Informe de Gestión Setiembre 2001 - Junio 2006 Dirección General de Epidemiología

1. Informe de Gestión Setiembre 2001 - Junio 2006Dirección General de Epidemiología Dr. Luis Suárez Ognio Director General

2. Informe de Gestión Setiembre 2001 - Junio 2006Dirección General de Epidemiología • Antecedentes – Marco Legal – Situación Encontrada. • Acciones Realizadas - Desarrollo de Planes Estratégicos. • Situación actual - Lecciones aprendidas - Agenda Pendiente

3. Informe de Gestión Setiembre 2001 - Junio 2006Dirección General de Epidemiología • Situación Encontrada. • Acciones Realizadas - Desarrollo de Planes Estratégicos. • Agenda Pendiente

4. Situación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Set. 2001 • Desarrollo Desigual de los sistemas de Vigilancia. • Pobre coordinación entre Sistemas de Vigilancia y Programas de Control de Enfermedades. • Sistemas de Vigilancia apoyados en Programas de Control Verticales, algunos con fuerte apoyo, otros en abandono, otros han fracasado. • Vigilancia y control de enfermedades con enfoque en el daño y no en la población.

5. Participación de la Epidemiología en la Política de Salud • Separada de la asignación de los recursos en Salud. • Planificación del Presupuesto se basa en programaciones “Históricas” y no en el Análisis de la Situación de Salud. • Programas de Control de Enfermedades no acordes a las necesidades del país. • Falta de un enfoque “intercultural” en el Diseño de las politicas de Salud. (Mas del 50% pob. Indigena).

6. Participación de la Epidemiología en la Evaluación de Servicios y Programas • Criterios de Evaluación de Sistemas de Atención basados en “Productividad” y no en el impacto real en el Control del Daño. • No se Evalua el impacto de Programas de Control de Enfermedades. • Postergación de evaluación de necesidad de nuevos programas de control en especial de la Salud del Adulto.

7. Informe de Gestión Setiembre 2001 - Junio 2006Dirección General de Epidemiología • Situación Encontrada. • Acciones Realizadas - Desarrollo de Planes Estratégicos. • Agenda Pendiente

8. REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL • MINISTERIO DE SALUD • DECRETO SUPREMO Nº 023-2005-SA • ARTICULO 57°. DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA • La Dirección General de Epidemiología es el órgano responsable de conducir el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública y del análisis de situación de salud del Perú; está a cargo de las siguientes funciones generales: • Diseñar, normar y conducir el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública, en el ámbito nacional. • Diseñar, normar y conducir el proceso de análisis de la situación de salud para la determinación de prioridades sanitarias, como base del planeamiento estratégico en salud. • Implementar y desarrollar el Sistema de Inteligencia Sanitaria articulando los diferentes sistemas de información y planificación Sanitaria. • Promover y desarrollar la capacitación en servicio y entrenamiento especializado en epidemiología de los recursos humanos del Sector Salud, desarrollando competencias en Vigilancia Epidemiológica en salud pública, análisis de situación de salud, respuesta ante brotes, emergencias sanitarias, así como investigación epidemiológica. • Promover, ejecutar y difundir las investigaciones epidemiológicas aplicadas, que permitan la generación de evidencias científicas en salud pública para la prevención y control de los daños y riesgos que afectan la salud de la población. • Diseñar y mejorar continuamente el proceso de prevención y control de epidemias, emergencias y desastres, en coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas, la Oficina General de Defensa Nacional y otros órganos involucrados. • Establecer las bases epidemiológicas para la prevención y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en el Perú.

9. 2006

10. Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud PublicaDVESP Entrada Proceso Producto Reglamento Sanitario Internacional Marco Legal Nacional Normas de Vigilancia en Salud Publica Directivas MINSA Protocolos de Vigilancia Eventos. Sujetos a Vigilancia Definiciones de Caso Unidades Notificantes Flujo de Información Informes Ejecutivos (AD/DG) Alertas Epidemiológicas Boletín Epidemiológico (F/V) Sala de Situación (F/V) Notas de Prensa Anuario Epidemiológico Publicaciones en Revistas Científicas Publicación de Libros Ingreso de Información Análisis de Procesos Análisis de datos recolectados. Control de Calidad. Correcciones, Estimaciones y Proyecciones

11. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica El elemento básico en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública es la Normatividad, por esta razón la Dirección General de Epidemiología ha actualizado los Protocolos de Vigilancia Epidemiológica de cada una de las enfermedades.

