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男性不育诊疗进展

男性不育诊疗进展. 陈振文 国家人口计生委科研所. 男性不育诊疗的新进展： 诊断 常规治疗 辅助生殖技术. 男性不育诊疗的基本规范： 病史、体格检查（一般检查和专科检查）、实验室检查及其他辅助检查 药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术 WHO 男性不育标准化检查和诊疗手册（英文版 2000 ，中文版 2007 ）. 男性不育的诊断. 病史 体格检查 实验室检查 影像学及其他检查. 病史采集. 原发还是继发不育？自然不育的时间？ 既往的诊疗情况？ 可能影响生育的病史？

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男性不育诊疗进展

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Presentation Transcript

  1. 男性不育诊疗进展 陈振文 国家人口计生委科研所

  2. 男性不育诊疗的新进展： • 诊断 • 常规治疗 • 辅助生殖技术

  3. 男性不育诊疗的基本规范： • 病史、体格检查（一般检查和专科检查）、实验室检查及其他辅助检查 • 药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术 • WHO男性不育标准化检查和诊疗手册（英文版2000，中文版2007）

  4. 男性不育的诊断 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查 • 影像学及其他检查

  5. 病史采集 • 原发还是继发不育？自然不育的时间？ • 既往的诊疗情况？ • 可能影响生育的病史？ • 发热、药物、手术、外伤、泌尿生殖系炎症、性传播疾病以及全身性疾病（DM、TB、甲亢、肾衰）等；其他因素如环境职业因素、不良生活习惯等。

  6. 体格检查 • 一般检查： • 身高、体重、血压、毛发分布、乳房等 • 专科检查： • 阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管、精索静脉、腹股沟区、前列腺及精囊等。

  7. 实验室检查 • 精液常规分析 • 性激素：FSH、T、PRL、LH以及抑制素B等 • 遗传学分析：染色体核型分析、Y染色体微缺失、CF基因突变等 • 其他：血常规、血沉、HIV、尿常规、性高潮后尿液、前列腺液等

  8. 其他辅助检查 • 生殖系B超 • 超声多普勒 • 下丘脑垂体 CT / MRI • 睾丸活检

  9. 男性不育诊断的进展 • 精液常规分析——WHO第5版手册 • 评估精子功能的新指标： 精子DNA完整性、精子凋亡等

  10. 精液常规分析——WHO第5版手册 • 精液常规分析是男性不育实验室检查的重要内容。 • 2010年，WHO制定出版了“人类精子检查与处理实验室手册”，重新对精液常规分析的技术操作、结果判断等方面进行了规范。 • 2011年2月，该手册中文版正式由人民卫生出版社出版发行。

  11. 在新版手册中，关于“精液分析”的修订主要涉及：在新版手册中，关于“精液分析”的修订主要涉及： • 精液的采集和初步肉眼观察； • 精子浓度和精子总数的测定； • 精子活动力分级； • 精子形态学评估； • 精液参考值范围。

  12. 精液采集和体积测定 根据重量间接计算精液体积，假定精液比重为1 g/ml（实际为1.014 g/ml ） 来计算 。（首选方法） 1、秤取容器的重量， 2、秤取装有精液的容器的重量， 3、计算重量之差（g = ml） 在收集精液的容器中 直接测量

  13. 精子浓度和总数的测定 WHO4 WHO5 精子密度 精子浓度 • 精子总数/每次射精：更能准确反应睾丸生精功能和输精管道通畅程度。 • 精液质量的评估要检测2~3次精液标本，获取基线数据。

  14. 精子浓度和总数的测定 • 简化精液稀释方法 • 增加计数池的面积 • 每份标本均采用两次取样、两次稀释和两次计数，每次计数至少200个精子，且两次计数在95%可信区间内。

  15. 精子浓度和总数的测定 WHO5 更少更低 1+19 1+4 1+1 >100 16-100 2-15 3个格 (#4, 5, 6) 1排(20 nl) WHO4 更多更高 1+49 1+19 1+9 1+4 >200 40-200 15-40 <15 中央格 (#5) 5, 10, 25小正方形 稀释 个数 / HP 观测 12 factors 很少有200个精子 3 factors 总是有200个精子

  16. 精子数低的标本的检测 • 当精子浓度过低时，精子的计数常常存在很大的抽样误差，而且需要检测很多个显微视野，尤其是检测离心后的充满碎片杂质的片子往往不够清晰，因此“无精子症”的诊断容易受到影响。 • 新版本建议：根据检测目的和要求的不同，对“少精子症”和“可疑无精子症”的标本分别采用不同的处理方法。

