幼年型、类风湿性关节炎 诊治进展

1. 幼年型、类风湿性关节炎诊治进展

2. 一.发展史与流行病学 • 1864年 Cornil：首次报告了1例JRA （12岁） • 1890年Diament fenges：38例JRA • 特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障 碍，预后较好

3. 1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式， 1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式， 特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 • 1924年：命名Still`s，急性起病，全身型 • 1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染+变态反应炎症 • 1973年：变应性亚败血症正式命名为Still`s病 • 目前：国际上已取消变应性亚败血症

4. 发病率： • 美国 12～13.9/10万人 • 英国 10/10万 • 芬兰 9.2/10万 • 瑞典 12/10万人 • 中国 内无详细流行病学资料 • 重庆医大儿童医院：占住院病例10～15/10万

5. 二.定义与分型 儿童关节炎： <16岁儿童 ≥1个关节炎 ≥6周 除外其它原因（如感染、外伤等）

6. 表1 JRA JCA 症状 ≥1个以上关节炎 ≥ 1个关节炎 持续时间 >6周 >2个月 除外疾病 强直性脊柱炎（JAS） 不除外JAS 炎症性肠病关节炎和 炎症性肠病关节炎和 银屑病性关节炎 银屑病性关节炎

7. 1997年国际风湿病学学会联盟（ILAR）： 幼年特发性关节炎 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ） <16岁 ≥6周 ≥1个关节炎

8. 七个亚型 • 系统型关节炎 肯定：（1）每日发热达2周以上； （2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与 发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹； （3）关节炎 疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准， 并有下列任何两项时： （1）全身淋巴结肿大； （2）肝或脾肿大； （3）浆膜炎 需排除： （1）IgD增多症，药物过敏

9. 多关节型： 类风湿因子阴性，患病最初6月内波及 ≥5个关节，此型的疾病严重程度差异很大， 年龄较小（2～3岁）的患儿易出现关节侵蚀。 类风湿因子阳性，患病最初6月内波及 ≥5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该 类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春 期女性，多关节型JIA等同于JRA。

10. 少关节炎 （1）持续性病初6个月影响及1～4个关节 （2）扩展性，病初6个月影响1～4个关节，6 个月后扩展到5个以上关节（积累数目） 少关节型JIA需排除银屑病关节炎、 强直性脊柱炎，有全身症状者。

11. 银屑病关节炎 （1）一个或更多的关节炎及银屑病或 （2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脱离），RF阴性。

12. 与附着点炎相关的关节炎 （1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有 以下两项 ①骶髂关节压痛 ②炎性脊柱或腰骶部痛 ③HLA-B27阳性 ④8岁以下发病的男孩 ⑤有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项） A．前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光 B. 确证的脊柱关节病 C．炎性肠病 D．强直性脊柱炎 RF阴性，ANA阴性

13. 其它： 所有发病在16岁以下，关节症状持续6周 以上，但又不符合以上6个类型中任何一型， 或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它， 实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。

14. 注意点： • 起病后症状至少6周或6个月 • 病情发展，症状转归 • HLA与分型关系，明确易感人群 • 难治性JRA：对改变病情的反应不佳，炎症 未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出 现生长受抑，但又未能完全控制病情

15. 三.病因和发病机制 • 感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病 毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类 细小病毒19 • 人类细小病毒19： JRA患儿血清、关节滑膜中均 找到病毒DNA、抗体，补体下降 --- 参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA ---支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因

16. 遗传因素：未完全明确 易感人群： ☆HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型 ☆DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性 ☆HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全 身型

17. 免疫因素 外来抗原（感染性微生物 ） 抗原 内源抗原（变性IgG、胶原蛋白 ） 体液：少关节ANA（+） 全身 多关节型RF（+） 异常免疫反应 细胞：T细胞 局部 细胞及细胞因子

18. 四.临床表现 （一）Still`S病 20%（7%～43%） • 全身症状为主 • 关节症状在后数周、月至年 • 2/3起病<5岁 • 不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、 数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热 • 可伴寒颤，无中毒症状 • 皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性 • 肝、脾、淋巴结肿大 • 生长发育迟缓

19. 转归： 差异大平均病程5～6年，50%持续多年 至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎 • 不良预后： <7岁，女性，病程长，心脏累及，血小 板增高、IgA增加，放射学进展快 • 死因（3%）： 感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、 激素副作用

20. （二）多关节型（RF阴性） • 30～40% • 男：女=1：9，高峰 1～3岁和8～10岁 • 对称，少关节，日益增加，膝关节受累进 展快 （三）多关节型（RF阳性） • 7～10% • 男：女=1：4 • 病情较RF阴性重，80%可发生关节侵蚀，

21. （四）少关节型 55～75%，不对称，大关节 1、少关节Ⅰ型JRA • 25～30% • 幼年女孩多见 • 病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称 • 骶髂关节炎极少 • 数年后发展为多关节受累，生关节破坏。 • 并发症：慢性虹膜睫状体炎，12%，可失明

22. 2、少关节炎Ⅱ型JRA： • 15% • 男孩居多，>8岁 • 髋、膝、踝多见 • HLA-β27抗原阳性及阳性家族史 • 肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限