12. Salida del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

13. Salida del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Sitio WEB: WWW.OGE.SLD.PE

14. SALA DE SITUACION VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MALARIA GENERAL, PERU 2005 CANAL ENDEMICO - 2005 MAPA DE INCIDENCIA - 2005 COMPORTAMIENTO OBSERVADO - 2005 Al termino del año 2,005 se ha presentado un acumulado de 87,669 casos de malaria, 7% mas casos que el año anterior, localizándose los casos en las regiones de Ayacucho, Bagua, Cusco, Junin, Madre de Dios, Pasco y Loreto. El comportamiento de la tendencia de la Malaria es estacional y se ha mantenido así en los últimos cinco años, El Índice Parasitario Anual 2005 calculado con la Información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica es de 3.14 X 1,000 hab., lo que ubica al país en una situación de bajo riesgo a nivel internacional. Entre las regiones siempre Loreto notifica el Índice más alto (57.49 X 1,000 hab. Para el 2005). Las regiones afectadas por este problema son las del Oriente y Norte del país, donde los determinantes son diferentes, mientras que en el norte tenemos los sembríos de arroz y las lluvias, en el oriente básicamente tenemos las lluvias.

15. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MALARIA : LORETO 2,005 CANAL ENDEMICO - 2005 MAPA DE INCIDENCIA - 2005 COMPORTAMIENTO OBSERVADO - 2005 • FUENTE : MINSA – OGE – RENACE • Hasta la SE. 52 - 2005

16. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MALARIA : MADRE DE DIOS PERÚ 2,005 CANAL ENDEMICO - 2005 MAPA DE INCIDENCIA - 2005 CURVA DE CASOS - 2005 • FUENTE : MINSA – OGE – RENACE • Hasta la SE. 52 - 2005

17. CANAL ENDEMICO LINEAL DE MALARIA POR REGIONES: PERU 2005 • FUENTE : MINSA – OGE – RENACE • Hasta la SE. 52 - 2005

18. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RABIA HUMANA: PERU 2 005 Casos de rabia canina y VAN CAN – Perú 1989 al 2005

19. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RABIA; PERU 2 005 Distribución de la Rabia Urbana y Silvestre - Perú 2005 Fuente: SENASA, INS y NOTI

20. Sistema de Alerta Respuesta Frente a Emergencias SanitariasDSARES Entrada Proceso Producto Informe Inicial Informes de Seguimiento. c/ 24 horas Informes Finales. Publicaciones en Revistas. Notificación de Brotes Vigilancia Sindrómica Vigilancia de Rumores. Notificación de Emergencias Sanitarias Notificación de Desastres Naturales Vigilancia Post Desastres Clasificación de la Emergencia Sanitaria Plan de Asistencia Técnica y Apoyo. Análisis de datos recolectados. Coordinación para la Respuesta. Evaluación RSI

