Normativa di riferimento

1. Alcol e lavoro Clinica del Lavoro di Milano23 maggio 2006Gruppo di Lavoro Medici del Lavoro Competenti di MilanoRelazione: Cristiano Ravalli

2. Normativa di riferimento Articolo 15 della Legge 30 marzo 2001, n. 125 (legge quadro in materia di alcol e problemi alcol correlati) Divieto di somministrazione bevande alcoliche nei luoghi di lavoro e possibilità da parte del mc o di medici del lavoro dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza con funzioni di vigilanza di effettuare controlli alcolimetrici

3. Normativa di riferimento Provvedimento 16 marzo 2006 della Conferenza Stato-Regioni: elenco delle attività che comportino un rischio elevato di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l’incolumità o la salute di terzi

4. Elenco categorie 70 categorie: guidatori mezzi di trasporto pubblico e privato, edili, controllori impianti pericolosi, lavori in altezza sopra 2 metri, guardie giurate, insegnanti, medici, ecc.

5. Lettura dell’art. 15 I lavoratori “possono” e non devono essere sottoposti a controlli (discrezionalità del mc) Le figure autorizzate a controllare sono 2: i mc ed i medici del lavoro dei servizi con funzione di vigilanza Sono esclusi i medici di enti pubblici La normativa si sofferma sulla tutela di terzi e non solo su quella dei lavoratori

6. Metabolismo alcol Assorbimento gastrico Massima concentrazione dopo 20 minuti-6 ore (cibo, altre bevande, velocità metabolizzazione ad. es. donne e asiatici metabolizzano meno rapidamente alcol)

7. Metodi di misurazione disponibili • Misurazione nell’aria alveolare • Saliva alcol test • Misurazione ematica Sarebbero misurazioni inutili in accertamenti integrativi

8. Tranferrina decarboidrata • Alla fine degli anni ’70 venne dimostrata una correlazione tra assunzione eccessiva di alcool ed aumento della concentrazione di transferrina a basso grado di glicosilazione (CDT) e pertanto il dosaggio della CDT si propone come marcatore di abuso cronico di alcool.

9. Transferrina • La transferrina è una glicoproteina deputata al trasporto del Ferro, sintetizzata nell’epatocita può presentare diversi stati di glicosilazione. Le isoforme più rappresentate nel siero sono pentasialo, tetrasialo e trisialo, mentre le isoforme a minor grado di glicosilazione disialo, monosialo e asialo sono rappresentate per meno del 3%. La transferrina che normalmente viene dosata nel siero nell’ambito del metabolismo del ferro è la somma di tutte le isoforme.

10. Misurazione cdt Transferrina decarboidrata Alta specificità a differenza di gammagt che è sensibile ma poco specifica (psicofarmaci, contraccettivi, antireumatici, steatosi, ostruzioni biliari, sindromi virali epatiche) Riflette l’assunzione di alcol nelle due settimane precedenti

11. Misurazione cdt • Riflette abuso alcolico nelle ultime due settimane • L’assunzione di 50-80 gr di alcol al giorno per 7 giorni ne determina un aumento • Può aumentare in gravidanza ed essere influenzata da stati carenziali di ferro; modificazioni citate anche in neoplasie epatiche e cirrosi biliare • I valori della CDT possono essere espressi come valore assoluto oppure come % della Transferrina totale, i valori di riferimento sono: CDT < 2,6%.

12. Contenuto di alcool in alcune bevande alcoliche Vino (12 gradi) 1 bicchiere (125 ml) 11,7 gr Birra (4,5 gradi) 1 lattina (330 ml)  11,9 gr Champagne (11 gradi) 1 coppa (100 ml) 9 gr Superalcolici (40 gradi) 1 bicchiere (40 ml) 12,8 gr Amari (30 gradi) 1 bicchiere (30 ml) 7,2 gr

13. Diagnosi di alcolismo • Anamnestico/clinica • Laboratorio: incremento gamma gt, volume globulare eritrocitario, rapporto ast/asl ed eventualmente trigliceridi e acido urico (per bevitori da lungo tempo)

