1 / 38

DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ

DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ. YRD.DOÇ.DR.HAKAN AKBAYRAK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D. GİRİŞ EPİDEMİYOLOJİ KLİNİK BULGULAR CERRAHİ TEDAVİ REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP SONUÇ VE ÖNERİLER. GİRİŞ. DİYABETİK AYAK Kompleks bir problem “ETİYOLOJİK TRİAD". İSKEMİ. ENFEKSİYON.

mari-mccall
Télécharger la présentation

DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ YRD.DOÇ.DR.HAKAN AKBAYRAK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D

  2. GİRİŞ • EPİDEMİYOLOJİ • KLİNİK BULGULAR • CERRAHİ TEDAVİ • REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP • SONUÇ VE ÖNERİLER

  3. GİRİŞ DİYABETİK AYAK Kompleks bir problem “ETİYOLOJİK TRİAD" İSKEMİ ENFEKSİYON NÖROPATİ

  4. GİRİŞ • Dünyada 350 milyon kişi(%6.6) diyabet hastası, • Sağlık harcamalarının %20-40’ı, • Risk faktörü olmayan diyabetli hastalarda ayak ülseri  %7-10/yıl • Risk faktörü olanlarda ayak ülseri %25-30/yıl • Diyabetik ayak ülserli hastalarda majör amputasyon %5-8/yıl

  5. GİRİŞ • Diyabet, semptomatikperiferik arter hastalığı (PAH) prevalansını; • Erkek  3,5 kat • Kadın  8,6 kat • Diyabetik ayak ülserlerinin %50’si iskemik ve nöroiskemik kaynaklıdır.* • Diyabetiklerde PAH; • Multisegmental tutulum, • İnfrapopliteal yerleşim sık, • Zayıf kollateraller • Diyabetiklerde; Geç dönem PAH  Kritik Bacak İskemisi(KBİ) • Nöroiskemi = Diyabetik nöropati+ İskemi *Eneroth M, et al. Complexity of factors related to outcomeofneuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic footulcers: a cohort study. Diabetologia2009;52(3):398––407.

  6. GİRİŞ

  7. GİRİŞ ZAMAN = DOKU

  8. EPİDEMİYOLOJİ • Asemptomatik PAH veya klodikasyosu olan hastaların %5-10’u 5 yıl içinde KBİ’ne ilerlemektedir.* • KBİ’nininsidansı; • Avrupa-Kuzey Amerika 500-1000/milyon nüfus/yıl • Genel popülasyon 220/milyon nüfus/yıl** • ABD’de 150.000 yeni vaka/yıl • KBİ prevalansı 60-90 yaş grubunda; • Ortalama %1 (%0.5-%1,2) • KBİ’ndeE/K = 3/1* *Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features ofintermittent claudication: the Framingham Study. J Am GeriatrSoc 1985;33(1):13––8. • **Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control andneurogenicinflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev2008;24(Suppl 1):S40––4.

  9. EPİDEMİYOLOJİ • KBİ hastalarının, %50-75’inde serebrovasküler hastalık, %20’sinde ise KAH birliktedir. • KBİ’ne ilerleme riski; • Diyabetiklerde  4 kat • Kronik sigara içenlerde  3 kat • KBİ insidansı, diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara göre 10-20 kat daha yüksektir.

  10. KLİNİK BULGULAR DİSTAL KAN AKIMINDA MİKRODOLAŞIMIN BOZULMASI (Vazomotor adaptasyon, Kapiller dolum) KRONİK ARTERYEL AKIM YETERSİZLİK KRİTİK BACAK İSKEMİSİ • İskemik istirahat ağrısı • İskemik ülser/gangren • Hemodinamik değişiklikler • Trofik değişiklikler

  11. KLİNİK BULGULAR • İSKEMİK İSTİRAHAT AĞRISI • Ayak parmakları ve metatars başlarındaki ağrı, • Proksimaldenmetatars başlarına doğru, • 3 farklı klinik tablo : • Ağrı (-) Uyuşukluk /karıncalanma (+) Yatar pozisyonda şikayetleri(-) • Ağrı(+)  Ayakları sarkıtınca ağrı(-) • Ağrı(+)  Otururken ağrı (-)

  12. KLİNİK BULGULAR • İSKEMİK ÜLSER/GANGREN • Ayakta özellikle topuk ile 1. ve 5. metatars başlarını tutar. • Ülsere hastalarda 3 farklı klinik durumla karşılaşırız: • Arteryel yetersizlik çok şiddetli, derideki lezyon spontan veya minör travma sonrası olur. • Arteryel yetersizlik orta düzeyde, yara iyileşmesi kan akımı ve doku beslenmesi kötü olduğu için yetersiz. • Arteryel yetersizlik hafif, mevcut lezyona etkisi yok.

