Ictericia neonatal: aspectos prácticos.

1. Ictericia neonatal: aspectos prácticos. Dr. Miguel Altamirano Q.

2. Ictericia Neonatal • Definición: • Recién Nacido con bilirrubina sérica lo suficientemente elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y mucosas. • Niveles mayores de 5 mg/dL. Ped in review, 1994:15,422

3. Ictericia Neonatal

6. Ictericia Neonatal • Epidemiología • 66% términos. • 80% prematuros. • 75% readmisiones en 1° semana de vida • 5-25% patológica Semin Neonatol 2002; 7:101 Post Med 1999;6:167

7. Condicionantes fisiológicos para la hiperbilirrubinemia. • Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto: • Volumen eritrocitario mayor que adulto. • Vida media del eritrocito más corta. • Circulación entero hepática aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa) • Hipoalbuminemia fisiológica. • Nivel bajo de ligandina (proteína Y) • Sistema enzimático UDGT insuficiente •  de excreción hepática

8. Ictericia Neonatal:clasificación • 1. Ictericia fisiológica: • Inicio luego de 1° 24 hrs de vida •  de Bilis Total menor 5 mg/dl/día • Bilis Total < 17 mg/dl en RNT* • Bilis Total < 15 mg/dl en RNP* • Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. • Ictericia persistente < 1 semana en RNT • Ictericia persistente < 2 semanas en RNP • No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

9. Ictericia Patológica: Clasificación • 1. Excesiva producción de bilirrubina • Hemolíticas no inmunológicas: • Incompatibilidad de grupo sanguíneo • Rh ,ABO, Grupos sanguíneos menores • Hemolíticas inmunológicas: • Anomalías enzimáticas eritrocitarias • Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+) • Sepsis • Defectos de membrana eritrocitaria • Esferocitosis, eliptocitosis • Hemoglobinopatías • Talasemia • Otros • Sangre extravascular (cefalohematoma) • Policitemia

10. Ictericia Patológica:Clasificación • 2. Alteración en conjugación y o excreción • Mala conjugación intrahepática: • Crigler-Najjar (autosómico recesivo): • Tipo I: asociado a Kernícterus. • Tipo II: evolución hacia cronicidad. • Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo): • Clínica intermitente con niveles bajos. • Aumento circulación entero hepática • Obstrucción intestinal: duplicación intestinal. • Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal. • Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso. • Alteración hormonal • Hipotiroidismo • Hipopituitarismo

11. Ictericia Neonatal: clasificación. • 3.Ictericia por lactancia materna • Inicio entre 1 y 3º. Día. • Resuelve en 1° semana de vida. • Pérdida de peso significativa. • Riesgo alto de kernícterus. • No indicios de hemólisis. Semin Neonatol 2002; 7:135

12. Ictericia patológica: por Leche materna. • Inicio luego del 7º. Día. • Diagnóstico de exclusión. • Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. • Puede prolongarse más allá del primer mes. • Inhibidores de la glucoroniltransferasa: • Pregnano 3 alfa 20 beta diol. • Ácidos grasos libres no esterificados • Interleukinas 1 y 6. •  absorción intestinal • Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. • Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI

13. Prematuro tardío. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en eliminación de meconio Ictericia que inició en primeras 24 horas. Madre grupo O y/o Rh (-) Hijo previo que recibió fototerapia. Drogas: TMPSMX Raza: asiáticos y afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto Ictericia Neonatal:Factores de riesgo

14. Ictericia Neonatal • Estimación transcutánea con fotobilirrubinómetro: • Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción específica de bilirrubina) • Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra sérica. • Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl. • No utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y menores de 27 semanas

16. Laboratorios • Grupo sanguíneo materno y recién nacido • Bilirrubinas totales y fraccionadas. • Albúmina sérica. • Fórmula roja • % Reticulocitos • Morfologia de Glóbulos rojos. • Coombs indirecto y directo.

18. Ictericia hemolítica

19. Ictericia neonatal:Clasificación del riesgo. • Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

20. Manejo en ictericia neonatal. • Prevención. • Tratamiento: • Fototerapia. • Inmunoglobulina Humana • Exanguineotransfusión.

23. Ictericia Neonatal • Fototerapia • No hay rol de fototerapia profiláctica • Producción de fotoproductos hidrosolubles • Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible. • Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo excretado. • Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante. • Efectividad: • Dosis irradiancia • Área expuesta • DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.

24. Efectos adversos de fototerapia • Diarrea • Eritema cutáneo • Aumento de pérdidas insensibles • Síndrome de bebé bronceado • Quemaduras • Daño retina • Apneas • Distensión abdominal • Plaquetopenia • Hipocalcemia • Daño de DNA celular

25. Ictericia Neonatal • Tipos de luz: • Efectividad con espectro de energía cerca del máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango ideal 430-490 nm) • Luz azul • 425-475 nm. • Luz Blanca: • 380-700 nm. • Luz solar (poco útil)

26. Ictericia Neonatal • Inmunoglobulina IV: • Mecanismo • Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac • Acelera catabolismo:  Ac • Indicaciones: • Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión. • O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.

27. Ictericia Neonatal • Exanguinotransfusión

28. Ictericia neonatal

29. Efectos secundarios de la Exanguineotransfusión. • Trombosis. • Enterocolitis aguda necrotizante. • Infecciones virales • Bradicardia • Apneas • Vasoespasmos en extremidades. • Muerte 3/1000.

30. Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de evolución. • ICTERICIA POR LECHE MATERNA. • ENFERMEDAD HEMOLÍTICA • HIPOTIROIDISMO • ESTENOSIS PILÓRICA • SD. CRIGLER-NAJJAR. • HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.