ACIDOSIS RESPIRATORIA

1. ACIDOSIS RESPIRATORIA MARIA F. de LEW FIN

2. ASPECTOS GENERALES ASPECTOS FISIOLOGICOS ORIENTACION DIAGNOSTICA TRATAMIENTO MENU GENERAL .

3. ASPECTOS GENERALES Se desarrollará la ACIDOSIS RESPIRATORIA de manera secuencial, en sus aspectos fisiológicos y fisiopatológicos básicos y también en su aplicación clínica, aunque algunos temas sean obviamente reiterativos. Es necesario entender que son maneras diferentes de abordar el mismo problema y también la terminología cambia. . MENU 1 de 6

4. ASPECTOS GENERALES Los aspectos fisiológicos y fisiopatológicos básicos se refieren fundamentalmente a la descripción de los fenómenos conceptuales, las variables que deben medirse para explicar las alteraciones fundamentales que se producen en el estado ácido-base. El aspecto fisiopatológico clínico se refiere fundamentalmente al análisis de la variable que es necesario medir para lograr un diagnóstico diferencial y de esa manera enfocar la corrección mas adecuada en relación a las alteraciones presentes. . MENU 2 de 6

5. La ACIDOSIS RESPIRATORIA es un estado caracterizado por • la presión parcial de dióxido de carbono ( PaCO2 ) por encima de 45 mmHg • el pH arterial por debajo de 7.35 • la concentración de hidrogeniones en sangre arterial por encima de 45 nM /l • la concentración de Bicarbonato Real en plasma por encima de 26 .mEq/l • el Buffer Base medido mayor que el Buffer Base normal Buffer Base normal = bicarbonato + hemoglobinato = 24mEq/l + 26 mEq/l Buffer Base normal = 50 mEq/l • el Exceso de Base por encima de + 5 mEq / l (Buffer Base medido – Buffer Base normal = 60 -50 = + 10 mEq/l) • el Bicarbonato Estándar ( a PCO2 40 mmHg ) por encima de 24 mEq / l clic ASPECTOS GENERALES Los rangos de normalidad ofrecidos corresponden a individuos normales a nivel del mar y como cualquier variable fisiológico no representan datos absolutos, sino orientadores . Hay variaciones por edad, sexo, grupo étnico, que deben ser tenidas en cuenta. Es necesario aclarar que los valores a ser hallados pueden cambiar en función de si las patologías son agudas o crónicas, en relación con la historia clínica del paciente. . MENU 3 de 6

6. ASPECTOS GENERALES La acidosis respiratoria pura o primaria se puede identificar por la PCO2 alta, por el pH bajo y por ligeros aumentos de bicarbonato La acidosis crónica o compensada presenta bicarbonatos altos. Puede ser una alteración mixta cuando se asocia a una hipopotasemia, hipercloremia o a una reabsorción anormal de bicarbonato (alcalosis metabólica), es decir, cuando se hallan valores que no corresponden a la compensación fisiológica de esta patología. La única forma de hacer una adecuada interpretación de los datos de laboratorio es considerarlos en conjunto con una apropiada información general del paciente y la consideración de las respuestas compensatorias que normalmente se pueden esperar que estén presentes. . MENU 4 de 6

7. 7.7 7.7 7.4 7.4 7.0 7.0 HCO3- PCO2 PCO2 ASPECTOS GENERALES HCO3- La compensaciónes un problema de mayor interés y también de mayor indeterminación en fisiología y en clínica. La presencia de una acidosis respiratoria con la consiguiente modificación del pH hacia el lado ácido, o con [H+] aumentada, producirá un estímulo en el ámbito de los quimiorreceptores periféricos y fundamentalmente de los centrales, a veces sin aumento de ventilación. Si la limitación de la ventilación es grande, será solamente el riñón quien a través de un aumento de la reabsorción de bicarbonato restablecerá el pH de la sangre a valores relativamente normales. NORMAL ACIDOSIS RESPIRATORIA . MENU 5 de 6

