Ileus - conservatieve behandeling

1. Ileus - conservatieve behandeling C. Verhagen Medisch Oncoloog, consulent palliatieve zorg UMCN St’Radboud NIJMEGEN COPZ NIJMEGEN

2. Ileus • Obstructie van de dunne of dikke darm • Toename van vocht in de darm proximaal • orale inname • speeksel (0.5-1.5 L), maagsap (1-1.5L) • gal, pancreas, dunne darm (5-9L) • Kliniek • Misselijkheid, braken, (koliek) pijn • opgezette buik, obstipatie • vocht & mineralen verlies, hypovolaemie, uraemie • koorts, leukocytose en/of peritoneale prikkeling

3. Hoge ileus snel braken vocht-mineralen verlies gastroparese geen opgezette buik, kolieken of ileus peristaltiek defaecatie gaat door Lage ileus misselijkheid kolieken opgezette buik Hypovolaemie ileus peristaltiek defaecatie stoornis laat braken mineralen verlies Ileus niveau

4. (Passage belemmering oesophagus / maag) “Squashed stomach” syndroom (Gastroparese) (Combinaties van) problemen zonder ileus Differentiaal diagnose ileus • misselijkheid / braken en obstipatie (vincristine, • morfinomimetica, anticholinergica etc.) • ascites, hepatomegalie, (retro)peritoneale tumor • terminale cachexie (uraemie, leverinsufficiëntie) • Gastroenteritis - sepsis

5. Oorzaken van ileus • Obstructie ileus • Maligne (obstructie, invaginatie, constrictie, adhaesie) • Benigne (adhaesie, strictuur, volvolus, faecale impactie) • Paralytische ileus • Maligne (peritonitis carcinomatosa, wandinfiltratie, retroperitoneaal plexuslaesie, dwarslesie, paraneoplastisch) • Medicamenteus (morfine, vincristine, anticholinergica) • Mineralen stoornissen ( kalium, magnesium, calcium) • Diabetes • Lever- / nier-insufficiëntie • Terminale cachexie

6. Voorkomen obstructie ileus • 3% van alle patiënten met kanker • 6% primair-25% pancreas carcinoom • 17% - .. maagcarcinoom • 15% - 20% coloncarcinoom • 14% - 42% ovarium carcinoom • Zeer grote variatie in getallen

7. Oorzaken obstructie ileus Gastro-duodenaal 11% Dunne darm 48% Dikke darm 37% (comb. 4%) Primair 95% maligne Secundair 95% maligne Primair 9% maligne 71% adhaesies Secundair 28-33% benigne Primair 67-90% maligne 9% volvolus Secundair 10-48% benigne

8. Betrokken tumoren obstructie ileus Gastro-duodenaal Dunne darm Dikke darm Maag Pancreas Galwegen Sarcoom Grawitz Kiemceltumor Lymphoom Gist Carcinoid Sarcoom Ovarium Colon Maag Pancreas Melanoom Colon Ovarium Prostaat Mamma

9. Presentatie ileus • Acuut - subacuut - sluipend • Compleet - incompleet • Continue - intermitterend • Laag - tussenvorm - hoog • Mechanisch (obstructie) - paralytisch • Enkelvoudig - mengvormen • Enkelvoudige - multiple oorzaken • Enkelvoudig - meervoudige morbiditeit

10. Diagnostiek ileus • Kernsymptomen • Misselijk / braken 68-100% • Koliek pijn 72-76% • Continue pijn 91-92% • Overige symptomen • Opgezette buik • “ileus peristaltiek” • gestoorde defaecatie

11. Behandeling ileus • Maximaal curatief van opzet naast symptoom behandeling • Maximaal conservatief naast symptoom behandeling • Palliatie alleen

12. Maximaal curatief behandeling • Argumenten voor • Eerste ileus episode • Acuut, obstructief, dikke darm, jonge patiënt, behandelbare tumor of goede prognose, goede algemene conditie, geen co-morbiditeit, mogelijk benigne oorzaak • Behandelwens patiënt

13. Maximaal conservatief • Argumentenvoor • recidiverend, intermitterend, geleidelijk ontstaan • voorheen inoperabel, paralytisch, ascites, peritonitis ca., multiple abdominale tumoren, uitgebreid retroperitoneale tumor, niet/nauwelijks behandelbare tumor, prognose 6-18 wk, redelijke algemene conditie, beperkte co-morbiditeit • Beperkte behandelwens patiënt

14. Maximaal palliatief • Overweeg symptomatisch alleen • recidiverende volledige obstructie • ontbreken chirurgische mogelijkheden, verleden matig effect conservatieve therapie of geen effect na 3-5 dagen, onbehandelbare tumor, prognose < 6 weken, slechte algemene conditie, uitgebreide of ernstige comorbiditeit • ontbreken behandelwens patiënt