21. MAPA EPIDEMICO PERU 2005 Cajamarca Dengue (2) Bartonelosis (1) Malaria (2) Rubéola (1) Tos ferina (2) Peste (3) ETA (1) Amazonas FAS (2) Rabia silvestre (1) Rubéola (1) Loreto Dengue hemorrágico (2) Epizootia de rabia (1) Malaria (2) Rabia silvestre (1) Tos ferina (3) Piura ETA Dengue hemorrágico(1) Bartonelosis (1) Carbunco (1) Rubéola (1) Tumbes Dengue (1) San Martín FAS (1) ETA (2) Rubéola (1) Lambayeque Dengue hemorrágico (2) Ucayali Epizootia de rabia (1) La Libertad Dengue (1) IIH (1) Lima Carbunco (5) Dengue (1) Bartonelosis (1) Epizootia rabia (8) Malaria (2) ETA (3) IIH (1) Rubéola (3) Meningitis (2) Micobacterias (1) Huanuco Bartonelosis (2) ETA (4) Tos ferina (3) Ancash Tos ferina (1) Bartonelosis (1) Pasco Malaria (1) Madre de Dios EEV (1) Malaria (1) Rikettsiosis (1) Sindrome respiratorio Agudo(1) Tetanos Neonatal Callao Epizootia rabia (1) Hepatitis A (1) Rubéola (1) Meningitis (1) Junín FAS (1) ETA (1) Sind. Diar. Agudo (1) Cusco Tétanos neonatal (1) Puno FAS (1) Rabia humana (1) Epizootia de rabia (1) Ica Carbunco (1) Leptospirosis (1) Sind. Respirat. Agudo (1) Huancavelica IIH (1) Apurímac Malaria (1) Tacna Carbunco (1) ETA (1) Ayacucho ETA (1) Moquegua ETA (1)

22. Distribución de casos con dengue probable y confirmado hasta el 17 de mayo del 2005. DISA Lima Norte En esta curva se grafica el total de casos identificados hasta el día 17 de Mayo ( 800 ) y los casos confirmados (175 ). Entre los días 9 y 13 se presentaron el mayor número de casos. El 30 de Abril se registro el último caso. Fuente: Sub-comisión de Inteligencia Sanitaria

23. VIRUS AISLADOS EN LA VIGILANCIA DE FEBRILES. PERU 2000-04 Loreto(6328) Dengue 1 (84) Dengue 2 (09) Dengue 3 (693) Oropuche (01) Virus grupo C (11) EEV (22) Tumbes(313) Dengue3 (65) Piura(478) Dengue 1 (01) Dengue 2 (03) Dengue 3 (03) Lambayeque Ninguno Madre de Dios (83) Ninguno Lima(126) Dengue 3 (01) Junín(488) Dengue 1 (43) Dengue 3 (01) Se cultivaron en total 8,274 muestras Cusco(446) Ninguno FUENTE: Proyecto de vigilancia de síndrome febril NMRCD-DGE-INS-UPCH

24. DIAGNOSTICO SEROLOGICOS REALIZADOS EN LA VIGILANCIA DE FEBRILES. PERU 2000-06 Loreto Dengue (1324/5685) Mayaro (29/5685) Oropuche (30/5685) EEV (105/5685) Carapucho (33/5685) Laguna (01/5685) Virus grupo C (29/2470) Coxiella (142/1296) Leptospira (240/1472) Tifus GFM (21/122) Virus Murutucu (06/67) Tumbes Dengue (95/217) EEV (01/217) Coxiella (8/60) Leptospira (5/55) Tifus GFM (1/6) Piura Dengue (13/401) EEV (01/401) Coxiella (22/302) Leptospira (15/302) Tifus GFM (3/15) Lambayeque Dengue (0/3) Madre de Dios Dengue (9/124) Oropuche (01/124) EEV (03/124) Carapucho (01/124) Virus grupo C (01/124) Coxiella (02/16) Virus Murutucu (01/01) Lima Dengue (4/119) Coxiella (1/42) Leptospira (11/86) Junín Dengue (56/379) Mayaro (01/379) Oropuche (01/379) Coxiella (24/333) Leptospira (60/366) Tifus GFM (22/58) Cusco Mayaro (03/253) Virus grupo C (1/153) Coxiella (11/222) Leptospira (14/219) Tifus GFM (3/13) FUENTE: Proyecto de vigilancia de síndrome febril NMRCD-DGE-INS-UPCH