8. 7.7 7.4 7.0 PCO2 HCO3- HCO3- PCO2 HCO3- PCO2 HCO3- PCO2 ASPECTOS GENERALES Tradicionalmente se aceptaba que se producía una compensación máxima cuando el pH era restituido a sus valores normales o de 7.40 unidades por aumento de bicarbonato. Pero actualmente se sabe que la reabsorción renal de bicarbonato tiene un límite superior que no puede ser superado por lo que el pH será siempre menor de 7.35. . MENU 6 de 6

9. H+ clic clic ASPECTOS FISIOLOGICOS Cuando la ventilación disminuye produciendo una excreción reducida del CO2 y por lo tanto retención de ácido carbónico, se genera una acidosis respiratoria Menos de 300 litros / dia Menos de 13000 mMol / día de CO2 VENTILACIÓN Hay una disminución de la ventilación alveolar (VA) con la consiguiente disminución en la excreción normal por el pulmón del CO2. Una VA de 10 l / min asegura la eliminación de 200 cc / min, 12 l/hora y aproximadamente 300 l/día. Como 22.4 litros de un gas contienen 1000 mM los 300 litros eliminados corresponden a 13000 mM/día. Son todos valores aproximados . MENU 1 de 17

10. H+ clic clic clic ASPECTOS FISIOLOGICOS VENTILACIÓN AMORTIGUADORES RIÑÓN Existirá una fase compensatoria por estímulo ventilatorio por PCO2 aumentada y PO2 disminuida, pero es probable que no sea efectivo por las características propias de la patología o acidosis respiratoria La primera acción compensatoria es la de los amortiguadores sanguíneos en forma inmediata y los amortiguadores intracelulares en una etapa posterior La excreción definitiva de ácidos la realiza el riñón en un período de horas o días . MENU 2 de 17

11. H+ clic clic clic • A título de ejemplo, ................................. si se incorporan ............... ......... 4 hidrogeniones en la sangre las formas alcalinas de los amortiguadores fijan hidrogeniones y reducen la acidificación con cambios menores del pH del plasma y del líquido intersticial AMORTIGUADORES 4 H+ + Hb- + Pr- + HCO3- =HHb + HPr + H2CO3 • El cambio medido con las variables ácido-base será siempre menor que el que se produciría por el ácido carbónico no excretado si el medio no tuviera sustancias amortiguadoras como • Pr- • Hb- Célula Sangre HCO3- / H2 CO3 H2PO4 - / HPO 4 - - Pr- / Pr H El HCO3- es un mal amortiguador del ácido carbónico porque desaparece un bicarbonato formando ácido carbónico con los H+ presentes pero aparece otro por disociación. Pr- / Pr H Hb- / HbH • HCO3- + H2CO3 = HCO3- + H2CO3 Al infundir bicarbonato endovenoso aumenta el ácido carbónicoque no puede ser excretado como CO2 por el pulmón. . MENU 3 de 17

12. H+ VENTILACIÓN AMORTIGUADORES clic clic clic Menos de 300 litros / dia Menos de13000 mMol / día de CO2 Sangre HCO3- / H2 CO3 Pr- / Pr H Hb- / HbH ASPECTOS FISIOLOGICOS En la pantalla anterior se describieron los amortiguadores sanguíneos. También actúan los amortiguadores intracelulares ( fosfatos, proteína tos ) ante la incorporación de ácidos. Es un mecanismo de regulación del pH intracelular • 4 H+ + HPO4 -- + Pr - = H2 PO4- + HPr Célula Célula Si no se produce la excreción del ácido acumulado por la limitación ventilatoria, los amortiguadores estarán en su forma ácida y perderán capacidad reguladora ante una posterior incorporación de hidrogeniones. H2PO4 - / HPO 4 - - Pr- / Pr H HPO4--/ H2PO4- Pr- / Pr H Cuando la disociación de los amortiguadores no se acompaña con una simultánea producción ácida aumentada o una reabsorción renal de H+, su capacidad para regular el pH estará disminuida. El riñón es el órgano que puede eliminar de manera definitiva la carga ácida. Se desarrolla en la próxima pantalla Nuevas pérdidas de H+ producirán cambios mayores que al comienzo de la alteración ácido-base. . MENU 4 de 17

