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INFECTIONS URO-GENITALES DE LA FEMME

Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier PARIS. INFECTIONS URO-GENITALES DE LA FEMME. On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses 1-2.

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INFECTIONS URO-GENITALES DE LA FEMME

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Presentation Transcript

  1. Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier PARIS INFECTIONS URO-GENITALES DE LA FEMME

  2. On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses1-2. 1.FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm. 2.Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

  3. Infections vaginales

  4. Les étiologies des vaginites et vaginoses

  5. Origines de l’infection vaginale

  6. Vaginites exogènes

  7. Vaginites exogènes • Dues à des micro-organismes totalement étrangers à la flore vaginale normale : • Neisseria gono. • Trichomonas vaginalis • Chlamydia trachomatis • HSV… • Le traitement anti-infectieux est alors obligatoire et suffisant

  8. Au cours des IST… • Le traitement systématique du partenaire est indispensable • Il n’est pas recommandé de faire pratiquer un test de laboratoire avant de débuter le traitement • En revanche, il faudra, a posteriori, dans des délais classiques, prescrire un bilan sérologique

  9. TRAITEMENTS RECOMMANDES

  10. Infections endogènes Dues à un déséquilibre de l’écosystème vaginal

  11. ECOSYSTEME VAGINAL • Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle. • La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...).

  12. ECOSYSTEME VAGINAL Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)

  13. ECOSYSTEME VAGINAL Femme adulte On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

  14. ECOSYSTEME VAGINAL Les lactobacilles • Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. • Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre. • Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons : • Lactobacillus crispatus • Lactobacillus jansenii • Lactobacillus gasseri

  15. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale • Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique

  16. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…

  17. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Compétition spatiale • Stimulation des monocytes • Productions de substances anti-bactériennes ou antivirales : bactériocines…

  18. ECOSYSTEME VAGINAL Le reste de l’écosystème : 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...

  19. ECOSYSTEME VAGINAL • Contraception orale: pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes • Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes • Diaphragme et spermicides: augmentent la charge en E. coli

  20. ECOSYSTEME VAGINAL Chez la femme ménopausée • En l’absence de THS, la carence œstrogénique : • Diminue le nombre de lactobacilles • Appauvrit le reste de la flore • Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée • Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage

  21. CANDIDOSES GENITALES

  22. EPIDEMIOLOGIE • INCIDENCE : 15 à 36 % de la population1-2-3-4 • 75 % des femmes présentent au moins 1 épisode de mycose génitale au cours de leur vie • Parmi elles, 5% feront des récidives fréquentes appelées VVRC Vulvo-Vaginantes Récidivantes Chroniques (> 6 /an) 1-       Mc CORMACK and al. Sex transm Dis. 1994 Mar-Apr;21(2):63-4. 2-       RIORDAN T and al. Epidemiol Infect. 1990 Feb;104(1):47-53. 3-       RIVERA LR and al.. Ginecol Obstet Mex. 1996 Jan;64:26-35 4-       GOUGH PM and al.. Eur J Obstet Reprod Biol 1985 Apr;19(4):237-46.

  23. CLINIQUE • Souvent évidente : • Vulvo-vaginite aiguë avec érythème émietté, très prurigineux à extension périnéale et périanale • Leucorrhées épaisses, blanches sans odeur

  24. VULVITE MYCOSIQUE

  25. LES RECIDIVES • Faire la preuve biologique (au labo) de la mycose et identifier la levure • Penser aux étiologies associées : bactériennes ou/et virales (HSV, HPV)

  26. LES RECIDIVES Rechercher les causes « classiques »: • diabète • hyperthyroïdie • causes iatrogènes • erreurs d’hygiène (excès, produits inadaptés…)

  27. Mycoses récidivantes Supériorité du traitement oral sur le traitement local démontrée par méta-analyse1 NURBHAI M and al Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):

  28. Prévention des récidives : LES IDÉES REÇUES La pilule n’a pas besoin d’être interrompue Le partenaire n’a nul besoin d’être traité systématiquement sauf en cas de balanite La piscine ou la plage ne sont pas interdites sous réserve de quelques précautions

  29. VAGINOSES BACTERIENNES

  30. La vaginose bactérienne : définition La vaginose bactérienne est caractérisée par : • une profonde modification de la flore commensale du vagin • avec la quasi disparition des Lactobacilles, • ainsi qu’un développement anormal d’une flore polymorphe dont : Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae et différents types d’anaérobies

  31. Vaginose bactérienne • Facteurs de risque connus : • DIU : risque x 7 • Homosexualité : risque x 2.51 • Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2 • Hypo-oestrogénie • Douches vaginales… EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting.Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5 WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.

