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Seminario del fellow Marco De león E. Octubre 23 de 2012. Introducción Definición. Preámbulo. Preámbulo. Niveles de evidencia. A. B. C. DEFINICION DE FALLA CARDIACA. Anormalidad de la estructura o la función cardiaca que conlleva un fracaso
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Seminario del fellow Marco De león E. Octubre 23 de 2012
Introducción Definición
Preámbulo Niveles de evidencia A B C
DEFINICION DE FALLA CARDIACA Anormalidad de la estructura o la función cardiaca que conlleva un fracaso De el corazón para entregar oxigeno a una velocidad adecuada con el Requerimiento del metabolismo tisular, a pesar de presiones normales de Llenado (o solamente a expensas de presiones de llenado incrementadas) Para esta guía: Falla cardiaca se define clínicamente como un síndrome en el cual los pacientes Tienen síntomas (disnea, edema maleolar y fatiga) y signos (presión venosa yugular Elevada, crepitos pulmonares y latido del ápex desplazado) típicos resultantes de una Anormalidad estructural o funcional cardiaca.
Edema Fatiga Disnea Ingurgitación venosa Crepitos Ápex desplazado Síntomas y signos cardinales de falla cardiaca
Principales cambios con relación a las guías de 2008 Se amplia la indicación para los antagonistas de receptores de ALDOSTERONA Una nueva indicación para el inhibidor del nodo sinusal IVABRADINA Se amplia la indicación para la terapia de re sincronización cardiaca Nueva información sobre el papel de la Revascularización coronaria en la Falla cardiaca Reconocimiento del uso creciente de los dispositivos de asistencia ventricular La aparición de intervenciones valvulares trans catéter.
Diagnostico Epidemiologia Síntomas Curso
Fracción de eyección ventricular y Q VFD - VFS FEV = VFD x 100 100 ml 200 ml 25 % = 25 ml 25 % = 50 ml La FEV se considera importante como factor pronostico y como parámetro De selección para los estudios clínicos (medida por ECO o Radionúclidos) ya Que en la mayoría de ellos la eficacia de la terapia ha sido evaluada en FEV < 35 %.
SINTOMAS Típicos y SIGNOS Específicos DE FALLA CARDIACA • Desaliento • Ortopnea • Disnea Paroxística Nocturna • Tolerancia reducida al ejercicio • Fatiga (Recup. Tardía post ejercicio) • Edema maleolar • Presión venosa yugular elevada • Reflujo Hepato-yugular • Galope (S3) • Desplazamiento lateral del PMI • Soplo Cardiaco • TIPICOS • MAS ESPECIFICOS • MENOS TIPICOS • MENOS ESPECIFICOS • Tos nocturna • Sibilancias • Ganancia de peso (> 2 kg por semana) • Perdida de peso en HF avanzada • Sensación de Hinchazón • Perdida de apetito • Confusión (especialmente en ancianos) • Depresión • Palpitaciones • Sincope • Edema periférico (Tobillos, sacro o escrotal) • Crepitos pulmonares • Efusión pleural • Taquicardia • Pulso irregular • Taquipnea (> 16 por minuto) • Hepatomegalia • Ascitis • Caquexia (perdida de tejido)
Curso y terminología FALLA CARDIACA: Usado para describir el síndrome sintomático graduado según la NYHA DISFUNCIÓN SISTOLICA ASINTOMATICA DE VI: Quien nunca ha exhibido signos o síntomas típicos o los que tienen anormalidades cardiacas subyacentes. ESTABLE: Paciente tratado con síntomas y signos que permanece sin cambios por lo menos un mes. DESCOMPENSACIÓN: Paciente crónico , estable que deteriora su HF (Aguda - Subaguda) CONGESTIVO: HF aguda o crónica con evidencia de retención de agua y sodio
Terminología relacionada a severidad De los síntomas La correlación de la CF de la NYHA con el rango de severidad sintomática se establece Como: I = Asintomático II = leve III = moderado IV = severa. Destacando que la severidad de los síntomas correlaciona pobremente con la función ventricular pero en alto grado con el pronostico La clasificación de KILLIP se reserva para describir la severidad de la condición de Un paciente en el contexto de un IAM