  17. 精子数低的样本：不必精确测定时 • 粗略估计 如果<4/×400 HPF (或<16/×200 HPF)，则说明浓度为 “< 2×106 /ml” • 存在精子吗？ 取1 ml 精液，离心3000g×15 min；弃上清，留下50μl液体； 取2份10μl 沉淀加于载片，分别加盖22mm×22mm盖片(20μm深)； 观察整个盖片，如果发现精子，则为“隐匿精子症”。 • 存在活动精子吗？ 将40 μl 精液置于 24mm×50mm 盖片下 (33μm深)； 观察整个盖片 ，如发现活动精子，则计数活动精子的个数。

  18. 精子数低的样本：需要精确评估时减少稀释倍数、测定更大的体积精子数低的样本：需要精确评估时减少稀释倍数、测定更大的体积 福尔马林1:1稀释， Hoechst 33342染色，荧光显微镜检测 福尔马林1:1稀释，相差显微镜检测 计数所有9个格子=900 nl 计数所有计数池= 25,000 nl 如果观察到<25 个精子, 表明“<56,000/ ml” 或 “<2,000 /ml”

  19. 精子活动力评估 • 精子前向运动的情况与受孕具有密切的关联；新版手册对精子活动力的分类方法进行了修订。 • 精子活动力的分类 前向运动（Progressive motility，PR） 非前向运动（Non-progressive motility，NP） 不运动（Immotility，IM ）

  20. 精子活动力分级 按以下标准评估： WHO4 WHO5 不动d级 IM 非前向运动c级 NP 前向运动PR 慢速b级 快速a级（>25um/s，37℃） 以往将前向运动精子分为快速和慢速，以37℃时速度>25μm/sec作为a级。但是对于技术员来说，很难如此精确无误地判断前向运动，新的分类方法更具有可操作性。

  21. 精子形态学：染色方法 • 推荐采用Papanicolaou、Shorr或Diff-Quik染色法。 • 使用光学显微镜观察，精子头部顶体区为浅蓝色、顶体后区为深蓝色，中段略呈红色，尾部为蓝色或红色。残余的胞浆小滴染成粉红色或橙红色。 • 采用Kruger’s严格形态学标准评估。

  22. 精液的参考值范围 • 新版手册对正常生育男性额精液参考值范围进行了修订。 • 为此，采纳了多个国家的千余份精液标本的原始数据，提供这些标本的男性均在最近曾使女方生育。 • 在数据统计方面，采用了单侧参考值区间、以第5百分位数作为参考值下限。

  23. 精液常规分析参考值范围（第5版）

  24. 精子功能的新指标 • 精子DNA完整性 • 精子细胞核DNA是遗传信息的载体，对于受精和胚胎发育至关重要。随着ART的广泛应用，精子浓度和活力不足对生殖的影响均可得到一定程度的克服，DNA的重要性就更为突出。 • 检测技术有TUNEL、精子染色质结构分析（SCSA）、精子染色质扩散（SCD）、彗星试验（Comet）等。

  25. 精子DNA损伤图像（SCD试验和Comet试验） 引自Actas Urol Esp.2007;31(2):120-131

  26. 精子功能的新指标 • 研究提示，精子DNA碎片化水平增高可能与男性不育、复发性流产相关，并可导致IVF/ICSI治疗周期中的受精率、妊娠率降低，流产率增高。 • 男性不育：谷龙杰,陈振文等（中国男科学杂志,2009）报道，一组不育男性精子TUNEL阳性率为16%，显著高于对照组的9.6%。 • 复发性流产：Carrell DT等（Arch Androl,2003）报道，复发性流产患者男方精子TUNEL阳性率显著高于已生育的男性或一般人群对照。 • ART不良结局：IVF后获得临床妊娠的夫妇精子SCD阳性率显著低于未获得妊娠的夫妇（谷龙杰,陈振文等.Fertil Steril,2009）；Zini A等（Hum Reprod, 2008）对11项相关研究进行meta分析，显示精子DNA碎片化与IVF/ICSI后流产有关。

  27. (-) (-) (+) (+) 不育患者，精子DNA碎片化为19.7% 对照，精子DNA碎片化为10.3% TUNEL法检测精子DNA碎片化 谷龙杰,陈振文等（2009）

  28. 森林图——精子DNA损伤与IVF/ICSI后流产有关 Zini A, et al. Hum Reprod 2008;23(12):2663-2668

  29. 精子功能的新指标 • 目前在精子DNA碎片化检测与自然或助孕的妊娠率之间的相关性还不能完全确立，有待进一步的研究，所以尚未被列为男性不育的常规检测项目；但随着研究的不断深入，该指标日益得到广泛的关注，有望在不久成为精液质量评估的又一个重要参数。

  30. 精子功能的新指标 • 精子凋亡 • 研究显示，精液中部分精子具有细胞凋亡的特征性改变；在不育男性的精液中，凋亡精子所占百分比显著增高。（张浩波等. Asian J Androl; 2008,10:227-235.） • 检测方法：TUNEL、Annexin-V等。

  31. 凋亡精子的Annexin-V/PI染色图片 • 绿色箭头所指为Annexin-V着色精子（AV+/PI-），具有凋亡的早期特征；红色箭头所指为两种染色同时着色精子（AV+/PI+），提示细胞膜完整性已经丧失。 引自J Membr Biol. 2011; 240(3): 165–170.

