La Gestione Avanzata di Millewin

1. La Gestione Avanzata di Millewin Dott. Failli Giovanni – Dott. Faralli Ugo Dott. Faralli Ugo Equipe Territoriale Castiglion Fiorentino Ospedale S.Margherita – Fratta 08 Novembre 2008

2. Informatica e Medicina • L’informatica negli ultimi anni è entrata prepotentemente nei nostri studi con la cartella clinica informatizzata, supporto ormai presente in quasi tutti gli ambulatori di Medicina Generale. • Questo strumento non costituisce solo un valido e ormai insostituibile aiuto alla professione, ma si propone come mezzo indispensabile per le attività di ricerca medica.

3. Informatica e Medicina • Il miglioramento della qualità e dell'efficienza dell' assistenza sanitaria passa infatti anche attraverso la raccolta dei dati sulla storia clinica dei pazienti, sui loro esami e sulle terapie in corso. È impensabile ormai immaginare che un medico si affidi soltanto alla sua memoria, o ritenere che un archivio cartaceo possa superare l'efficienza di un database relazionale nell’ aiutarlo a predisporre il percorso di diagnosi e cura più appropriato.

4. Informatica e Medicina • Tali benefici sono confermati da diversi studi condotti recentemente che hanno evidenziato l'aumentata capacità da parte dei medici di aderire a linee guida e protocolli standardizzati, di monitorare patologie critiche per la salute del paziente e, di conseguenza, la riduzione di errori se supportati dal sistema esperto caricato su PC.

5. Informatica e Medicina • Il rischio è la tendenza a standardizzare la cura di un paziente. Ciò, anziché favorire un processo di personalizzazione della stessa, impoverisce lo spirito critico e la capacità di ragionamento del medico: affidarsi totalmente al software esperto nei processi decisionali può essere una valida strategia solo se supportata dal riconoscimento della superiorità della mente umana e nella fattispecie delle competenze professionali del singolo medico nel sottoporre a verifica le singole informazioni.

6. PC e Convenzione Medicina Generale • L’utilizzo del PC è diventato obbligatorio per l’accesso e per il mantenimento della Convenzione di Medicina Generale. • Viene richiesto l’utilizzo di un programma con delle caratteristiche specifiche e che permetta il rispetto della Legge 196/2003 sulla Privacy. • Percepiamo un indennizzo per l’utilizzo dei mezzi informatici con stampa da PC > 70% delle ricette e accertamenti. • Ci viene, inoltre richiesto uno standard qualitativo minimo: inserimento corretto delle anagrafiche, codifica ICD-9 dei problemi, il calcolo della BMI, l’inserimento delle esenzioni….

7. Volare Insieme o Precipitare Isolati • Cooperativa Etruria Medica • 39 Medici • 39 PC con Database Millewin • 40.000 Assistiti • Siamo in grado di comunicare tra noi? • Siamo in grado di sfruttare le nostre risorse?

8. Volare insieme o Precipitare Isolati • In passato, abbiamo realizzato insieme studi, ricerche, e lavori che in alcuni casi hanno richiesto l’estrazione di dati dai nostri PC o dalle nostre cartelle: • Anziano Fragile • Ipertensione • Alzheimer • Trattamento farmacologico IMA in Valdichiana • P.I.E.D.I. • Progetto Scudo • Cooperate

9. Ricerche Epidemiologiche • In futuro saremo chiamati a fornire ulteriori dati per ricerche epidemiologiche e di altro tipo. • I dati che abbiamo nei nostri database sono una risorsa importante per le Aziende Sanitarie, per il SSN e per le Società Scientifiche. • Si tratta di enormi quantità di dati che si modificano ogni giorno. • Questi dati sono patrimonio esclusivo della Medicina Generale.

10. Ricerche Epidemiologiche • Naturalmente solo il corretto inserimento di questi dati nei nostri database li rende estraibili e utilizzabili. • Quindi, dobbiamo partire da una base comune, e questa, è costituita dalla corretta codifica dei dati inseriti nelle nostre cartelle. • Se tutti insieme riusciamo a raggiungere uno standard comune, oltre a lavorare meglio, trasformeremo le informazioni dei nostri database sono una risorsa fondamentale per la ricerca in medicina generale.

11. Decalogo Millewin • Definire il tipo di Contatto • Inserire Dati Base • Codificare i Problemi • Farmaci, Richieste, Vaccini e Consigli • BMI e Stile di vita • Accertamenti, Pressione, Certificati ed Esenzioni • Le Funzioni Particolari • Le Impostazioni Generali • L’Attivazione dei Protocolli • Il Salvataggio dei Dati

12. La Password • Deve essere composta da 8 caratteri alfanumerici (ATTENZIONE ALLE MAIUSCOLE). • Deve essere cambiata ogni 3 mesi. • Nome utente: in un Pc possono essere caricati più utenti: il titolare e i sostituti.