  13. KLİNİK BULGULAR • Hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesi: • Yüzeyelvenlerin dolgunluğu • Ankle-brachialindex (ABI) • Toe-brachialindex (TBI) • Parmak basıncı (toepressure) • Buerger Testi • Transkutanözparsiyel oksijen basıncı (TcPO2)

  14. KLİNİK BULGULAR • ABI değerlendirilmesi; • 0.91≤ABI≤1,30  Normal • ABI≤0,90  Vasküler hastalık(+) • 0,41≤ABI≤0,90 Hafif/orta KBİ • ABI≤0,40  şiddetli KBİ

  15. KLİNİK BULGULAR • TBI değerlendirilmesi: • TBI > 0,75 Normal • 0,25≤TBI≤0,7 hafif/orta KBİ • TBI < 0,25 şiddetli KBİ

  16. CERRAHİ TEDAVİ • KBİ, yaşam kalitesini çok etkileyen ve komorbiditesi yüksek pek çok seviyeyi tutabilen bir antitedir. • DİYABETİK KBİ HASTASINDA AMAÇ; • YARA İYİLEŞMESİNİ HIZLANDIRMAK, • EKSTREMİTEYİ KORUMAK, • MOBİLİTEYİ SAĞLAMAK, • YÜRÜME MESAFESİNİ ARTIRMAK.

  17. CERRAHİ TEDAVİ • AORTO-İLİAK HASTALIK(AİH) • AİH’TA CERRAHİ ALTERNATİFLERİ: • ANATOMİK OPERASYONLAR • Aorto(bi)femoral bypass(AFB) • İliofemoral bypass(İFB) • Aortoiliakendarterektomi(AİE) • EKSTRAANATOMİK OPERASYONLAR • Axillofemoral bypass • Femorofemoral bypass • Desendantorasik aorta-femoral bypass(DTAF)

  18. CERRAHİ TEDAVİ • AORTO(Bİ)FEMORAL BYPASS : • DiffüzAİH’ta, öncelikli tedavi seçeneği. • Hastaya yaklaşım : • Transperitoneal • Retroperitoneal • Laparoskopik • Kullanılan greft materyalleri : • PTFE(Politetrafloroetilen) • Jelatin kaplı polyester • Kollajen kaplı polyester • Dacrongreft

  19. CERRAHİ TEDAVİ AORTOBİFEMORAL BYPASS

  20. CERRAHİ TEDAVİ • 5738 hasta, uzun dönem çalışma ; (1970-2007)* • Operatifmortalite; • ABF  %4,1 • IFB  %2,7 • AIE  %2,7 • Morbidite ; • ABF  %16 • IFB  %18,9 • AIE  %12,5 • 5 yıllık açıklık oranları; • ABF  %79,8 • IFB  %74,1 • AIE  %81,7 *Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of directanatomicalopensurgicalmanagement of atheroscleroticaorto-iliacocclusivedisease. Eur J VascEndovascSurg. 2010 Apr;39(4):460-71. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.12.014. Epub 2010 Mar 20. Review

  21. CERRAHİ TEDAVİ • Ekstra-anatomik bypasslar düşük açık kalım oranları nedeniyle başka revaskülarizasyon seçeneği kalmayan hastalarda uygulanmalıdır. Operasyon 5-yıllık patensi(%) Axillo-femoral bypass 51 (44–79) Axillo-bifemoral bypass 71 (50–76) Femoralfemoral bypass 75 (55–92)

  22. CERRAHİ TEDAVİ AXİLLO(Bİ)FEMORAL BYPASS VE FEMOROFEMORAL BYPASS

  23. CERRAHİ TEDAVİ • İNFRAİNGUİNAL HASTALIK: • İnfrainguinal bölgede girişimler; • İzole cerrahi • Cerrahi+EndovaskülerHibrit • Endovasküler • İnfrainguinal hastalığın yer aldığı bölgeler: • Ana femoral arter(CFA) • Superfisyalfemoral arter(SFA) • Derin femoral arter(DFA)