Epidemiologia, etiología, fisiopatología e historia natural de la HF 1 – 2 % de la población desarrollan HF con prevalencia creciente > 10 % en mayores de 70 años • Causas: • Enfermedad coronaria (2/3 de casos HF- REF) • HTA y Diabetes • Infección viral previa (conocida o inadvertida) • Abuso de alcohol • Quimioterapia (Doxorubicina o trastuzumab) • Idiopática (componente genético) Sistema RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Sistema nervioso autónomo SIMPATICO Inestabilidad Eléctrica y alteraciones Estructurales
Diagnostico de Falla cardiaca • Signos y síntomas típicos, menos típicos, específicos y mas específicos • Investigaciones esenciales • ECOCARDIOGRAMA • Función sistólica y diastólica • estado valvular • volúmenes • contractilidad. • ELECTROCARDIOGRAMA • Ritmo y conducción eléctrica • Hipertrofia y ondas Q • TEST DE LABORATORIO • Creatinina , glicemia, enzimas hepáticas. • Hemograma • TSH+ T4 y electrolitos • Troponina y BNP. • Radiografía de Tórax • RESONANCIA NUCLEAR • GAMAGRAFIA • CATETERISMO (PCI)
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluación De pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada ECOARDIOGRAFIA TT Anatomía cardiaca: Volúmenes, geometría, masa. Función cardiaca: Motilidad, función valvular, presión de AP, pericardio. ECOCARDIOGRAFIA TE Enfermedad valvular Compleja Sospecha de Endocarditis Enfermedad cardiaca congénita Presencia de trombos en apéndice atrial izquierdo en FA ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS Con ejercicio o farmacológica identifica la presencia y extensión de Isquemia inducida y áreas de viabilidad miocárdica
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluación De pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Es considerada como el GOLD STANDART en cuanto a precisión y reproductibilidad en relación A volúmenes, masa y motilidad de pared. Es la mejor alternativa en pacientes sin diagnostico por Ecocardiografía. • Indicaciones: • Identificación de enfermedades inflamatorias e infiltratívas • Sospecha de tumores cardiacos • Sospecha de cardiomiopatías • Sospecha de enfermedad pericárdica • Enfermedades cardiacas congénitas complejas • Limitaciones: • Falta de disponibilidad • Implante de ciertas prótesis o implantes metálicos • Tasa de filtración glomerular < 30 ml / min si uso de Gadolinio • Costos.
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluación De pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISION DE FOTON UNICO y VENTRICULOGRAFIA CON RADIONUCLIDOS (SPECT): Indicada para evaluar isquemia y viabilidad si se sospecha CAD, provee información Diagnostica y pronostica, función y volúmenes ventriculares. Expone al paciente a Radiación Ionizante. TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISON DE POSITRONES (PET): Sola o con CT evalúa isquemia y viabilidad Limitaciones: disponibilidad, radiación y costos. ANGIOGRAFIA CORONARIA: Considerar en presencia de angina con historia de CAD, estudio no invasivo positivo Para isquemia, isquemia potencialmente reversible o ante HF aguda con inestabilidad Hemodinámica o edema pulmonar y sospecha de evento coronario. En enfermedad Valvular cuando se planea corrección quirúrgica. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC): Como método no invasivo para visualizar anatomía coronaria.
Otras Investigaciones BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Objetivo diagnostico en cardiomiopatías restrictivas o infiltratívas, sospecha de Miocarditis. TEST DE EJERCICIOS Si normal, excluye diagnostico de HF sintomática. Indicado para evaluar origen cardiogenico vs pulmonar de síntomas de disnea y fatiga cuando se evalúa intercambio gaseoso. EVALUACIÓN GENETICA En cardiomiopatías Hipertróficas o dilatadas idiopáticas y Bloqueo AV o Historia Familiar de MS inexplicada prematura cuando un CDI podría estar indicado. MONITOREO ELCTROCARDIOGRAFICO AMBULATORIO (HOLTER) Ante síntomas sugestivos de arritmia o bradicardia (palpitaciones o sincope) Monitoreo de FV en pacientes con FA, episodios silentes de isquemia y bradicardia, Disturbios de conducción que puedan causar o exacerbar la HF.