15. StappenplanWat is uw behandelintentie (curatief - palliatief) • Twijfelt u aan ileus: • Behandel eerst oorzaak of symptomatisch • misselijkheid en of braken • buikpijn • opgezette buik (ascites?) • verstoord defaecatie-patroon • andere systeem ziekte

16. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: • Sluit peritonitis, sepsis, (dwarslesie, mesenteriaal trombose), retroperitoneale massa uit • Start maximaal conservatieve therapie • Saneer huidige medicatie • Maaghevel (decompressie) (hogere ileus) • Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus) • Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen, glucose • Start prokinetica (metoclopramide, carbachol) • Behandel bijkomende symptomen • Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

17. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: • Maximaal conservatieve therapie • Succes binnen 5 dagen: • Herhaal stappenplan • Indien u hier aankomt hervat orale voeding geleidelijk

18. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: ja • Maximaal conservatieve therapie • Geen succes binnen 5 dagen • Overweeg palliatieve therapie alleen • Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige co-morbiditeit, staken parenteraal vocht: • korte prognose enkele dagen maximaal 14

19. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie: • Rigoureus rectaal laxeren • Medicatie saneren • Oraal laxantia toevoegen na rectaal resultaat • Vermijd gebruik butylscopolamine parenteraal • Vermijd gebruik prokinetica • Behandel overige symptomen • Overweeg mogelijkheid (partiele) obstructie • Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

20. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum)  10%: • Fitte patiënt (maximale therapie) • unifocaal stricturerend • geen paralyse distaal, geen peritonitis of ascites • Behandeling: • Maaghevel • Rehydratie, corrigeer mineralen stoornissen • Overweeg plaatsen stent / chirurgie • Behandel primaire oorzaak / co-morbiditeit

21. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum)  10%: • Niet fitte patiënt etc. (maximaal conservatief) • Behandeling: • Maaghevel / rehydratie, corrigeer mineralen • Eventueel stent • Eventueel jejunum voeding-sonde • Protonpompremmer (vocht, zuur & mineralenverlies) • Prokinetica • Somatostatine (vochtverlies) • Behandeling overige klachten, primaire-, co-morbiditeit

22. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum): nee • Operabele aandoening distaal van duodenum: • Fitte patiënt (maximale therapie) • niet eerder chirurgisch onbehandelbare obstructie • geen peritonitis, ascites, multiple abdominale tumor • Behandeling: • Operatie • na rehydratie, correctie mineralen stoornis • maximaal conservatief & symptoombehandeling tot OK

23. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum): nee • Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt • Maximaal conservatieve therapie • volgende dia

24. Maximaal conservatieve therapie ileus distaal van duodenum • Behandeling • Saneer huidige medicatie • Maaghevel (decompressie) (hogere ileus) • Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen, glucose • Protonpompremmer (vocht, zuur & mineralenverlies) • Prokinetica bij afwezigheid kolieken • Somatostatine (vochtverlies) • antiemetica (serotonineremmers omstreden!) • Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus) / later ook oraal • Butylscopolamine bij kolieken zonder paralytische element • Diclofenac bij kolieken & paralytische component • Beperkt oraal voeden soms mogelijk • Behandel bijkomende symptomen • Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

25. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum): nee • Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt • Maximaal conservatieve therapie • Succes binnen 5 dagen • Loop het stappenplan nogmaals langs • Indien u hier uitkomt orale voeding uitbreiden

26. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum): nee • Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt • Maximaal conservatieve therapie • Geen succes binnen 5 dagen & • Obstructie volledig en continue: Nee • Heroverweeg voortzetten maximaal conservatieve therapie • Overweeg palliatieve therapie alleen

27. Stappenplan • Twijfelt u aan ileus: nee • Betreft het een paralytische ileus: nee • Betreft het alleen faecale impactie:nee • Hoge obstructie ( duodenum): nee • Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt • Maximaal conservatieve therapie • Geen succes binnen 5 dagen & • Obstructie volledig en continue: Ja • Overweeg palliatieve therapie alleen • Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige co-morbiditeit, staken parenteraal vocht: • korte prognose enkele dagen maximaal 14

28. Stappenplan (wat is uw behandelintentie curatief - palliatief) • Twijfelt u aan ileus: ja: conservatief () • nee  • Betreft het een paralytische ileus: ja:  • nee   geen baat < 5 dg: P • Betreft het alleen faecale impactie:ja:  • nee  • Hoge obstructie ( duodenum): ja: (fit) chirurgie  • nee  (niet fit)  • Operabele aandoening distaal van duodenum: ja: chirurgie () • nee of niet fitte patiënt  • Maximaal conservatieve therapie: ja:  • Geen succes binnen 5 dagen  wel:  • Obstructie volledig en continue: nee: / P (??) • ja  • Overweeg palliatieve therapie alleen (P)

29. Diagnostiek ileus • Anamnese • Lichamelijk onderzoek (ook RT) • Laboratorium • Buik overzicht, evt. CT-Scan