Skäl att fokusera på flickor och ADHD

Flickor med ADHD SjukhusbiblioteketLUNDSvenny Koppöverläkare, med.drDrottning Silvias Barn och UngdomssjukhusGöteborg

Skäl att fokusera på flickor och ADHD • En av de vanligaste barnpsykiatriska diagnoserna • Öka kunskap, identifiering och diagnosticering av flickor • Minska skolmisslyckandena • Förhindra och minska riskbeteende • Hjälpa till att utveckla strategier, coping, för familjen/modern och social skillstraining flickan • Behandla med farmaka när det behövs • Flickor och kvinnor har en annan social roll män pojkar-män • ”Modersroll”

Vem söker barnpsykiatrisk vård? • Hälften av de som söker barnpsykiatri är flickor • Vanligaste sökåldern för flickor är 11-17 år • Omkring 70% av inneliggande patienter på BUP är flickor • Flickor får mindre ”tillförlitliga” diagnoser än pojkar

Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det ofta blir ”strul” med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte att tjata på mig när ni ser att jag blir så ” himla” arg? Flickan är oftast den som först förstår att hon inte klarar skolan.

Vad innebär det att ha ADHD ? • Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt • Det gäller kognitivt, kontroll av känslor, energinivå och beteendet • Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

Viktigt att veta om ADHD • ADHD förekommeriallaåldrarochhosbäggekönen • ADHD är en utvecklingsmässignedsättningav de exekutivafunktionerna (planera, organisera) • ADHD ärdimensionell, kronisk men intekonstant • ADHD ärintelättattundersökaellerupptäckabaragenom observation • ADHD gårattbehandla • ADHD finnsiolika former eller med olika profiler • En flickaellerpojke med ADHD behöverintevaralik en annanflickaellerpojke med ADHD

Historik • 1902 Still • 1979 Kashani • 1990 James & Taylor • 1998 fanns ca 25 artiklar om flickor med ADHD

Det tog tid! Under de senaste 2 årtionden har ett växande andel forskningsartiklar tydligt visat att ADHD inte huvudsakligen är en manlig diagnos Studier visar på högre förekomst bland pojkar, mest framträdande är detta i s.k. klinikstudier En del studier från vuxen psykiatriska kliniker visar att fler kvinnor än män diagnosticeras (AlmeidaMontes et al.2007) ADHD hos flickor/kvinnor anses som ett stort allmänt hälsoproblem (Staller & Faraone (2006)

Förekomst av ADHD hos flickor Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år) Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1(pojke:flicka)

Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka Klinikfall • 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson 1997) • 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA) • 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)

Fyra ADHD diagnoserAttention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994 • Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder • Symptomen varat minst 6 månader • Funktionsnedsättning inom minst två områden • Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning 1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier) 2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulskontrollsbrist (6 kriterier) 3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.) 4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en funktionsnedsättning

Kriterier för ADHD Huvudsakligen med hyperaktivitet och impulskontrollsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos • har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still • lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer • springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen • har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla • verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv • pratar ofta överdrivet mycket • kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt • svårt att vänta på sin tur • avbryter eller inkräktar ofta på andra

Kriterier för ADHD Huvudsakligen med uppmärksamhetsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos • är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet • har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar • verkar inte lyssna på tilltal • följer inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbetet • har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter • undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet • tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter • är ofta lättdistraherad • är ofta glömsk

Problem med diagnosen ADHD för flickor • Debut innan 7 års ålder • Kriterier satta efter pojkar 6-11 år • Beteendet skall finnas i två olika miljöer

Hyperaktivitet hos flickor med ADHDFlickprojektet 1999-2001 • Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan • Pillande, skrivande, kladdande, tuggande • ”Hyperpratar” • Hyperreagerar • Hypersocial (vet vad alla gör) • Lämnar aktiviteter (matbordet) • Pedantiskt städande

Förbättringar i DSM-V för flickor med ADHD? • Symtom skall föreligga vid 12 års ålder • Från 17 år och uppåt krävs endast 4 kriterier för uppmärksamhet 4 förhyperaktivitet-impulsivitet • 4 nya tilläggskriterier för impulsivitet • 1 utbytt hyperaktivitets kriterie (excessively noisy) • Hon och han nämns i kriteriebeskrivningarna • Tre diagnoser; kombinerad typ, huvudsakligen inattentive och restrictive inattentive type

Neuropsykologisk teori för ADHDenligt R. Barkley 1997 Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende

Möjlig negativ utveckling för flickor med ADHD • Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002) • Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002) • 5. Tidig graviditet (Barkley 1994) • 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) • 7. Sexuella beteendeproblem tillsammans med uppförandestörning (Monuteaux, Faraone, Gross, Biederman 2007) • 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom (Biederman 2006,)

sömnproblem skrikighet glupsk inte nöjd måste bäras extra mycket överaktiv lyssnar inte ”ilskeutbrott” ”svår att handskas med ” konflikter med andra barn känslig för kläder som sitter åt Vanliga ADHD svårigheter under späd- och småbarnsåren

pratar mycket glömmer argumenterar svårt hålla ordning läxproblem dagdrömmer ”svår startad” svår väckt hänger inte med i skolan aggressionsutbrott hemma rastlös fritidsproblem utanför i klassen ADHD associerade symptom mellan 7-11 års ålder