13. H+ VENTILACIÓN AMORTIGUADORES clic Sangre Célula Menos de 300 litros / dia Menos de 13000 mMol / día de CO2 • Reabsorción de HCO3- > 4500 mEq / dia • Excreción Acida Neta • Acidez titulable > 30 mEq / día HCO3- / H2 CO3 H2PO4 - / HPO 4 - - Pr - / Pr H >10 mEq / día • NH4+ Pr- / Pr H Hb- / HbH La reabsorción de bicarbonato debe estar aumentada y la Excreción.. ................. Acida Neta aumentada a fin de generar una compensación de la.............. . acidosis respiratoria. ASPECTOS FISIOLOGICOS El riñón es el órgano regulador del estado ácido-base por excelencia RIÑÓN Los dos mecanismos fundamentales para producir una corrección y lograr una excreción ácida son : • Reabsorción de bicarbonato aumentada • Excreción ácida neta aumentada • acidez titulable • amonio . MENU 5 de 17

14. PCO2: 40 mmHg 60 mmHg 45 40 35 32 28 24 clic clic BICARBONATO (mEq/l) 20 16 12 8 4 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) Con la isobara de PCO2 de 40 mmHg, se identifica la serie de puntos que permiten calcular el valor de [HCO3-] o el del pH, con NORMALIDAD RESPIRATORIA. Es equivalente a una titulación de la sangre con ácido carbónico (H2CO3) normal. Se simulan las alteraciones respiratorias al aumentar su valor. Si una sangre cuyo estado ácido-base es normal se equilibra con un gas de PCO2 de 40 mmHg, se sabe que el pH será de 7,4 y [HCO3-] de 24 mEq/l. Si la misma sangre se equilibra a PCO2 de 60 mmHg, experimentalmente se halla que el pH es de 7,29 y [HCO3-] de 28 mEq/l y simula una ACIDOSIS RESPIRATORIA. Vea la hojaWeb www.temasdefisiologia.com.ar . MENU 6 de 17

15. PCO2: 40 mmHg 60 mmHg 100 mmHg 80 mmHg 45 40 Al equilibrarla con PCO2 de 80 mmHg, se hallan los valores de pH de 7,20 y [HCO3-] de 31 mEq/l. 35 32 28 24 clic clic clic BICARBONATO (mEq/l) 20 16 12 8 4 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) En las pantallas anteriores se han descrito las equilibraciones o titulaciones de sangre con PCO2de 40 y 60 mmHg. Al equilibrarla con PCO2 de 100 mmHg, se hallan los valores de pH de 7,15 y [HCO3-] de 33 mEq/l. Se han identificado así los valores normales de pH y de [HCO3-] a valores de PCO2 aumentados. El pH de 7,4 y [HCO3-] de 24 mEq/l, pueden aceptarse como normales solamente a PCO2 de 40 mmHg o normal. . MENU 7 de 17

16. PCO2: 40 mmHg 60 mmHg 100 mmHg 80 mmHg 45 40 35 ACIDOSIS RESPIRATORIA PURA 32 28 24 clic CURVA AMORTIGUADORA NORMAL BICARBONATO (mEq/l) 20 16 12 8 4 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) Cuando la sangre normal se titula con ácido carbónico (H2CO3) o se aumenta la PCO2 de manera experimental, se usa medir el pH y luego calcular la [HCO3-]. Con los valores se puede graficar la CURVA AMORTIGUADORA NORMAL en acidosis respiratoria. Ello indica que los puntos representan una ACIDOSIS RESPIRATORIA PURA. Es una relación que depende de muchas variables, por lo que cada sangre u organismo tendrá pendientes diferentes. Debe entenderse lo que conceptualmente significa: Cada organismo tiene un valor normal de concentración de bicarbonato, según la PCO2 presente, siempre por encima de 24 mEq/l. . MENU 8 de 17