23. 国内早期JRS： • 下肢关节病变为主 • HLA-β27阳性 • 腰骶部疼痛 • HLA-β27阳性阳性家族史 • 无骶髋关节炎

24. （五）关节外表现 类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受 累白细胞↑、血沉↑、Hb↓、RF（+）、铁 蛋白↑ 1、心脏： 心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显 症状，超声心动图（+）

25. 2、类风湿血管炎 • 内脏型中最严重 • 多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、 ANA阳性和补体降低的重病人 • 轻度：类风湿性紫癜 • 重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC • 1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现 无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽 • 网状青斑，雷诺现象

26. 血管炎的诊断标准： （1）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多 汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。 （2）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静 脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷 诺症、肠梗塞和DIC表现等。 （3）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、 肺炎，多发生神经炎等。 （4）实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改 变，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升 高，补体降低等。

27. 3、肺和呼吸道损害 • 上呼吸道及其它类风湿损害：局部血管炎 和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨 关节炎、声带受累 • 症状：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困 难、传导性耳聋、局部触痛

28. 慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发 热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾）， 大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气 管扩张、肺气肿、肺硬化死亡 • 类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干 性无明显症状， 抗生素治疗无效，激素有效

29. 4、肾损害： • 局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制 剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变 • 轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活 动度一致， • 转归：典型肾病，肾功能不全 肾淀粉样变用激素治疗可致恶化

30. 5、关节淋巴结病 6、Felty syndrome • 类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢 • 贫血、粒细胞减少 • 感染、口腔溃疡、气管炎

31. 7、血液系统 • 高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青 斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳 鸣、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC阳性，γ- 球蛋白↑、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、 补体降低 • 贫血：血清铁蛋白正常或↑，血清铁↓，红 细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血 少见

32. 8、其它 • 植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳， 汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿 • 内分泌系统紊乱：发育迟缓，身材矮小，眠差， 情绪不稳、性格内向 • 眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、 结膜炎等 • 继发性干燥综合征：眼干涩，睑缘炎及口、鼻 腔、气管、皮肤等干燥。

33. 五.实验室检查 • 血沉↑，C-反应蛋白↑，与疾病的严重性 平行 • RF（+）25-30%，ANA（+）30～40% • Hb↓，血清铁蛋白↑，铁↓，蛋白结合铁正 常 • 关节腔液：多核白细胞↑ ，补体↓，糖正常 • MRI：诊断滑膜病变敏感

34. 六. 诊断 JRA诊断： • ≤16岁 • 关节炎≥6周（关节肿胀，活动 • 6月内明确发作类型（多关节型≥5个关节， 受限、压痛、灼热感），少关节型<5个关 节，系统型伴发热 鉴别： 感染性风湿性、继发性关节炎

35. 七. 治疗 目 的： • 抑制炎症 • 减少疼痛 • 保持功能 • 防止残废 • 处理关节外表现

36. “金字塔”方案 糖皮质激素 经验性治疗 硫唑喋呤 环磷酰胺 氨甲喋呤 肌注金、青霉胺 羟氯喹 金诺芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDS，基础方案

37. 1、NSAID Aspirin 70～90mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(萘普生) 15～20mg/Kg/d Bid Tolmetin 25～30mg/Kg/d Tid Ibuprofen（布洛芬）35～45mg/Kg/d qid Indomethacin（消炎痛） 1～2 mg/Kg/d Tid or qid Diclofenac（扶他林）2～3 mg/Kg/d qid Piroxicam（炎痛喜康）0.3～0.6mg/Kg/d qd

38. 2、改善疾病药（DMARDS） 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡 啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素 • 抗疟药：皮疹，服5天停2天，查视力、视 野，肾病忌服，服用6月病情未控制停药

39. 金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金 肌注。金诺芬（瑞得）口服，对JRA长期 效好 • 不良反应：皮疹、血、尿常规改变，骨髓 抑制

40. MTX：疗效肯定，副反应少，每周1次，口 服、肌注均可，4～6周起效。不良反应为 白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损 • 柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反 应为胃不适和血像改变。 • 青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加 一次剂量，3月起效，症状控制减量维持， 可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像 改变。

41. 羟氯喹6mg/Kg/d 400mg/d/M2 qd or Bid 餐服 柳氮磺胺吡啶50mg/Kg/d 2g/d/M2 Bid 餐服 金诺芬0.1～0.2mg/Kg/d 9mg/d/M2 qd or Bid 餐服 青霉胺5～10mg/Kg/d 750mg/d/M2 qd or Bid 餐前2小时

42. 3、糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量 和停用。常用方式： • 急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减 量和停药。 • 肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。 • 有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、 溶血等可大剂量使用。

43. 4、免疫抑制剂 • 指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有 潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA • 药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋 啶、爱诺华等 • 4例难治性JRA （1）CTX 500～1000mg/M2/日+ 甲强龙 30mg/Kg.iv.gtt×12～20 （2）环胞霉素A 3.2mg/Kg/日（17例）

44. 5、其它 • 细胞因子：抗IL-2、抗TNF、γ-干扰素 • 物理疗法：水疗、腊疗 • 滑膜切除术：规范联合治疗6～9个月，关 节症状仍很明显者 • 外科矫正术：晚期病例

45. 多科合作 专业化治疗 谢 谢！