13. La Maschera Iniziale

14. Definizione del Contatto • Questa funzione permette di registrare il motivo di accesso alla cartella del paziente e rappresenta il primo passo della ricerca, aiutandoci a capire: • Come, quanto e con chi lavoriamo • Come possiamo lavorare meglio All’apertura della cartella del paziente, compaiono a video sette pulsanti/opzioni, cliccando su quello idoneo si definisce il tipo di contatto.

15. Definizione del contatto

16. Definizione del Contatto • Ambulatoriale Diretto:Quando apriamo la cartella del paziente che abbiamo davanti. • Ambulatoriale Indiretto:Quando apriamo la cartella di un familiare della persona che abbiamo davanti. • Telefonico Diretto:Quando apriamo la cartella del paziente che sta telefonando. • Telefonico Indiretto:Quando apriamo la cartella di un familiare della persona che sta telefonando. • Domiciliare Diretto:Quando apriamo la cartella del paziente per il quale ci è stata richiesta la visita domiciliare. • Domiciliare Indiretto:Quando apriamo la cartella di un familiare del paziente per il quale ci è stata richiesta la visita domiciliare. • Accesso per Valutazione:Ogni volta che andiamo a controllare una cartella clinica in assenza del paziente per rivalutare terapie, accertamenti o qualsiasi altro aspetto sanitario dello stesso.

17. Come si attiva la Definizione del Contatto • Aprire Millewin • Selezionare Medico (seconda voce in alto a sinistra) • Selezionare Opzioni (ultima voce del menù a tendina) • Nella cartella Generali, cercare la voce Operatività • Mettere la spunta sul terzo quadratino “Registra tipo di Contatto” • Chiudere cliccando sul pulsante “OK”

18. Definizione del Contatto • Adesso quando apriamo la cartella informatica di un paziente, prima di vedere la sua scheda sanitaria, apparirà la maschera con i sette pulsanti/opzione e cliccando su uno di questi vedremo aprirsi la scheda sanitaria, e nel frattempo verrà registrato il tipo di contatto su “Centrale Statistiche”. • Alla fine della sessione di lavoro apriamo Mille Utilità > Statistiche > Statistiche Disponibili selezioniamo la voce “Tipi di Contatto HS” e avremo uno spaccato della tipologia del lavoro eseguito quel giorno o in un determinato periodo selezionato.

19. Definizione del Contatto Questa modalità di lavoro, una volta applicata correttamente, ci riserverà delle singolari sorprese. • Negli ultimi 6 mesi sono venuti in ambulatorio il 73% dei miei assistiti. • Negli ultimi 6 mesi ho “aperto la cartella” dell’ 82% degli assistiti. • Negli ultimi 6 mesi ho aperto “telefonicamente” 304 cartelle.

20. Inserimento Dati di Base Anagrafica Oltre ai campi obbligatori segnati in giallo è importante riempire: • Registrazione del consenso per la Legge sulla Privacy. • Recapito telefonico. • Data scelta. • Inserire la data su Assistenza Cessata per i pazienti temporanei. • Stato Civile, Istruzione, Padre e Madre. • Ricordarsi di unire il paziente al resto dei familiari, quando presenti.

21. Cartella Anagrafica

22. Inserimento Dati di Base Cartella Varie Diversa per i due sessi e per i minorenni • Organi Mancanti • Alcool • Contraccezione,menopausa, gravidanze • Professione • Avvertenza e Nota • Gruppo Sanguigno • Protesi • Allergie • Fumo • BMI • Intolleranze

23. Inserimento Dati di Base Nota e Avvertenza Si tratta di due diverse modalità che ci permettono di annotare e visualizzare una importante informazione che riguarda il paziente. • Nota: si trova nella cartella Varie e ci permette di scrivere degli “appunti” che possiamo ritrovare anche nelle “info essenziali” se mettiamo la spunta sull’imbuto. • Avvertenza: sempre nella cartella varie ci permette di annotare un messaggio importante che va ad inserirsi in cima alla lista problemi accompagnato della “stellina gialla”. La ritroviamo anche in “info essenziali”.

24. Inserimento Dati di Base BMI e Circonferenza Vita Questo importante parametro va inserito direttamente dalla cartella del paziente nell’apposita cartellina, la quinta del riquadro in alto a destra (mBds: minimum Base data set), altrimenti non si visualizza il pulsante per l’inserimento della circonferenza vita.