ADHD symptom i tonåren • energilöshet • misslyckas med att göra självständigt skolarbete • skolkar • icke godkända betyg • antar ett riskbeteende (droger, alkohol, avviker hemifrån) • svårt med motivation, krav och ansvar • röker mer än andra

Vad vet vi om likheter mellan flickor ochpojkar med ADHD? • ADHD – symptomen lika(Horn 1989, Breen 1990, Arcia 1998, Rhee 1999, Biederman 1999, Castellanos 2000, Yang 2004) • Funktionsnedsättningen lika stor(Biederman 1999, Yang 2004) • Samma brister i exekutiv förmåga(Seidman 2004) • Ingen skillnad i behandlingseffekt med farmaka(Sharp 1999, MTA-studien 1999, Biederman 2002) • Familjära förekomsten av ADHD lika stor i flickors som i pojkars familjer(Faraone 2001, Rietveld 2003, Rhee 1999)

Vad vet vi om skillnader mellan flickor och pojkar med ADHD • Pojkar med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD –flickan”(Gaub&Carlson 1997) • (Mer ångest och depression hos flickor och mindre utagerande beteende)(Biederman et al 1999, 2004, Sharp 1999, Rucklidge 2001) • Flickorna är mer trotsiga gentemot mödrar än lärare eller andra vuxna(Hinshaw 2002) • Flickor har lägre självkänsla än pojkar med ADHD • Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka och andra behandlingar än pojkar med ADHD(Angold 2000, Miller 2004) • Flickor med ADHD röker mer än pojkar med ADHD(Biederman et al 2002)

Omgivningens bedömning av ADHD- symptom hos flickor och pojkar • Lärare bedömde att flickor hade mindre ADHD svårigheter än pojkar(Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003) • Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som ADHD och flickors ADHD symptom som trotsbeteende(Jackson 2004) • Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare(Gardner 2002) • Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare än dottern (Bussing 2003a) • Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners ADHD symptom (Bussing 2003b) • Lärare upplevde större svårigheter att handskas med pojkar än med flickor med samma ADHD symptom ( Maniadaki 2006)

Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD • Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater • Ju äldre flickan är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) • Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) • Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994)

Att leva med en tonårig flicka med ADHDLiving at the edge of one’scapcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga • Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen • Se till att hon tog sin medicin • Hjälpa henne ur svåra situationer • En del mödrar kände sig kontrollerade av sina döttrar • Ringde mödrarna många ggr per dag • Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång • Svårt att resa iväg från stan eller semester för mödrarna för flickan kände sig inte trygg med ngn annan • Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val eller att hon kunde ta kontroll över sitt liv • Flickans välmående kunde växla på sekunden • Mödrarna kämpade med att försöka leva ett ” normalt familjeliv” • Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern • Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom • Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)

ADHD och östrogen • Östrogen ökar behandlingseffekten för methylphenidat ( Justice et al. 2000) • Möjligtvis sänks effekten av progesteron • Quinn (2005) förespråkar en cyklisk variation av CS dosen • Finns inga kontrollerade studier som undersökt CS och amning eller CS under graviditet • Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bäst under tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002) • ADHD symptom rapporteras försämras under menopausen (Quinn 2005) • Ev. att flickor skulle behöva högre doser på grund av ”more extensive first-pass metabolism” (Markowitz et al. 2002)

Några resultat från Flickprojektet 28

Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (2010) Samsjuklighethos skolflickor med autism (ASD) och flickor med ADHD och kontrollflickor Antal samtidiga diagnoser; 3.9 (SD 1.9) flickor med ASD, 2.8 (SD 1.6) flickor med ADHD 29 Chi-square test för jämförelse mellan grupperna och om signifikans testades parvis med Fishers exakta test

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel • Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov • Långsamma att uppfatta sociala koder • Ökar risken för missförstånd • Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende grundat på för lite information • Mer lättstressade gör sämre val

Skolsituationen hos klinikflickor med ADHD eller autism (ASD) och kontrollflickor (FSIQ> 80) (Kopp, 2010) *n=19,* *n=36, ***n=54

Diagnostiska svårigheter • Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet • Utagerande tonårsflickor • Flickor i åldern 14-16 år • Traumatiserade flickor

Sammanfattningsvis om flickor med ADHD • För få flickor remitteras och utreds • Beakta funktionsnedsättningen vid bedömning • Använd könsnormerade skattningsskalor • Utred ångest, depression, ätstörning och autistiska drag • Studier bör sträva mot jämn könsfördelning • Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är desto längre tid har hon misslyckats, sämre själförtroende • Utred oftare och tidigare

Skäl att fokusera på flickor och ADHD