  24. CERRAHİ TEDAVİ • Insitugreftler: • Vena safenamagna(VSM) • Vena safenaparva(VSP) • Femoralven • Kol venleri • Sentetik greftler: • PTFE(Politetrafloroetilen) • Otologvengreft • Jelatin kaplı polyester • Kollajen kaplı polyester • Dacrongreft

  25. CERRAHİ TEDAVİ • CFA lezyonlarında izole veya hibrit girişimlerle beraber yapılan endarterektomilerinprimer açık kalım oranları; • 1 yıllık %93 • 5 yıllık %91 • Hibrit vakalarda, stentsiz yapılan anjioplastilerde açık kalım oranları düşüktür. • Yaygın damar tutulumu olan KBİ‘sinde aortoiliak bölgeye yapılan girişimler sonrası CFA veya femoropopliteal bypass kombine edilir.

  26. CERRAHİ TEDAVİ • 5 yıllık patensi oranı; • Hibrit prosedür %60 • İzole PTA %68 • Stent ile PTA %77 • Profundoplastiyapılanlarda ekstremite koruma oranları: • 1 yıllık %67 • 3 yıllık %49 • 5 yıllık %36

  27. CERRAHİ TEDAVİ • Cerrahi tedavi, uzun SFA lezyonlarının tedavisinde altın standart tedavidir. • ÖzellileVSM, infrainguinal bölgeye yapılan bypass operasyonları için hala en uygun grefttir. • Femoropopliteal bypass sonrası 5 yıllık greft açıklık oranları: KlodikasyoKBİ • Ven %80 %66 • Above-knee PTFE %75 %47

  28. CERRAHİ TEDAVİ

  29. CERRAHİ TEDAVİ • BASIL* çalışmasına göre, amputasyona gitme açısından PTA ve bypass arasında fark yok. • 5 yıllık ekstremite koruma oranları; • PTA grubu  %78,2 • Bypass grubu  %91,8 • 5 yıllık sağkalım oranları; • PTA grubu  %49,2 • Bypass grubu  %57,1 * Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplastysevereischaemia of theleg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet2005;366:1925––34. *Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg(BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survivalby treatment received. J VascSurg 2010;51:18S––31S. *Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg(BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-freeand overall survival in patients randomized to a bypass surgeryfirstor a balloon angioplasty-first vascularization strategy.J VascSurg 2010;51:5S––17S.

  30. CERRAHİ TEDAVİ

  31. CERRAHİ TEDAVİ DİZ ÜSTÜ FEMOROPOPLİTEAL BYPASS

  32. CERRAHİ TEDAVİ DİZ ALTI FEMOROTİBİAL BYPASS

  33. CERRAHİ TEDAVİ • İnfrapopliteal bölgeye yapılacak bypasslardahedef damar, kalitesi en iyi olan damar olmalıdır. • İnfrapopliteal lezyonlara bağlı KBİ olan hastalarda ekstremite koruma içi standart tedavi olarak cerrahi revaskülarizasyon önerilmektedir. • Ancak endovasküler girişimler, infrapopliteal lezyonlarda daha az invazif iyi bir alternatif olarak önerilmektedir.

  34. CERRAHİ TEDAVİ • PREVENT III çalışmasında; • İnfrapoplitealrevaskülarizasyon yapılan KBİ hastalarında; • PerioperatifMortalite %2,7 • 1 yıllık ekstremite koruma  %88 • 1 yılık sağkalım  %84 • İNFRAPOPLİTEAL BÖLGEYE  VSM • Otologvengreftleri diğer alternatif greftlerden daha avantajlı. • Lombersempatektomi, amputasyonu önlemede etkisiz.

  35. REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP • KBİ hastalarının VSM ile revaskülarizasyonusonrası takiplerinde Asetilsalisilik asit (ASA) veya Dipiridamol ile kombine ASA kullanımı tromboza bağlı tıkanmalarda oldukça etkili. • Ticlopidin ve Vit K antagonistleri , vengreftbypasslarda kullanılabilir. • Venöz bypass /endovaskülerrevaskülarizasyonsonrası statin kullanımı açık kalma oranlarını ve ekstremite koruma oranlarını artırmaktadır.

  36. SONUÇ ZAMAN=DOKU • Diyabetik ayak hastasında, -revaskülarizasyonun gecikmemesi için- VASKÜLER HASTALIĞINERKEN TANISIçok önemlidir.

  37. SONUÇ

  38. TEŞEKKÜR EDERİM

More Related