25. LEYENDA DISAs de costa DISAs de sierra DISAs de selva BROTES EPIDEMICOS PRIMER TRIMESTREENERO-MARZO PERU AÑO 2006 SE 01: Dengue hemorrag SE 07: EEV. SE 07, 13: FAS SE 03: Tos ferina SE 08: Tos ferinaSE 09: Tos ferina. SE 01: Dengue. SE 01: ETAs. SE 01: Dengue. SE 04: Meningitis SE 12: Tos ferina SE 05: ETAs. SE 11: Malaria SE 01: Bartonelosis SE 01: Dengue SE 04: Leptospirosis SE 10: ETAsSE 11: ETAs SE 12: Fiebre amarilla SE 12: Fiebre amarilla LIMA CIUDAD SE 01, 13: Epizootia SE 13: Rubeola SE 04: Malaria. SE 01: IIH SE 11, 13: Epizootia SE 11: ETAs SE 04: Epizootia. SE 08: Rubeola SE 11: ETAs SE 13: Sind Febril I. H. SE 04: Malaria. SE 08: ETAs SE 11: ETAs SE 08: FAS. Total: 41 Brotes FUENTE: MINSA/OGE/RENACE SE: Semana epidemiológica

26. LEYENDA DISAs de costa DISAs de sierra DISAs de selva BROTES EPIDEMICOS SEGUNDO TRIMESTREABRIL- JUNIO, PERU AÑO 2006 SE 17: Dengue SE 19: Dengue SE 14: Fiebre amarilla SE 20: Rubeola SE 20: Peste SE 17: Dengue. SE 16: Peste. SE 14: IIH SE 21: Malaria SE 14: IIH. SE 15: Malaria SE 14: IIH CALLAO SE 20: Hepatitis SE 14: Fiebre amarilla SE 19: Rabia humana SE 19: FAS SE 19: Bartonelosis Total: 17 Brotes FUENTE: MINSA/OGE/RENACE SE: Semana epidemiológica

27. Carga de Morbilidad de Enfermedades Transmitidas por Vectores. Perú 2006*

28. Antecedentes vigilancia epidemiológica post desastres 2001 1997-98 1998 1992-93 Vigilancia Epidemiológica post desastre 1970 Terremoto en Ancash Inundación en Ica Terremoto en el Sur Fenómeno del Niño

29. Proceso de Vigilancia Epidemiológica en desastres Perú,2005 Lambayeque: Taller de Validación guía capacidad de respuesta epidemiológica Pasco: Taller Implementación EPIDES Madre Dios: Taller Implemen-tación EPIDES Lima: Formación Brigadas Epidemiológica Lima Norte, Callao y OGE Junin: Experiencia Jamboree 2002 2005-2006 Plan Estratégico Oficina Sectorial Respuesta a desastres y emergencias-OGE Transferencia e Institucionalización de Vigilancia epidemiológica en desastres en DISAS Directiva EPIDES 2002-2003 2004 Talleres y Formación Equipo Alerta Respuesta Manual vigilancia epidemiologica en desastres

30. Manual Vigilancia Epidemiológica en desastres 1.Evaluación Riesgo potencial Epidémico 2.Implementación Sistema de vigilancia epidemiológica en desastres 3.Implementación Sala Situacional en desastres

31. Riesgo potencial epidémico de enfermedades transmisiblesInundación en DISA Puno, 2004

32. Implementación de sala de Situación en desastres • La Sala de Situación es un espacio físico donde se dispone de información actualizada para la toma de decisiones del Comité Operativo de Emergencia (COE-Salud)

33. Región MoqueguaDIRECCION REGIONAL DE SALUD DE MOQUEGUA Sala de Situación de Salud: Activación Volcán ubinas DIRES Moquegua, Distrito Ubinas, Provincia Sanchez Cerro Información de Vigilancia Epidemiológica con posterioridad a activación del Volcán Ubinas al 25 de abril del 2006

34. Sala de Situacion de activacion del Volcan ubinas ubicada en la Municipalidad de Ubinas (COE), DISA Moquegua

37. Sistema de Análisis de Situación de SaludDSIS-ASIS Entrada Proceso Producto Análisis de datos recolectados Análisis de Determinantes de Riesgo Análisis de la Mortalidad y Morbilidad. Análisis de la Respuesta Social Análisis Integrado, Estratificación y Priorizacion Bases de Datos de Morbilidad y Mortalidad Encuestas Nacionales de Salud y Población. Información del Sistema de Vigilancia en Salud Publica Indicadoras Básicos Bases para el ASIS ASIS Nacional ASIS Especializado (Pob. Indigenas, ASIS VIH/SIDA) ASIS Regional ASIS Local