17. 45 40 ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA 35 PCO2 PCO2 PCO2 PCO2 PCO2 PCO2 32 28 24 clic BICARBONATO (mEq/l) 20 PCO2: 40 mmHg NORMALIDAD RESPIRATORIA 16 12 8 4 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) La parte del gráfico ubicada a la izquierda de la isobara de PCO2 de 40 mmHg, está formada por puntos que tienen PCO2 aumentada (ACIDOSIS RESPIRATORIA). La PCO2 aumentada por encima de 40 mmHg es la condición principal, en este caso, para hablar de acidosis respiratoria. No son los valores del pH y de[HCO3-] los que están definiendo la condición de acidosis respiratoria. Es necesario destacar, que hay acidosis con pH mayor que el normal de 7,4 y con [HCO3-] mayor de 24 mEq/l. . MENU 9 de 17

18. clic clic - HCO3 + H H2CO3 HCO3- + H + La disminución de la ventilación alveolar (VA) conduce....... .................. a un aumento de la PCO2 o del ácido carbónico (H2CO3) ............................ y, por tratarse de un fenómeno acidificante, es un mecanismo de retroalimentación negativa que se ve muy a menudo en fisiología. Una vez iniciada, la misma compensación se autolimita por el aumento de la ventilación alveolar, disminución de la PCO2 y aumento de la PO2. ASPECTOS FISIOLOGICOS CO2 H2O H2CO3 + . El aumento de la PCO2 conduce a un aumento de la concentración de hidrogeniones y una disminución del pH. + . MENU 10 de 17

19. - HCO3 + H CO2 H2O H2CO3 ASPECTOS FISIOLOGICOS + Esto determina que la acidosis respiratoria causa una disminución del pH sanguíneo, por la generación de un bicarbonato y un hidrogenión por cada molécula de ácido carbónico disociado, como se ha graficado en esta pantalla + Como lo antes descrito suele ofrecer dificultades para su interpretación, se desarrollan conceptos fundamentales en la próxima pantalla . MENU 11de 17

20. 7 29% 24 clic ASPECTOS FISIOLOGICOS El HCO3- producto del aumento de la PCO2 y de la disociación del H2CO3 se incorpora a un pool de 24 mEq/l. En razón de la acción de los amortiguadores la modificación en el sentido alcalino es menos destacado, con aumentos de 7 mEq/l ( 7 / 24 = 0.29 o 29 %) para incrementos de PCO2 de 40 a 80 mmHg en un individuo normal. . MENU 12 de 17

21. 50% 40 clic 20 ASPECTOS FISIOLOGICOS El hidrogenión que aparece como elemento de la disociación del ácido carbónico se incorpora a un pool de 40 nM / l o 0,00004 mEq / l. En razón de la acción de los amortiguadores se produce una modificación en el sentido ácido,de 40 a 60 nM / l en un individuo normal con el incremento de la PCO2 de 40 a 80 mmHg. Porcentualmente el cambio producido es muy significativo (50% ). El pH se reduce de 7.4 a 7.1 unidades Por esta razón a pesar del aumento de HCO3- PCO2 acidosis . MENU 13 de 17