Pronostico Etiología Diabetes Concentración BNP Disfunción RENAL Anemia Edad Hiperuricemia Clase NYHA El establecimiento del pronostico es particularmente importante Cuando se asesora a los pacientes sobre dispositivos y cirugía (incluyendo trasplante) y se planea el fin de la vida con los pacientes, su familia y cuidadores.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA FALLA CARDIACA SITOLICA OBJETIVOS: Aliviar los signos y síntomas Prevenir hospitalizaciones Mejorar la sobrevida BETA Bloqueador Inhibidor de la ECA Bloqueador de receptores de ANGIOTENSINA (BRA) Antagonista de receptores mineral corticoides (MRA) IVABRADINA DIURETICOS
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inh. ECA) CONSENSUS Study Cooperative North scandinavianEnalaprilSurvivalStudy SOLVD Study Study of Left Ventricular Dysfunctiontreatment
ATLAS Trial Assessment of TreatmentwithLisinoprilAnd Survival 3164 pacientes con moderada a severa HF RRR de 15 % en muerte y hospitalización a altas dosis SOLVD Prevention= asintomáticos con disfunción sistólica RRR 20 % en muerte y Hospitalización por HF SAVE SurvivalAnd Ventricular Enlargement (Captopril) AIRE AcuteInfarctionRamiprilEfficacy (Ramipril) TRACE TrandolaprilCardiacEvaluation (Trandolapril) RRR 26 % en muerte 27 % en HF Hospital PRECAUCIONES: Empeoramiento de la función renal Hiperkalemia, tos, angioedema, Hipotensión sintomática Recomienda en potasio normal y Depuraciones > 30 ml / min o Cr. < 2.5 mg
Beta bloqueadores CIBIS II CardiacInsuficiencyBisoprololStudy COPERNICUS Carvedilol ProspectiveRandomizedCumulativeSurvival MERIT – HF Metoprolol RandomizedInterventionTrial in CongestiveHF Randomizados cerca de 9000 pacientes con falla cardiaca sintomática Leve a severa a placebo o a Beta Bloqueador (Bisoprolol, Carvedilol o Metoprololsuccinato). Mas del 90 % tenían Inh. De la ECA En general mostraron RRR de mortalidad 34 %, hospitalización en un 28 – 36 % en el primer año de iniciado del tratamiento. Resultados soportados Por otros estudios como el SENIOR en > 70 años con FEV > 35 % en quienes RRR de muerte y hospitalización cardiovascular en 14 %
Otros estudios que soportan el uso de Beta Bloqueadores BEST (Beta BloquerEvaluation of SurvivalTrial) = BUCINDOLOL No mostro reducción de la mortalidad. COMET (Carvedilol orMetoprolol EuropeanTrial) Mostro que carvedilol incrementa la sobrevida comparado con Metoprolol Tartrato de corta acción, diferente al Metoprolol succinato De larga acción usado en el MERIT – HF. La continuidad de los beta bloqueadores durante un episodio de Descompensación se ha mostrado segura aunque puede ser necesaria Una reducción de la dosis. La suspensión temporal solo se recomienda Si hay estado de Choque o severa hipo perfusión pero deben reiniciarse Antes del alta.
Antagonistas de Receptores Mineralo corticoides ALDOSTERONA EPHESUS Study EMPHASIS - HF Espironolactona y Eplerenone RALES: RandomizedAldactoneEvaluationStudy 1663 pacientes con FEV < 35 % y CF NYHA III – IV Placebo vs Espironolactona 25 á 50 mg día RRR de muerte 30 % y Hospitalización 35 % a 24 meses
EPHESUS EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficaccy and SurviveStudy 6632 pacientes de 3 – 14 días post IAM con FEV < 40 % y HF o Diabetes Placebo vs EPLERENONE 25 á 50 mg día más tratamiento convencional Inh. ECA o BRA en 87 % de los pacientes Beta Bloqueador en 75 % de los pacientes RRR de 15 % en Muerte de cualquier causa EMPHASIS – HF 2737 Pacientes > 55 años, CF NYHA II y FEV < 30 % (< 35 % si QRS era > 130 ms) Con BNP elevado y por lo menos una hospitalización por HF en los 6 meses previos Bajo tratamiento con Inh. de la ECA, BRA, o ambos y un Beta Bloqueador. EPLERENONE 50 mg día RRR de 27 % en combinación de muerte cardiovascular y Hospitalización por HF 24 % de RRR en muerte de cualquier causa 24 % de RRR en muerte cardiovascular 23 % de RRR en Hospitalización de cualquier causa 42 % de RRR en Hospitalización por HF
Efectos secundarios de espironolactona y Eplerenone • Hiperkalemia • Deterioro de la función renal (especialmente en ancianos) • Disconfor mamario y ginecomastia (10 % comparado con 1% placebo) • Menos frecuente con EPLERENONE.
Inh. ECA (o BRA si intolerancia) Si a pesar del algoritmo Aplicado persiste en CF II – IV de la NYHA. Considerar: Digoxina DAV y/o Trasplante Adicionar Beta Bloqueador SI CF NYHA II - IV NO Adicionar MRA CF NYHA II - IV NO SI FEV < 35 % NO SI Ritmo sinusal y FC > 70 / min SI NO Adicione Ivabradina NO CF NYHA II – IV y FEV < 35 % QRS > 120 ms NO CDI NO MAS INTERVENCIONES TCR
Otros tratamientos recomendados
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA - BRA II HEAAL: HeartfailureEndpointevaluation of Angiotensin II AntagonistLosartan ELITE: Evaluation of LosartanIn TheEldery Alternativa en pacientes intolerantes a los Inh. De la ECA. Sin embargo: NO son ya la primera recomendación en Pacientes con HF y FEV < 40 % que permanecen sintomáticos A pesar de tratamiento optimo con Inh. ECA y BB. Esto debido a que en el EMPHASIS-HF y RALES se obtuvo Más disminución de todas las causas de mortalidad con EPLERENONE, mientras que la adición de BRA no lo consigue. ATLAS: Assessment of TreatmentwithLisinoprilAnd Survival Trial VALIANT: ValsartanIn AcutemyocardialINfarctionTrial OPTIMAL: OptimalTherapyIn MyocardialinfarctionwiththeAngiotensin II AntagonistLosartan Val-HeFT – CHARM-Added(Valsartan y Candesartan) ValsartanHeartFailureTrial Mostraron RRR de Hospitalización por HF en 24 % y 17 % respectivamente Pero no redujeron todas las causas de Hospitalización, además de que los Pacientes no estaban tomando MRA. La reducción de Mortalidad fue solo De 4.4 %, pero los estudios si mostraron mejoría sintomática y calidad de vida así como mayor capacidad de ejercicio.