38. Aspectos Sociales y Económicos Situación Salud - Enfermedad Respuesta Social Análisis de Situación de Salud I

39. Aspectos Sociales y Económicos Situación Salud - Enfermedad Respuesta Social Análisis de Situación de Salud I Modificadores Regionales/Locales Definición de Escenarios II Medición por Indicadores Epidemiológicos Políticas Públicas y Gobierno Determinación de Prioridades III Sistema de Inteligencia Sanitaria Racionalidad Económica: Costos y eficiencia Racionalidad epidemiológica: efectividad Racionalidad Gerencial: Factibilidad y viabilidad Definición de Intervenciones y Estrategias IV

40. Aspectos Sociales y Económicos Situación Salud - Enfermedad Respuesta Social Análisis de Situación de Salud I Modificadores Regionales/Locales Definición de Escenarios II Medición por Indicadores Epidemiológicos Políticas Públicas y Gobierno Determinación de Prioridades III Sistema de Inteligencia Sanitaria Racionalidad Económica: Costos y eficiencia Racionalidad epidemiológica: efectividad Racionalidad Gerencial: Factibilidad y viabilidad Definición de Intervenciones y Estrategias IV MINSA - DISAs DISAs - Redes Acuerdos de Gestión V Evaluación: Auditoria Técnica y Rendición de cuentas VI

41. ANTECEDENTES DEL USO DE LA INFORMACION PARA LA GESTION EN SALUD - EL PROCESO ASIS • 2001 • Publicación de ASIS Nacional 2001 • 2002 • Publicación de Guías Metodologiítas para el ASIS Regional • Publicación de Primeros ASIS Regionales. • Publicación de Indicadores Básicos de Salud 2001 • 2003 • ASIS en los Indicadores de los Acuerdos de Gestión MINSA-DIRESAS. • Publicación ASIS Resumen Ejecutivo y versión en CD interactivo. • Implementación de Salas de Situación. • Publicación de las Bases para el Sistema de Inteligencia Sanitaria a Nivel Regional. • Publicación de Indicadores Básicos de Salud 2002

42. ANTECEDENTES DEL USO DE LA INFORMACION PARA LA GESTION EN SALUD - EL PROCESO ASIS • 2004 • Publicación de Indicadores Básicos Departamentales. • Publicación del ASIS Nacional 2003. • Publicación de Indicadores Básicos de Salud 2003 • Apoyo Técnico Financiero a iniciativas Regionales de ASIS e Inteligencia Sanitaria. • Presentación de ASIS Regional a los Gobiernos Regionales • Evaluación del ASIS (RENACE – Directores Regionales) • 2005 • Primer Estudio de Carga de Enfermedad. • Publicación de Indicadores Básicos de Salud 2004 • Preparación de Nuevas Guías Metodologías. • Apoyo Técnico Financiero a iniciativas Regionales de ASIS e Inteligencia Sanitaria. • 2006 • Publicación de ASIS Nacional 2005 • Publicación de Indicadores Básicos de Salud 2005 • Publicación de Guías Metodológicas para el ASIS Regional • Publicación de Guías Metodológicas para el ASIS Local (Provincial . Regional) • Transferencia de Facultades ASIS – Inteligencia Sanitaria a los Gobiernos Regionales.