22. PCO2: 40 mmHg 60 mmHg 100 mmHg 80 mmHg 45 40 35 32 28 24 clic clic BICARBONATO (mEq/l) 20 16 12 8 4 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) Diagrama de Davenport En la acidosis respiratoria aguda, la modificación principal es el aumento de la PCO2. . La mayoría de las obstrucciones de las vías aéreas son crónicas, con largos años de evolución. La principal compensación se produce a través del riñón, que conduce a una reabsorción del bicarbonato y a una excreción ácida aumentada a través de fosfatos y amonio. En los niveles máximos de PCO2 hay un aplanamiento pues la compensación máximatiene un límite. Vea la hojaWeb www.temasdefisiologia.com.ar . MENU 14 de 17

23. PCO2: 40 mmHg 60 mmHg 100 mmHg 80 mmHg 45 40 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA PCO2 (mmHg) [HCO3-] mEq/l pH 35 32 28 24 clic clic ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA BICARBONATO (mEq/l) 20 PCO2 (mmHg) [HCO3-] mEq/l pH 16 38 31 7,20 7,30 80 80 12 8 4 ACIDOSIS RESPIRATORIA 0 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 pH (Unidades) 100 80 60 50 40 30 25 20 15 [H+] (nM/l) Diagrama de Davenport ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA (salvo otra apreciación clínica): ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA: O CRÓNICA Se trata de un desarrollo muy elemental que puede sufrir interferencias por acción de numerosas variables no consideradas aquí. . MENU 15 de 17

24. pH 7.0 6.9 7.1 7.2 7.3 7.4 80 PCO2 7.5 clic clic clic 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 7.7 40 8.0 20 Acidosis Respiratoria Aguda [HCO3-] mEq / l Acidosis Respiratoria Crónica 12 24 35 48 60 DiagramaJ.J.Cohen ASPECTOS FISIOLOGICOS Hay varias ecuaciones con las que se ha intentado cuantificar la acción de la PCO2 , del pH y del bicarbonato sobre la ventilación. Se vio en las pantallas anteriores el diagrama de Davenport que es el que se usa generalmente en fisiología para analizar procesos básicos. Se presenta el diagrama de compensación de Cohen con los valores de predicción para alteraciones crónicas o compensadas para orientación clínica terapéutica (ver programa CO2-Acido-Base). Teniendo en cuenta la complejidad que presenta la regulación de la ventilación, es fácil entender la falta de acuerdo existente en cuando a los valores de PCO2, pH y HCO3- que deben considerarse como los normales en una acidosis respiratoriacompensada o crónica. . MENU 16 de 17

25. 85 Scand.J.Clin.Investig.37,suppl. 1146,1976 pCO2 arterial (mm Hg) NORMAL EXCESO DE BASE (Kpa) 150 20.0 19.0 140 +5 +15 +20 +25 +30 (mmol/l) 18.0 130 17.0 -5 120 16.0 DEFICIT DE BASE 15.0 110 -10 14.0 100 13.0 -15 90 12.0 HIPERCAPNIA AGUDA 11.0 80 -20 10.0 70 9.0 HIPERCAPNIA 60 8.0 7.0 50 clic BICARBONATO (mMol / l) -25 6.0 40 CRONICA 10 15 20 30 40 50 5.0 35 30 4.0 3.5 25 3.0 20 2.5 15 2.0 -30 pH Unidad 1.5 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 140 120 100 90 80 70 60 50 40 35 30 25 20 Hidrogenión nM / l • En el diagrama de Siggaard-Andersen con los siguientes datos de laboratorio • pH 7.32 • HCO3- 37 mEq/l • PCO2 77 mmHg, 10kP • Exceso de Base +14 mEq/l • Se caracteriza una Acidosis respiratoria compensada o hiper capnia crónica . . MENU 17 de 17

