LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION

1. LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION Dr Gérard LEFAURE médecin biologiste AMP labolefaure-petit@analysis.fr CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006

2. PREALABLE • Insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC • Diagnostic de l’infertilité posé et argumenté • Consensus du groupe IAC ARH de Lorraine mars 2005 dans le cadre du SROS III

3. HISTORIQUE • Inséminations artificielles chez les éleveurs de pur-sangs arabes dès le 14e siècle. • John Hunter décrit la première grossesse en 1780 • Essais infructueux par la suite (du fait d’une méconnaissance de la physiologie de l’ovulation et donc du bon moment pour cibler les insém.) • Marion Sims rapporte une grossesse sur 55 tentatives (1886)

4. EPIDEMIOLOGIE • Un couple fécond a 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesse • Un couple sur 10 consulte pour un problème d’infertilité • Les anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïdes (glaire hostile) représentent 4 à 15 % des causes d’infertilité • La stérilité inexpliquée 8 à 30%

5. Épidémiologie - suite - • On répertorie 45.000 tentatives par an d’IAC en France. • Résultats: • 10 à 20% de grossesse par cycle, • Taux de succès cumulé 30% • 8 à 15% d’accouchements dont 12 % de grossesses multiples

6. LABORATOIRES AUTORISES POUR L’IAC EN LORRAINE 54 55 57 88

7. LOI DE BIOETHIQUE • « L’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle ainsi que toute technique d‘effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de Biomédecine » (art L2141-1)

8. COORDINATION CLINICIEN -BIOLOGISTE • Indispensable • Information préalable complète donnée au biologiste sur : • l’indication de l’IAC • spermogramme + culture de moins de 3 mois et Test de sélection* (TMS) • respect des conditions légales :

9. couple formé de un homme et une femme, • en âge de procréer, • mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans avec justificatifs, • les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l’insémination, condition attestée par l’exigence d’un double consentement signé au moment de chacune de ces IAC.

10. Signature du consentement à l’IAC qu’il doit conserver • Résultat des tests de sécurité sanitaire: • Non contamination virus hépatite B et C • Non contamination virus HIV • Syphillis • Toxoplasmose - Rubéole chez la femme • Suivi des résultats de chaque cycle en cours ainsi que l’issue d’une grossesse éventuelle et bilan d’activité des cliniciens avec lesquels il collabore

11. FICHE DE LIAISON INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Bilan d’infertilité : Durée infertilité □ans □ Primaire □ Secondaire Indication : □ cervicale □ endocrinienne □ masculine □ inexpliquée □ mixte □ trouble éjaculation Autre : …………………………………………… Test de migration survie : date : …./…./…. Résultat : □□,□□ millions (nombre total de spermatozoïdes progressifs après préparation) Pourcentage de formes typiques après préparation : ………% Spermoculture : date :…/…./…. Résultat : Sérologies Madame Monsieur Date Résultat Date Résultat Syphilis …./…./…. □ …./…./…. □ VIH …./…./…. □ …./…./…. □ HCV …./…./…. □ …./…./…. □ Ag Hbs …./…./…. □ …./…./…. □ Toxo …./…./…. □ Rubéole …./…./…. □ Fiche de liaison à transmettre impérativement au Laboratoire lors de la première tentative

12. ASPECTS CLINIQUES • Consensus sur la prise en charge • Consensus sur la stimulation et le suivi du monitorage • Consensus sur le nombre d’IAC et le passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC

13. Seule l’insémination intra- utérine a prouvé sa supériorité par rapport à l’insémination intra-cervicale ou intra-vaginale.

14. Indications : • facteur masculin : disposer au minimum de 500 000 spermatozoïdes avec mobilité progressive (a+b) après préparation • facteur cervical : insuffisance de production / qualité diminuée / tests post coïtaux négatifs • facteurs non spécifiques : stérilité inexpliquée , endométriose modérée , altération unilatérale non sévère des trompes

15. Indications - suite - : • facteurs endocriniens , après échec des stimulations simples   • Mixte • facteurs immunologiques • troubles de l’éjaculation

16. STIMULATION OVARIENNE Les IAC ne donnent que 3% de chance de grossesse en cycles spontanés versus 10 à 15% en cycles stimulés et monitorés (méta analyse Cohen 1999)

17. Produits utilisables • anti-oestrogénes : citrate de clomifène ; l’utilisation isolée du citrate de clomifène est réservée aux cas d’oligo-anovulation chronique par PCO associée • gonadotrophines exogènes seules ou en association avec le citrate de clomifène (FSH , HMG , HCG urinaire ou recombinante)

18. agonistes de la GnRH : utilisés pour le déclenchement du pic de LH quand il y a un risque d’hyperstimulation • association des agonistes de la GnRH avec les gonadotrophines ( GnRHa + FSH + hMG ) : n’est utilisée qu’ exceptionnellement en IIU , en raison du risque de grossesses multiples.