25. Inserimento Dati di Base Cartella Familiarità • Diversa per i due sessi. • Permette una rapida anamnesi familiare per le principali patologie ed una efficace visualizzazione.

26. Inserimento Dati di Base Cartella Familiarità • Per visualizzare in cartella, in cima alla lista dei problemi, una familiarità che ci interessa particolarmente, dobbiamo mettere la spunta sul quadratino accanto a “info”.

27. Inserimento Dati di Base Cartella Familiarità • Ecco come viene visualizzata la familiarità inserita. • In questo modo la ritroveremo anche nella cartellina “Informazioni Essenziali”

28. Inserimento Dati di Base Cartella Problemi Rilevanti • Permette di inserire rapidamente i problemi principali del nuovo paziente (qui raggruppati per organi ed apparati).

29. Inserimento Dati di Base Cartella “Info essenziali” Qui ritroviamo le informazioni essenziali de paziente, immediatamente stampabili • Dati Anagrafici e Contatti. • Media delle Pressioni Arteriose, Abitudine al Fumo. • Familiarità. • Patologie Principali. • Allergie e Intolleranze. • Terapia Continuativa.

30. Codifica Problemi ICD-9 • La Codifica dei Problemi con il Sistema ICD-9 (International Classification of Diseases, alla nona versione) rappresenta il fondamento della Cartella Clinica orientata per problemi di Millewin e ci permette l’estrazione dei dati a fini statistici.

31. Codifica Problemi ICD-9 • Per inserire un Nuovo Problema si clicca sulla “Manina Rossa” in alto a sinistra sulla barra delle applicazioni e si inserisce digitando le iniziali del problema. • Per ritornare in un Problema precedentemente inserito dobbiamo selezionarlo con il mouse e cliccare sulla “Manina Gialla” oppure premere invio sulla tastiera.

32. Liste di Aiuto Codifica Problemi • Utile attivare l’opzione “Abilita liste di aiuto durante digitazione” su Medico/ Opzioni/ Generali. Tale opzione rende sufficiente scrivere le iniziali del problema, senza aprire la tabella, per far comparire una lista di aiuto per selezionare il problema voluto.

33. Codifica Problemi ICD-9 La Codifica dei Problemi è fondamentale per il nostro lavoro per cui dovremmo: • Inserire sempre le Patologie Importantipregresse, anche se attualmente risolte (neoplasie maligne, BPCO, infarto miocardico, emorragie digestive, ecc.) con la data dell'evento. • Inserire sempre anche i Problemi Minori o i Sintomi (Faringite, Tracheite, Tosse) che il paziente presenta al momento della visita indicando se la diagnosi è certa o sospetta.

34. Codifica Problemi ICD-9 • Aggiornare il Problemanel diario SOVP (Soggettività, Oggettività, Valutazione, Piano). • Gestire lo stato evolutivo del problemanel tempo dichiarandolo “attivo”, “attivo a lungo termine”, “inattivo a lungo termine”. • Evidenziare i problemi più importantie inserirli nelle informazioni essenziali. • Chiudere i problemiquando sono risolti. • Collegare sempre al problema i farmaci e gli accertamenti prescritti.

35. Quadro del Problema ICD-9

36. E’ anche possibile definire la rilevanza e l’importanza del problema marcando coerentemente i sette indicatori: Problema di particolare rilevanza. Problema tipo Info (sono le informazioni che vogliamo siano comunicate, ad esempio in Raccolta delle informazioni essenziali sul paziente/ Info). se un problema è attivo e non di lungo termine se un problema è attivo e di lungo termine se un problema è non attivo e di lungo termine se un problema è chiuso Rilevanza e Stato del Problema

37. Aggiornare il Problema SOVP • Per sfruttare al meglio il programma è utile modificare la vecchia modalità di visualizzazione della cartella (in cui la parte sinistra dello schermo era divisa in due, con in alto la lista dei problemi, in basso le Descrizioni) con la nuova modalità di visualizzazione che permette una più ampia visione della Lista dei Problemi e una più completa possibilità di aggiornamento del Problema con l’uso dei riquadri SOVP (Soggettività, Oggettività, Valutazione, Piano). • Per attivarla basta andare da Millewin su menu Medico/ Opzioni/ Generali/ Lista problemi e cliccare su Espandi.

38. Aggiornare il Problema SOVP • Con la nuova impostazione, all’ apertura della cartella compare soltanto la Lista Problemi, ad occupare la metà sinistra dello schermo, e non sono più visibili le descrizioni. • Sopra la lista dei problemi è presente un pulsante Espandi/Contrai, cliccandolo la lista problemi viene espansa, visualizzando, sotto ogni problema, le ultime note SOVP, che erano in quadro problema, le ultime terapie prescritte e gli accertamenti e gli altri dati prescritti per quel problema e marcati con l’imbuto (info).