26. ORIENTACION DIAGNOSTICA HIPOVENTILACION CENTRAL INSUFICIENCIA VENTILATORIA MUSCULOS RESPIRATORIOS MENU GENERAL .

27. La orientación diagnóstica para identificar una acidosis respiratoria suele iniciarse con los valores de PCO2 y de pH en sangre arterial. clic pH < 7.35 PCO2 > 45 mmHg Los factores que dan origen a una acidosis respiratoria terminan en una hipo ventilación alveolar, aunque sus orígenes sean diferentes La condición acido-base con un pH disminuido y una PCO2 aumentada define una acidosis respiratoria. ACIDOSIS RESPIRATORIA • Hipoventilación central • Insuficiencia ventilatoria • Patología de músculos respiratorios Esta caracterización, que es absolutamente indispensable en las etapas iniciales, es insuficiente para asegurar un diagnóstico diferencial que conduzca a un enfoque terapéutico realmente efectivo para corregir la alteración ácido-base. . MENU 1 de 5

28. clic clic pH < 7.35 PCO2 > 45 mmHg A fin de proceder a la corrección de una acidosis respiratoria es necesario identificar las causas que la originan. ACIDOSIS RESPIRATORIA La HIPOVENTILACION CENTRAL tiene su origen en la señal neuronal que controla la respuesta respiratoria, la que debe ser adecuada para diferentes actividades metabólicas. Hipoventilación Central Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión del Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Dada la complejidad del control ventilatorio no es fácil hacer diagnósticos diferenciales. Es posible elaborar hipótesis y utilizar baterías de pruebas clínicas y de laboratorio que estudien la función ventilatoria, la actividad muscular, inclusive la señal neuronal de manera específica en laboratorios de investigación avanzada. El análisis de la historia clínica del paciente es fundamental. . MENU 2 de 5

29. pH < 7.35 PCO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA clic clic Hipoventilación Central Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión del Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuando a pesar de señales neuronales centrales adecuadas se encuentra una acidosis respiratoria, se analiza la presencia de alteraciones a nivel del pulmón, de las vías aéreas, de las características del tejido pulmonar, de la circulación de sangre, linfa. Insuficiencia Ventilatoria Las formas patológicas descritas son un resumen de las alteraciones funcionales pulmonares mas comunes. Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial Existen pruebas que se realizan en laboratorios de complejidad media, que permiten hacer un diagnóstico diferencial y establecer formas terapéuticas adecuadas. . MENU 3 de 5

30. pH < 7.35 PCO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA clic Hipoventilación Central Insuficiencia Ventilatoria Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial Los músculos respiratorios son la maquinaría que puede concretar la respuesta a la señal neuronal central y asegurar un intercambio adecuado de gases. Músculos respiratorios Botulismo Curarizantes Distrofia muscular Fatiga diafragmática Miastenia, Poliomielitis Miopatía hipopotasémica Parálisis muscular Síndrome de Gillet-Barré Tétanos . MENU 4 de 5

31. clic clic La dificultad de un diagnóstico diferen cial en acidosis respiratoria se evidencia en este complejo gráfico, que es sólo una referencia parcial. pH < 7.35 PCO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA Hipoventilación Central Insuficiencia Ventilatoria Músculos respiratorios Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apneas del sueño Lesión Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial Botulismo Curarizantes Distrofia muscular Fatiga diafragmática Miastenia, Poliomielitis Botulismo Miopatía hipopotasémica Parálisis muscular Síndrome de Gillet-Barré Tétanos . MENU 5 de 5

32. TRATAMIENTO La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientación Diagnóstica que explora las posibilidades patológicas de manera extensa aunque no completa. La hipótesis elegida debe compararse con la historia clínica del paciente • Oxigenoterapia adaptada a la patología presente • Ventilación mecánica • Soporte vasoactivo en caso de colapso cardiopulmonar • Como enfoque práctico adicional • Quinesioterapia • Analéptico respiratorio • Prohibición de todo sedante • Tratamiento de una insuficiencia ventricular derecha • Tratamiento de infecciones • Oxigenoterapia prudente; ventilación asistida si es necesario • Tratamiento en diferentes causas según su especificidad FIN DEL PROGRAMA MENU 1 de 1 2 de 9

33. Ha llegado al fin del programa ACIDOSIS RESPIRATORIA FIN