Ivabradina Droga que inhibe los canales de Corriente Ifen el nodo sinusal Este efecto farmacológico enlentece la FC en pacientes con Ritmo Sinusal (No disminuye FV en pacientes con FA) SHIFT SistolicHeartFailureTreatmentwiththeIfInhibitorIvabradineTrial 6588 pacientes en CF II – IV de NYHA, ritmo sinusal, FC > 70 y FEV < 35 % La RRR en desenlaces primarios compuestos de Muerte cardiovascular y Hospitalización por HF fue 18 % ( P < 0.0001), la reducción de muerte Cardiovascular sola o todas las causas de mortalidad no fue significativa Pero la RRR de Hospitalización por HF fue de 26 %. Mejora función Ventricular y calidad de vida Efectos secundarios • 5 % presentan bradicardia sintomática (1 % en grupo placebo, P < 0.0001) • 3 % presentan efectos visuales y fosfenos (1 % en placebo, P < 0.0001)
Digoxina • En pacientes con HF sintomática y FA para disminuir FVR • Pacientes en Ritmo sinusal con HF sintomática y FEV < 40 % • No altera todas las causas de mortalidad pero RRR de Hospitalización por HF en 28 % • Puede causar arritmias atriales y ventriculares en contexto de hipokalemia y ERC
Ácidos grasos poliinsaturados OMEGA 3 PUFAs GISSI-HF Grupo Italiano per lo Studio dellaSopravivenzanellInfarto miocardio-HF 6975 pacientes con CF II – IV NHYA, sintomáticos y con FEV < 40 % Placebo vs PUFAs 1 gm diario adicional a manejo estándar RRR de 8 % en compuesto de muerte o Hospitalización cardiovascular (P= 0.009) RRR de 10 % en Muerte cardiovascular (P= 0.045) RRR de 7 % en Hospitalización cardiovascular (P= 0.02) NO hubo reducción en Hospitalización por HF OMEGA Randomizo 3851 3 – 14 días post IAM a placebo vs 1 gm de PUFAs día por 1 año NO hubo diferencia entre los grupos en ningún desenlace.
Tratamientos NO Recomendados por Beneficio no probado • STATINAS (Inhibidores de la OH metilglutarylCoAreductasa) • Inhibidores de RENINA (Aliskiren) • Anticoagulantes Orales CORONA TheControlledRosuvastatinMultiNAtional Trial in HF 5011 pacientes > 60 años con HF CF II – IV NYHA sintomáticos NO Redujo muerte cardiovascular, infarto al miocardio o Stroke Ni todas las causas de mortalidad.
Tratamientos NO Recomendados por su potencial de causar DAÑO
Tratamiento Farmacológico de HF con Fracción de Eyección preservada Falla cardiaca Diastólica Ningún tratamiento ha mostrado aun evidencia en reducir la Morbilidad y mortalidad en HF-FEP. Algunos estudios pequeños han mostrado de Los BCC (verapamilo) Podrían mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio. Los BRA II Candesartan e Irbesartan, así como el Inh. De ECA Perindopril han Fallado en demostrar reducción de la mortalidad y la hospitalización Por falla.
Tratamiento con dispositivos no quirúrgicos de HF con Fracción de Eyección reducida Falla cardiaca Sistólica La mayoría de MS en HF (50 % aprox) se relacionan con arritmias ventriculares. PREVENCION SECUNDARIA El CDI disminuye la mortalidad en sobrevivientes de paro cardiaco y TVS Por tanto el CDI se recomienda en estos pacientes independiente de la FEV y CF si tienen expectativa de vida > 1 año. PREVENCION PRIMARIA CDI tiene una RRR en muerte de 23 % (P= 0.007) como beneficio Adicional al manejo con Inh. De la ECA y BB, la Amiodarona NO Reduce mortalidad. CDI no esta indicado en CF IV de la NYHA, refractaria a medicamentos y que NO sean Candidatos para TRC. Debe considerarse un dispositivo de asistencia o trasplante.
Recomendaciones Para el uso de CDI En Falla cardiaca.