19. Type de stimulation Selon l’origine de l’infertilité : • Masculine : stimulation paucifolliculaire conseillée – FSH – hMG (100UI-150UI/j ou /2j) • Cervicale ou anovulatoire : stimulation monofolliculaire, petites doses FSH ( 50U – 75U)

20. Surveillance • E2 et LH plasmatiques • Echographie A J11 ou J12 , puis adaptée une fois l’apparition du follicule sélectionné

21. Déclenchement • Follicule dominant > 16 à 18 mm ou pic de LH ; abstention quand > 3 follicules et/ou E2 >1200 pg/ml • Endomètre >/ 7 mm

22. Soutien de la phase lutéale Progestérone vaginale si nécessaire Pas d’hCG à priori

23. L’INSEMINATION • après déclenchement par hCG : généralement IIU 36h après hCG • après pic de LH spontané : déclencher par hCG dans l’après midi et IUU le lendemain

24. FICHE DE TENTATIVE INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Tentative date : …../…../…. Délai d’abstinence : □jours Rang de la tentative : □ Stimulation :□HMG  □FSH □citrate de clomifène □Agonistes □Antagonistes □autres :……………………………………… Monitorage : □écho □ écho + bio □ bio réponse□ mono folliculaire □ bi folliculaire □ pluri folliculaire Déclenchement : □ HCG U. □ HCG rec □ Agonistes date : …./…./…. Heure :…./….h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Date de préparation : …./…./…. Heure : …./…. h nombre de spermatozoïdes progressifs inséminés [A+B] : □□,□□□ millions Résultat grossesse □ oui □ non Accouchement ,nombre d’ enfants :□ date : …./…./…. Fiche de tentative à transmettre impérativement au biologiste à chaque tentative

25. 1 insémination bien programmée par cycle est suffisante • Abstinence sexuelle la veille de l’IAC, rapports possibles et conseillés après IIU • Nettoyage cervical au tampon sec ou sérum physiologique

26. Faut-il déclencher un jeudi ou vendredi ? Peut-on éviter les inséminations le week-end ? Peut-on en même temps éviter les surveillances le week-end ? Apport de l’Orgalutran dans les protocoles de stimulation en vue d’insémination intra-utérine (Pr Jean-Marie ANTOINE Hôpital TENON)

29. CAT EN CAS D’ECHEC D’IAC • arrêt après 4 – 6 cycles bien conduits • arrêt avant 4 cycles dans les cas suivants : • -âge féminin > 38 ans • -sperme très altéré de façon itérative • -échecs répétés de stimulation ou hyperstimulation • -absence d’ovulation du coté de la trompe restante

30. Analyse critique des tentatives réalisées, Bilan complémentaire avant passage éventuel en FIV, ou en ICSI d’emblée (si paramètres spermatiques très altérés de façon itérative ou si sperme autoconservé)

31. ASPECTS BIOLOGIQUES • consensus sur la prise en charge • consensus sur les conditions de recueil et de transport • consensus sur les techniques de préparation et d’insémination

32. Le recueil de sperme en vue d’AMP doit avoir lieu en laboratoire d’AMP dans des conditions d’asepsie rigoureuse • Si le sperme doit être transporté , cela doit se faire dans un système permettant le maintien du prélèvement entre 20° et 35° en évitant les variations thermiques .L’IAC est généralement réalisée avec au moins 500 000 spermatozoïdes ( de préférence 1 000 000) mobiles concentrés dans un volume de 0,2 ou 0,3 ml de milieu

33. Techniques de sélection • Migration dans un milieu capacitant • Méthode de filtration de spermatozoïdes lavés sur une colonne contenant des billes d’un dérivé polysaccharide « sperm Prep » • Méthode de sélection du sperme sur les gradients de densité

34. Points pratiques divers • abstinence : une abstinence sexuelle est recommandée la veille de l’insémination • délai entre préparation et insémination du sperme :elle est fonction du résultat du test de migration survie et ne doit pas excéder 12h

35. le transport de la préparation de sperme doit se faire sans choc thermique • passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC : chaque cas doit être discuté en réunion de concertation clinico-biologique

36. En conclusion, • Ne pas oublier la prévention de fermeture du tube neural (acide folique) chez toute femme en vue d’AMP • Favoriser l’éviction des facteurs délétères : tabac, THC, surpoids • Monitorage strict des cycles • Respect de critères d’annulation précis

37. Merci