  32. 药物治疗和手术 • 男性不育常规用药 • 抗雌激素药物：他莫西芬、克罗米芬 • 促性腺激素：hCG、hMG • 抗氧化剂：维生素E、维生素C • 其他药物：左卡尼汀、己酮可可碱、微量元素

  33. 药物治疗和手术 • 新药：rhFSH（果纳芬，重组人类促卵泡素） • 辅助生殖治疗中常用的促排卵药物 • 用于男性低促性腺性性腺功能减退

  34. 为评估rhFSH在男性IHH患者中的有效性和安全性，在澳大利亚、欧洲、日本及美国开展了III期开放性临床研究。为评估rhFSH在男性IHH患者中的有效性和安全性，在澳大利亚、欧洲、日本及美国开展了III期开放性临床研究。 治疗方法：先以hCG 1000IU 每周3次或2000IU 每周2次治疗3-6个月使血清睾酮水平达到正常，再联合使用rhFSH 150IU 每周3次， 每3个月评估精液参数，至精子数达到1.5×106/mL，最长治疗时间为18个月。 结果：69%的患者精子数达到1.5×106/mL，平均治疗9个月；84%的患者有精子生成，平均治疗6个月。1/3的患者增加了rhFSH剂量至225IU 或300IU 每周3次。

  35. rhFSH的临床研究 研究还显示：睾丸体积大、BMI低于30kg/m2、性成熟晚，可能预示患者对rhFSH治疗的反应良好。 安全性研究：不良事件发生率低，仅在日本的研究数据显示有血清碱性磷酸酶水平升高以及体重增加等不良反应。

  36. 药物治疗和手术 • 中药新药： • 近年来，随着中医药研究的进步，多种针对男性不育的中药新药走出实验室，开始为患者服务。 • 如生精胶囊、玄驹胶囊、仙鹿口服液等，多是在中医经典方剂基础上，结合现代科技加以改良创新，对某些少弱精子症或性功能障碍导致的不育具有一定的疗效。

  37. 药物治疗和手术 • 手术治疗 • 显微外科输精管附睾吻合术：将显微外科技术引入输精管道重建手术中，可望提高手术后复通率及妊娠率。 • 张国喜、白文俊等（Asian J Androl,2009）报道49例输精管附睾吻合术，术后复通率为71.4%，妊娠率26.3%。 • Ho KL等 （Hong Kong Med J,2009）报道22例梗阻性无精子症患者的输精管附睾吻合术，复通率57%，自然妊娠率13.6%。

  38. 三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术

  39. 三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术

  40. 三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术

  41. 两种输精管-附睾显微外科吻合术结局比较 手术时间（min） 精子肉芽肿发生率（%） 复通率（%） T-VE: 65.8 20.8 91.7 C-VE: 67.7 58.4 54.2 C-VE ：传统端侧输精管附睾显微外科吻合术 T-VE ：三角端侧输精管附睾显微外科吻合术 T(min)：手术时间 G(%)：精子肉芽肿发生率 P(%)： 复通率

  42. 男性不育手术治疗结局 • 输精管显微外科吻合术复通率可高达90％，复孕率随着结扎时间延长而降低。 • 年限 复通率 复孕率* <3年 97％ 76％ 3～8年 88％ 53％ 9～14年 79％ 44％ >15年 71％ 30％ ---Belker，1469例输精管显微外科吻合术 • 术后复孕率高于ICSI、费用低，并可避免女方促排卵的并发症和取卵的风险。

  43. 辅助生殖技术 • 辅助生殖技术的发展，特别是ICSI的出现，使男性不育治疗的现状发生了革命性的变化。 • 随着新技术的不断涌现，以往难以治疗或根本无法治疗的不育症有了治愈的希望。

  44. 辅助生殖技术 • 荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）检测精子染色体 • 对存在某些染色体异常的男性，在开展ART治疗前采用FISH检测，可了解携带正常染色体的精子所占的百分比，预测ART成功的机会。

  45. 精子荧光原位杂交图像 精子细胞核被DAPI染成蓝色，红色信号为Y染色体着丝粒，绿色信号为X染色体着丝粒，箭头所指为异常精子。 引自: 同济大学学报;2011,32:24-27.

  46. 辅助生殖技术 • 经形态学选择的精子卵细胞浆内注射（Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection，IMSI） • 更高的放大倍数、更清楚显示精子的形态学 • 可望改善ART的结局参数Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:99.）

  47. 传统ICSI放大倍数 ×200-400；IMSI放大倍数可达×6000。据报道，采用IMSI选择形态正常精子治疗不育，可显著改善治疗结局。 ICSI IMSI

  48. 　正常形态和异常形态

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