39. Espandi Lista Problemi

40. Evoluzione del Problema • Questa funzione ci permette di modificare la descrizione di un problema che ha subito un’evoluzione, senza perdere traccia della condizione iniziale. • Es. Un sintomo come la tosse che non era stato inquadrato può evolvere in una patologia come la broncopolmonite.

41. Evoluzione del Problema

42. Evoluzione del Problema

43. Gestione dei Problemi • In alto a destra, in cima alla lista dei problemi, accanto al tasto Espandi/Contrai, possono comparire un orologio giallo o una lente di ingrandimento. • Orologio giallo: compare se, in Lista problemi è presente un problema attivo da più di un anno, non di lungo termine e non marcato con l’imbuto, cliccando lo si apre la finestra Controllo Problemi Attivi.

44. Controllo Problemi Attivi • La Finestra Controllo Problemi attivi, che si apre cliccando, in Lista problemi, sull’Orologio Giallo (se presente). • Le azioni possibili sono essenzialmente due: 1. Non cambiare lo stato attuale dei problemi: premere il tasto Annulla (si apre la finestra Organizza problemi). 2. Cambiare lo stato dei problemi: a. per Chiudere i problemi mettere la spunta su Disattiva e premere conferma in basso a destra b. per passare a Lungo Termine attivare il pulsante “Lungo Termine” e premere conferma in basso a destra c. per Ignorare quel problema specifico e non modificarne lo status, spuntare il box “Ignora” e premere conferma in basso a destra.

45. Organizza Problemi • Gestire la suddivisione per Aree dei Problemi. • I problemi vengono infatti assegnati ad "aree omogenee" (qui scritte in celeste), in funzione della appartenenza del problema ad un sistema corporeo (es.: sistema cardiovascolare, sistema respiratorio, sistema osteomuscolare e connettivo etc.) oppure ad una categoria di patologie (es: malattie infettive e parassitarie). Questa suddivisione è uguale a quella che viene riportata nella sezione “problemi rilevanti” da compilare quando si registra un nuovo paziente.

46. Gestione dei Problemi • In alto a destra, in cima alla lista dei problemi, accanto al tasto Espandi/Contrai, possono comparire un orologio giallo o una lente di ingrandimento. • Lente di ingrandimento: compare se, in Lista problemi non è presente un problema attivo da più di un anno, non di lungo termine e non marcato con l’imbuto e si apre direttamente la finestra Organizza Problemi.

47. Organizza Problemi • Gestire la suddivisione per Aree dei Problemi. • I problemi vengono infatti assegnati ad "aree omogenee" (qui scritte in celeste), in funzione della appartenenza del problema ad un sistema corporeo (es.: sistema cardiovascolare, sistema respiratorio, sistema osteomuscolare e connettivo etc.) oppure ad una categoria di patologie (es: malattie infettive e parassitarie). Questa suddivisione è uguale a quella che viene riportata nella sezione “problemi rilevanti” da compilare quando si registra un nuovo paziente.

48. Organizza Problemi • Questa finestra si apre cliccando sulla Lente di Ingrandimento in alto a destra in Lista problemi, oppure chiudendo (con Annulla o Conferma) la finestra Controllo Problemi attivi. • Le funzionalità presenti in questa schermata hanno due scopi: 1. Gestire la suddivisione per Aree dei Problemi. 2. Gestire la Gerarchia dei problemi (all’interno di un’area).

49. Organizza Problemi • Gestire la Gerarchia dei problemi (all’interno di un’area). Sono infatti disponibili due livelli di problemi, quello principale e quello/i secondario/i, in modo da consentire al medico una differenziazione tra problemi di primo e secondo livello (ad esempio complicanze). Al riguardo è stato sviluppato il concetto di “clusterizzazione” : il cluster è inteso come insieme di problemi fortemente correlati, di cui uno principale e gli altri subordinati.

50. Come si organizzano i Problemi • Millewin attribuisce i problemi ad aree omogenee, per apparato o patologia e, in Lista problemi e in questa finestra, Organizza problemi, ogni area è separata dalle altre da una linea orizzontale. Qui in più compare il "titolo o l’argomento" dell’area, ad esempio Cardiovascolare o Eteroplasie. • Come indicato in alto a destra, è possibile spostare, trascinandoli col mouse, problemi da un’ area ad un’altra o da un cluster ad un altro o da area a cluster e viceversa. • Le stesse operazioni sono possibili cliccando nel quadratino a sinistra di ogni problema e poi sul pulsante Sposta di Area.