  32. La vaginose bactérienne Définition clinique : • L’existence de leucorrhées adhérentes • Malodeur vaginale • pH vaginal > 5 • Présence de clue-cells à l’examen direct 2 de ces critères suffisent au diagnostic

  33. La vaginose bactérienne • Traitements antibiotiques : • secnidazole : 2 g en 1 prise per os +++ • métronidazole per os : 1 g par jour pendant 5 à 7 jours +++ • métronidazole local : moins efficace

  34. VAGINOSE BACTERIENNE • 30 % de récidives à 4 semaines • Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 % • Traitement imidazolé suppressif • (2 fois/semaine pendant 16 semaines) : • 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : • 66 % de récidives(1) • SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9

  35. Rééquilibrer la flore Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

  36. LES CORRECTEURS DE LA FLORE VAGINALE • Les acidifiants • Les probiotiques • Les oestrogènes locaux

  37. ACIDIFIER • 7 jours par mois après les règles pendant 3 mois • Ne pas hésiter à traiter à la demande pendant quelques jours en cas de récidives de symptômes locaux • Pas de risque de « sur-acidification », car auto-limitation de l’action des lactobacilles • Action directe sur certains symptômes

  38. Les probiotiques « Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice sur la santé de l’individu » En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des lactobacilles

  39. Fréquence (%) des lactobacilles identifiésdans le vagin : flore saine et déséquilibrée(culture + identification par tDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

  40. Comment utiliser les probiotiques ? • Localement ? • Per os ? • La dose efficace minimale requise per os est de 109 bactéries 1 à 2 fois par semaine. • Localement, une application quotidienne de la même dose de bactéries pendant 3 jours suffit à établir un biofilm vaginal

  41. ANNIE A 26 ANS • Depuis 24 heures , elle se plaint de : • brûlures mictionnelles, • d’envies fréquentes d’uriner • Ses urines sont devenues malodorantes • Vous évoquez une cystite aiguë non compliquée

  42. Quels éléments vous sont nécessaires pour étayer votre diagnostic ? • Aucun autre élément • La poursuite de l’interrogatoire • L’examen clinique • Des examens complémentaires

  43. Aucun autre élément • La poursuite de l’interrogatoire • L’examen clinique • Des examens complémentaires

  44. Quels signes cliniques recherchez-vous pour éliminer une complication ? • Douleurs lombaires • Fièvre supérieure à 38° • Altération de l’état général • Les circonstances de survenue

  45. Douleurs lombaires • Fièvre supérieure à 38° • Altération de l’état général • Les circonstances de survenue

  46. Avez-vous besoin d’examens complémentaires ? • Non, la clinique est suffisante • Une bandelette urinaire • Un ECBU • Une bandelette urinaire + un ECBU • Une échographie vésico-rénale • Une UIV

  47. Non, la clinique est suffisante • Une bandelette urinaire • Un ECBU • Une bandelette urinaire + un ECBU • Une échographie vésico-rénale • Une UIV

  48. La bandelette révèle une leucocyturie et la présence de nitrites +++ Quel est votre traitement ? • Beta-lactamines per os pendant 7 jours • C3G pendant 5 à 7 jours • Fluoroquinolones per os pendant 5 jours • Antibiothérapie spécifique monodose • Antibiothérapie spécifique 3 jours

  49. Beta-lactamines per os pendant 7 jours • C3G pendant 5 à 7 jours • Fluoroquinolones per os pendant 5 jours • Antibiothérapie spécifique monodose • Antibiothérapie spécifique 3 jours

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