14. Costi • Emocromo, gammagt, transaminasi, acido urico, trigliceridi= 10/15 euro circa • CDT= 14 euro circa

15. Idoneità • Alcolista: non idoneo temporaneamente alle mansioni o compiti lavorativi elencati nel Provvedimento • Invio centri di recupero Asl • Lavoratori alcolisti sono tutelati da legge 26 giugno 1990, n. 162 (sospensione fino a tre anni con conservazione del posto di lavoro)

16. Problemi applicativi (il problema non si pone per i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria) Quando effettuare i controlli Su indicazione del datore di lavoro o colleghi di lavoro: NO In visita preventiva o periodica: sempre per le categorie elencate nel Provvedimento o solo su sospetto clinico ? Credo che la discrezionalità prevista dalla legge consenta al mc la scelta fra le due opzioni

17. Problemi applicativi (il problema non si pone per i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria) Se il datore di lavoro o i colleghi segnalano al mc una condizione di sospetto alcolismo credo che il mc non debba intervenire (eccetto che ci sia a breve la scadenza della periodicità della visita) ma suggerisca al datore di lavoro l’invio all’asl ai sensi dell’art. 5 legge 300/70.

18. Problemi applicativi Per le categorie non soggette a sorveglianza sanitaria ma elencate nel Provvedimento ? (ad esempio autisti auto aziendale patente b) Su indicazione del datore di lavoro o colleghi il mc lo visita? NO Su indicazione del datore di lavoro o colleghi invio all’asl ai sensi dell’art 5 Legge 300/70: POSSIBILE

19. Problematiche applicative Per i lavoratori non sottoposti a SS: se effettuato da mc programma di controllo periodico dopo averlo condiviso con RLS? Ad esempio se il mc stabilisce nel protocollo sanitario di sottoporre i lavoratori che utilizzano auto aziendale a prelievo ematico obbligatorio finalizzato alla prevenzione dell’abuso di alcol……è possibile concordandolo con R.L.S.? Con visita medica o solo esami ? secondo me anche visita medica

20. Riassumendo: quando eseguire i controlli alcolimetrici • Lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria: in visita preventiva e periodica se le loro mansioni sono elencate nel Provvedimento (può essere impostato nel protocollo sanitario o lasciato su sospetto anamnestico/clinico) • Lavoratori con mansioni elencate nel Provvedimento NON sottoposti a sorveglianza sanitaria: inviati a Commissione Asl oppure protocollo periodico concordato con R.L.S. e datore di lavoro • Lavoratori con mansioni NON elencate nel Provvedimento: invio Commissione Asl

21. Il consenso Il prelievo ematico è un atto cruento che richiede il consenso informato L’art. 17, comma 1, lettera f del D.L.vo 626/94 prevede che il m.c. informi il lavoratore sul significato clinico degli accertamenti a cui è sottoposto (art. sanzionato) NON SI PUO’ OPERARE SENZA IL CONSENSO INFORMATO

22. Negazione del consenso Nel caso il lavoratore neghi il consenso: Non è possibile esprimere il giudizio di idoneità relativamente al compito lavorativo _____________ in quanto il lavoratore non si sottopone agli accertamenti integrativi previsti dall’art. 15 della Legge 125/2001 E’ Corretto?

23. Sentenza cassazione • Secondo una rivoluzionaria sentenza della Cassazione (sez penale - Sentenza n. 24290/05), gli accertamenti sanitari periodici di cui all'art. 16 DLgs 626/94 , non sono solo quelli per così dire "programmati" e cioè effettuati in date prefissate, con una frequenza prestabilita, ma “tutti quelli effettuati anche in momenti diversi da quelli programmati, quando il medico competente o il datore di lavoro o il lavoratore stesso ne ravvisino la necessità, essendosi ad esempio verificato un qualche accadimento che imponga di verificare lo stato di salute del lavoratore ed effettuare un giudizio formale sulla sua idoneità alla mansione specifica cui è adibito”.

24. Alcuni articoli • Cassina T., Verga A., GermanoliL.: Patologie Difficili e Lavoro: L’Alcool. L’Esperienza del Medico Competente. Relazione presentata al Convegno “Le Idoneità Difficili” – Abano Terme, novembre 2002. • B.M. Lanzetta: Problematiche dell’Ebbrezza Alcolica nella guida – G. Ital. Med. Lav. Erg. 2006; 28:1, 106-109

25. Fine dell’intervento: andiamo al bar a berci qualcosa?