14. 2000-2001: la regionalizzazione del SSN RIFORMA COSTITUZIONALE Titolo V (2001) Assistenza sanitaria: materia concorrente Le Regioni sono autonome nell’organizzare e gestire i servizi sanitari all’interno del proprio territorio. 2/3 spesa regionale riguarda la sanità

15. La struttura organizzativa autonoma I diversi modelli organizzativi si basano su due dimensioni: • Ruolo attribuito alle ASL • Livello di competizione tra fornitori pubblici e fornitori privati accreditati

16. Modello basato sulle ASL Esempi migliori: Emilia-Romagna e Toscana Ogni regione finanzia le aziende territoriali in base al numero di abitanti; Ogni ASL deve fornire una vasta gamma di cure sia primarie sia specialistiche; Ogni ASL decide in autonomia se affidare qualche servizio a terzi, oppure offrirlo in proprio.

17. Modello basato sulla regione Esempi migliori: Veneto e Marche Minore autonomia alle ASL. Ampi poteri di programmazione e regolazione rimangono in capo alla Regione. Il rapporto con le strutture accreditate è appannaggio della Regione. Sono previste forme di collaborazione tra le ASL

18. Modello basato sulla libera scelta Esempio migliore: Lombardia I principali ospedali sono diventati AO, esterni alle ASL. Ciascuno è libero di scegliere tra ospedale pubblici e ospedali privati. Gli erogatori pubblici e privati accreditati competono tra loro per accrescere le quote di mercato e sono remunerati a tariffa dalla ASL che esercita il ruolo di terzo pagatore.

19. Il livello organizzativo nazionale Il centro è costituito dal Ministero della Salute Suddiviso in quattro dipartimenti, ciascuno suddiviso in direzione generali

20. Organigramma Ministero della Salute

21. Il livello organizzativo intermedio In questo caso, il centro del livello è costituito dagli assessorati regionali competenti. Stabiliscono le priorità e coordinano l’azione della ASL.

22. Assessorato dell'igiene e sanità e dell'assistenza sociale della RAS • Direzione generale della sanitàServizio affari generali e istituzionali Servizio programmazione sanitaria e economico finanziaria e controllo di gestione Servizio dell'assistenza ospedaliera ed autorizzazioni e accreditamenti delle strutture sanitarie e socio sanitarie Servizio prevenzione Servizio sistema informativo, osservatorio epidemiologico umano, controllo di qualità e gestione del rischio Servizio della medicina di base, specialistica, materno infantile, residenziale e riabilitativa e dell'assistenza farmaceutica  • Direzione generale delle politiche socialiServizio affari generali Servizio attuazione politiche sociali comunitarie, nazionali e regionali Servizio programmazione e integrazione sociale  • Agenzia regionale della sanità • Osservatorio epidemiologico regionale per le dipendenze patologiche

23. Il livello organizzativo locale A questo livello operano le ASL e le AO Autonomia PATRIMONIALE, CONTABILE e IMPRENDITORIALE. Direttore Generale ASL: ha la responsabilità complessiva della ASL. Sindaci dei comuni appartenenti ad ogni ASL: non hanno reali poteri decisionali.

24. Il livello organizzativo locale Ogni ASL si articola in: • Dipartimento di prevenzione, tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro; • Distretto, eroga e coordina le prestazioni di primo livello; • Presidio ospedaliero, comprende uno o più ospedali. Eroga prestazioni specialistiche.

25. Tipico organigramma ASL

26. E in Sardegna? Il territorio sardo è suddiviso in 8 ASL: • Sassari (3 distretti) • Olbia (2 distretti) • Nuoro (4 distretti) • Lanusei (1 distretto) • Oristano (3 distretti) • Sanluri (2 distretti) • Carbonia (2 distretti) • Cagliari (5 distretti) È presenta anche una Azienda Ospedaliera: AO Brotzu.

27. Funzioni al livello nazionale Ministero della Salute: • Pianificazione • Finanziamento • Regolazione • Gestione Ma soprattutto: definisce i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza)

28. Funzioni al livello nazionale LEA: prestazioni che il SSN garantisce in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Ogni Regione può fornire prestazioni ulteriori rispetto a quelle essenziali. Es. cure dentarie e fisioterapia In Sardegna la fisioterapia è fornita a tutti, ma dietro pagamento di un esiguo ticket.

29. Funzioni al livello nazionale Finanziamento: la parte di risorse attribuite tramite la fiscalità generale viene determinata sulla base dei LEA. Pianificazione: questa funzione si esplica nella predisposizione del PIANO SANITARIO NAZIONALE Regolazione: regola ambiti quali la profilassi (cioè: la prevenzione) delle malattie infettive, servizi veterinari, controllo delle professioni sanitarie. Gestione: gestisce gli Istituti di cura a carattere scientifico Es. Istituto di ricovero e cura per anziani Irccs VIA DELLE CICALE, 11, Cagliari ( Sardegna)

30. Funzioni al livello nazionale Tre organi coadiuvano il Ministero: Consiglio Superiore di Sanità (CSN): consultivo. Istituto Superiore di Sanità (ISS): ricerca e sperimentazione. Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS): supporto alle regioni tramite ricerca, monitoraggio, valutazione, formazione e innovazione

31. Funzioni a livello regionale Le regioni decidono le priorità e le risorse relative in ordine al proprio territorio. Equilibrio finanziario: da raggiungere tramite prelievi ulteriori rispetto a quelli statali utili a fornire servizi extra rispetto ai LEA. Monitoraggio: l’assessorato (nelle sue varie articolazioni) deve monitorare efficienza, efficacia e appropriatezza dei servizi forniti, anche e soprattutto dalle strutture accreditate.

32. Funzioni a livello locale ASL: prevenzione, cura, riabilitazione (committenza e produzione) AO: solo produzione di servizi specialistici La Giunta nomina il direttore generale della ASL, il quale nomina il direttore amministrativo e quello sanitario.

33. Funzioni a livello locale Funzioni del distretto: organizzare e garantire assistenza primarie, ambulatoriale e domiciliare. Coordina medici di medicina generale, pediatri, servizi di guardia medica, strutture ospedaliere accreditate.

34. Funzioni a livello locale Funzioni del dipartimento di prevenzione: profilassi malattie infettive, igiene degli alimenti, prevenzione delle malattie cronico-degenerative. IRCSS AO Presidi ospedalieri OSPEDALI