44. Matriz cuartílica de priorización según Razón de Años de Vida potencialmente Perdidos y Razón estandarizada de mortalidad, Perú 2000 Razón Estandarizada de Mortalidad Razón de AVPP 3er Cuartil 4to Cuartil Resto de ciertas afecciones originadas en el Tumor maligno de estómago periodo perinatal Resto de enfermedades Paro cardiaco 3er Cuartil Cirrosis y ciertas otras enfermedades Embarazo, parto y puerperio (50 – 75 percentil) crónicas del hígado Ahogamiento y sumersión accidentales Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Tuberculosis Accidentes de transporte terrestre Retardo del crecimiento fetal, Trastornos respiratorios específicos del desnutrición fetal, gestación periodo perinatal Resto de enfermedades del sistema Accidentes que obstruyen la respiración digestivo Malformaciones congénitas, 4to Cuartil Sepsis bacteriana del recién nacido (75 - 100 percentil) deformidades y anomalías cromosómicas Eventos de intención no determinada Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Esta matriz prioriza aquellas enfermedades que producen mayor mortalidad prematura y mayor exceso de mortalidad. Así las enfermedades que deben de priorizarce son las que se muestran en la grafica, siendo las de mayor urgencia las que están en el cuadrante inferior derecho. Estas enfermedades son causas potencialmente prevenibles por acciones de salud publica y deben ser tomadas como prioritarias para intervención.

45. DIRECCION SECTORIAL DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y GENERACION DE EVIDENCIAS LOGROS 2001-2006 • Siete talleres macroregionales de investigación • Aprobacion de 74 proyectos financiados; 45 de estos aprobados por el IRB • Un taller de redaccion cientifica • Un taller de analisis de datos • Asesoramiento a 38 proyectos de investigación a DIRESAS y Hospitales.

46. DIRECCION SECTORIAL DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y GENERACION DE EVIDENCIAS LOGROS 2001-2006 • Un taller de priorizacion de las lineas, temas y problemas de investigación en epidemiología • Dos talleres de ética en investigación realizado con HUSHUS en Trujillo y Cusco • Dos cursos de Etica en investigacion realizado con USUHS realizado en Lima • Tres miembros de la RENACE realizaron un Practicum de ETICA en investigacion en USUHS y el Hospital Walter Red de los EE.UU. • Un taller internacional de bartonelosis • Un taller de SARS

47. Sistema de Desarrollo de capacidades y entrenamiento en Epidemiología de CampoDSEDI Entrada Proceso Producto Diagnostico de Necesidades de Capacitación y Entrenamiento. Evaluaciones de Desempeño. Supervisiones. Análisis de Necesidades de Capacitación y entrenamiento. Diseño de Procesos: Diplomados, PREC. Capacitación on Line vía WEB. Establecimiento de Convenios. Realización de Cursos de Capacitación. Cursos Básicos. Diplomados Especialización. Producción de Material Educativo.

48. PROYECTOS ESPECIALES DESARROLLADOS • PROYECTO INTEGRAL PARA LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA POR HEPATITIS B EN LOS PUEBLOS CANDOSHI Y SHAPRA DE LA PROVINCIA DE ALTO AMAZONAS – LORETO 2002 – 2006. • PROYECTO DE ETICA EN LA INVESTIGACION EN SALUD A TRAVES DEL FORUM DE ETICA PERU ESTADOS UNIDOS. • PROYECTO PARA EL ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD A NIVEL NACIONAL • PROYECTO DEL ANALISIS DE SITUACION DE PUEBLOS INDIGENAS AMAZONICOS 2002- 2006 • PROYECTO DE IMPLEMENTACION DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA.

49. PROYECTO DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA. El Forum de Perú y Estados Unidos para la Ética en Investigación en Salud

50. PROYECTO DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA. • En marzo del 2003 se capacitaron 7 profesionales de OGE nacional y regional y del Instituto Nacional de Salud en el Practicum de ética en Investigación durante 6 semanas en la ciudad de Washington DC • Noviembre 2003 : Curso “Introducción a la Ética” para incrementar las habilidades de los profesionales peruanos involucrados en el campo de la investigación y al que asistieron aproximadamente 200 personas . • Mayo 2004: Curso de Aplicación de ética en investigación dirigido a los Comités de Ética del país • Diciembre 2004: Taller Internacional para la Ética en investigación en los países de Latinoamérica -Perú • Marzo 2005: Cursos de ética en investigación en salud descentralizados en Cusco y La Libertad